Covid-19 har sat skub i teleløsninger

Telefonsamtaler, sms, videokonsultationer, træning via video, øvelser på app eller avanceret registrering af træningsintensitet via sensorer. Telerehabilitering omfatter alle disse – og muligvis endnu flere – elementer.

De seneste år har der været stor politisk opmærksomhed på at fremme såkaldte velfærdsteknologiske sundhedsydelser. De er udmøntet i nationale handlingsplaner for blandt andre patienter med KOL og hjertesvigt og i kommunale og regionale hensigtserklæringer, men tempoet i indførelsen af teknologierne har været behersket, mener blandt andre Lars Damkjær, fysioterapeut og chefkonsulent i Københavns Kommunes afdeling for rehabilitering og en af forfatterne bag bogen Telerehabilitering.

“Jeg har været involveret i telerehabiliteringsydelser på genoptræningsområdet siden 2011. Der har været perioder med et stort nationalt fokus og fremdrift. Og min fornemmelse er, at de fleste kommuner er eller har været i gang med afprøvning og implementering af telerehabilitering,” siger Lars Damkjær.

Telerehabilitering fik imidlertid et tsunamilignende boost umiddelbart efter covid-19-nedlukningen af Danmark den 11. marts. Genoptræning, samtaler og behandling skulle med et fingerknips foregå online.

Aarhus Kommune målte en mindre eksplosion i antallet af borgere, der fik tilbud om telerehabilitering. I løbet af de første fem uger efter nedlukningen fik langt over 2000 borgere telerehabilitering gennem primært telefon, e-mail eller det digitale træningsværktøj ExorLive.

Flere end 90 procent af terapeuterne i kommunen måtte i huj og hast finde på kreative løsninger til at gennemføre træning og rehabilitering med tekniske løsninger, som de ikke havde forsøgt sig med tidligere. Microsoft Teams blev rigget til, så det var muligt at gennemføre holdtræning online, og der blev lagt træningsvideoer på YouTube, som borgerne kunne se hjemme i privaten.

“I mange tilfælde er det gået godt, men der har også været store frustrationer undervejs på grund af hastigheden,” siger Frank Lambreth Jensen, der er udviklingsterapeut i Klynge for træning, Aarhus Kommune.

Grobund for innovation

Med covid-19-nedlukningen opstod et akut behov for telerehabilitering, og det skabte den ideelle grobund for innovation, mener han.

“Vi kunne udnytte det princip, der hedder bird in the hand. Vi var nødt til at bruge de værktøjer, vi havde ved hånden og med de kompetencer, terapeuterne allerede havde,” siger Frank Lambreth Jensen.

I Københavns Kommune accelererede telerehabiliteringen også kraftigt.

“Fra at have brugt telefonen til at aftale mødetider med patienten, benyttede terapeuterne den nu til at vurdere anamnese, funktionsevne og tilrettelægge genoptræningsforløb. Telefonen var særligt anvendelig ved den anamnetiske del af arbejdet. Ved fysisk funktionsevnevurdering oplevede terapeuterne, at telefonen var en udfordring eller en umulighed. I stedet eksperimenterede de med videosamtaler med borgerne – et helt nyt redskab, som vi ikke havde anvendt før på genoptræningsområdet. Alt i alt kom vi igennem en periode med meget lidt fysisk kontakt med borgerne ved at bruge telefon, video og ExorLive-øvelsesprogrammer i et omfang, som vi aldrig før har brugt,” fortæller Lars Damkjær fra Københavns Kommune.

Fysioterapeuterne i kommunen var i forvejen lige gået i gang med at introducere det digitale træningsprogram ICURA Activity til borgere i geriatrien. Udstyret består af sensorer, der registrerer borgernes aktiviteter og motiverer dem til at øge den daglige fysiske aktivitet. Da covid-19 satte ind, indkøbte kommunen endnu mere udstyr, som blev kanaliseret ud til borgerne.

“Det foregik faktisk meget smidigt og smertefrit, og borgerne var faktisk glade for, at de fik muligheden for at benytte den digitale løsning – måske også ekstra motiverede af, at træning i Center for Genoptræning ville udsætte borgeren for smitterisiko,” fortæller Lars Damkjær.

Samme effekt ved telerehabilitering

Det er ikke kun i København, at brugerne af telerehabilitering er glade for at kunne træne derhjemme. Forskningen peger også på, at mange brugere er tilfredse, og – værd at bemærke – effekten af træning via telerehabilitering er lige så god som træning ved fysisk fremmøde.

Dansk Selskab for Fysioterapi har i samarbejde med Dansk Selskab for Sportsfysioterapi gennemgået fem systematiske reviews, der viser, at telerehabilitering ikke medførte dårligere resultater end ved almindelig behandling.

Samtidig viste otte kvalitative studier, at patienterne accepterede telerehabilitering gennem eksempelvis telekonsultation, hvis konsultationerne var så identiske med ansigt-til-ansigt-mødet som muligt.

Til gengæld viste studierne, at fysioterapeuter ofte var skeptiske over for telerehabilitering, fordi de ikke havde direkte kontakt med patienterne. Men denne skepsis var mest fremtrædende hos dem, der ikke havde afprøvet telerehabilitering endnu. Til gengæld kunne de tydeligt se fordelene og blev mindre forbeholdne, da de havde afprøvet metoderne.

Forskningsresultaterne stemmer nogenlunde overens med de seneste danske forskningsresultater med fokus på telerehabilitering.

Fysioterapeut Henrik Hansen forsvarede sidste år sin ph.d. om lungerehabilitering til KOL-patienter. 134 patienter deltog i undersøgelsen, der er den første af sin art på lungepatienter.

Den ene halvdel af patienterne modtog traditionel lungerehabilitering på hospitalet, mens den anden halvdel fik rehabilitering via videokonference. Patienterne, der modtog telerehabilitering, fik hver uge tre gange en times superviseret træning og dialog, mens de patienter, der fik traditionel træning, mødte på hospitalet to gange om ugen til halvanden times træning.

“Patienterne havde samme effekt af behandlingen, hvad enten den fandt sted på hospitalet eller via videokonference. Vi kunne dog også se, at effekten var væk igen et år efter, at indsatsen var afsluttet. Det er et klassisk mønster, man næsten altid ser: Rehabiliteringen virker, mens den understøttes, men effekten forsvinder igen, når patienterne skal fortsætte på egen hånd, og der støder lungeforværringer til,” siger Henrik Hansen, der var tilknyttet Enhed for Kroniske Sygdomme og Telemedicin ved Bispebjerg og Frederiksberg Hospital under ph.d.-forløbet.

Han påpeger, at der er tale om patienter med mange indlæggelser, og at resultaterne efter 12 måneder set i det lys er tilfredsstillende.

Undersøgelsen viste også, at to tredjedele af patienterne foretrak træning ved fysisk fremmøde.

“Det er vigtigt at pointere, at telerehabilitering ikke er et vidundermiddel, men et solidt og sikkert alternativ til den rehabilitering, vi allerede har og i særdeleshed til de personer, hvor telerehabilitering er eneste mulighed for rehabilitering. Det drejer sig særligt om de personer med svære eller fluktuerende luftvejssymptomer, hvor transport og jævnlige fremmøder i sig selv er meget ressourcekrævende,” siger han.

Den eneste løsning

Et andet nyt ph.d.-studie – ligeledes med fokus på patienter med meget svær KOL – peger på både fordele og ulemper ved telerehabilitering. Ph.d. og cand.scient.san Kathrine Rayce gennemførte over en periode på tre-fire år feltstudier blandt 11 patienter, der modtog telemedieret træning, som kan sidestilles med telerehabilitering, blot uden patientuddannelse.

Patienterne fik træning enten individuelt eller på hold. Hun peger på, at telemedieret træning ofte er den eneste løsning for patienter med meget svær KOL.

“De er så svækkede, at de ofte takker nej til traditionel genoptræning, når de bliver udskrevet efter indlæggelse. Min ph.d. viser, at patienter med meget svær KOL prioriterer benhårdt mellem hverdagens aktiviteter: Kan jeg klare at tage bad, eller skal jeg vælge at lave mad? I den sammenhæng bliver transporten hen til træningen en alt for hård udfordring,” forklarer Kathrine Rayce, der forsvarede sin ph.d. i september og under forløbet har været og stadig er tilknyttet Center for Innovativ Medicinsk Teknologi ved Odense Universitetshospital.

KOL-patienterne oplevede dog også udfordringer ved at deltage i telemedieret træning.

“Et af argumenterne for at introducere teknologier i hjemmet til behandling er forestillingen om, at det foregår i en rolig ramme derhjemme, men for flere af KOL-patienterne var det for disciplinerende at få træningen ind i stuen. Det betød, at eksempelvis en ægtefælle i den bedste mening kunne heppe på træningen og lægge alt for stort pres på patienten,” forklarer Kathrine Rayce.

Hun observerede også, at fysioterapeuterne i den anden ende af videoforbindelsen ofte havde svært ved at vurdere patienternes vejrtrækning på grund af forsinkelse i lyden. Derfor valgte de indimellem at sænke intensiteten i træningen.

“Nogle af fysioterapeuterne var en smule skeptiske, før de gik i gang med online-træningen, men da de først kom i gang, kunne de tydeligt se fordelene og syntes, metoden var positiv. For eksempel fik de på denne måde fat i en gruppe borgere, som de ellers aldrig ville nå ud til, fordi de som sagt ofte fravælger genoptræningen, fordi det er uoverskueligt,” siger Kathrine Rayce.

Hun påpeger, at den telemedierede træning kan være med til at skabe håb for patienter med meget svær KOL, og at træningen i den sammenhæng burde betragtes som en palliativ og vedligeholdende indsats i stedet for at indgå i en rehabiliterende ramme, der er tidsbegrænset og med faste målsætninger.

“Fysioterapeuterne havde det skidt med, at de arbejdede i en rehabiliterende ramme, hvor de var nødt til at afslutte patienterne, selv om de vurderede, at patienterne ville have glæde af at fortsætte med vedligeholdende træning,” siger Kathrine Rayce.

Kommet for at blive

Blandt eksperterne i telerehabilitering er der bred enighed om, at covid-19 for alvor har bragt telekonsultationer og -træning på dagsordenen i kommuner og regioner.

“Det er kommet for at blive, og der kommer mere af det,” siger professor Birthe Dinesen fra Institut for Medicin og Sundhedsteknologi ved Aalborg Universitet. Hun har gennemført en række forskningsprojekter indenfor telerehabilitering af lunge- og hjertepatienter samt til patienter, som har fået indopereret et nyt knæ.

Birthe Dinesen understreger, at telerehabilitering bør blive et supplement, som kan tilbydes til de patienter, som ikke er så syge, eventuelt som en kombination mellem telerehabilitering og træning på sundhedscentret.

“Personalet på landets sundhedscentre er nødt til at differentiere patienterne. De skal bruge resurserne på de sygeste patienter, som har mest brug for deres hjælp,” siger hun.

I øjeblikket arbejder hun på projektbasis med udvikling af nye teknologiske løsninger, der bygger på VR og gamification. Og de tegner lovende.

“Vi har lavet et lille studie med gamification, hvor rehabiliteringen er udformet som et spil. En patient og den pågældendes partner modtager hver dag en udfordring og kæmper mod ti andre par, og undervejs uddeles der point. På den måde spiller de sig gennem en række øvelser, der er forbundet med deres rehabilitering. Det har vist sig at være meget motiverende for deltagerne,” siger Birthe Dinesen.

Chefkonsulent Lars Damkjær er også overbevist om, at telerehabilitering er i stærk fremdrift efter covid-19.

“Jeg er sikker på, at der kommer mange flere forskellige løsninger på hylderne - i større omfang og i flere kommuner. Borgerne vil fremover efterspørge meget mere fleksible forløb, så de kan træne hjemme, hvis de er i en risikogruppe for smitte, eller mens de er i karantæne. Når vi er tilbage til normale tilstande, vil de også træne i deres sommerhus i Spanien eller i kolonihaven i Kongelunden. Nogle borgere kan klare sig med et enkelt møde med en fysioterapeut, hvorefter de udstyres med et godt digitalt træningsprogram. Andre borgere kræver tæt opfølgning. Vi skal tilbyde den træning til borgerne, som de har behov for og er motiverede for. I sidste ende giver det den bedste effekt for borgeren,” siger Lars Damkjær.

På baggrund af covid-19-erfaringerne har Aarhus Kommune søsat ni telerehabiliteringsprojekter, der på forskellig vis skal skabe mere træning til borgerne og give dem mere medbestemmelse i valg af konsultationsform. Nogle af projekterne er allerede i gang. Et af dem omfatter træning af kommunens mest sårbare borgere, og her har udviklingsfysioterapeut Frank Lambreth Jensen identificeret en barriere.

“Teknologien er ikke klar til de mest sårbare og de ældste borgere, som vi gerne vil tilbyde holdtræning via en skærm. De giver op, når teknologien driller, så det projekt går ikke helt som forventet. Det er dog stadig vores ambition at kunne give tilbuddet, og vi arbejder hårdt på at få teknologien på plads,” siger han.

Før de smarte telerehabiliterende løsninger for alvor får fodfæste i kommunerne, skal endnu et par forhindringer imidlertid ryddes af vejen, mener Lars Damkjær fra Københavns Kommune.

“Vi har brug for langt mere dansk forskning indenfor telerehabilitering. Blandt andet i, hvordan vi anvender telerehabilitering til at skabe individuelt tilpassede og fleksible forløb inden for forebyggelse, genoptræning og rehabilitering. Her er et stort potentiale for at skabe mere effektfulde forløb for borgerne. En anden hindring er den helt banale, at der er for få leverandører og dermed for ringe konkurrence mellem leverandørerne af de avancerede telerehabiliterende løsninger. Prisen er alt for høj, og det er en udfordring for kommunerne. Derfor skal prisen ned,” siger han.