Årets bachelorpris: De vandt med træningsprogram til personer med parkinson

Nedsat balance og øget risiko for at falde er virkeligheden for mange mennesker, der lider af Parkinsons sygdom. Deres gang er præget af igangsætningsbesvær, korte skridt, besvær med retningsskift og initiering af bevægelser, og at de skal koncentrere sig for at undgå at falde.

For at forbedre balancen hos målgruppen anbefaler ”The European Physiotherapy Guidelines for Parkinson’s Disease,” at den træning, der tilbydes på klinikkerne, bør fokusere på balance i forbindelse med basismobilitet, at patienterne træner tre gange om ugen, og at træningen tilpasses den enkeltes formåen.

Men hvordan skal retningslinjerne omsættes til praksis, så træningen får den ønskede effekt? Og kan den passes ind i fysioterapiklinikkernes normale holdtræning og i patienternes hverdag?

Det har fire fysioterapeuter et bud på. De har netop vundet Bachelorprisen 2020 med en artikel, der beskriver, hvordan de i forbindelse med deres bachelorprojekt i 2019 har testet brugbarheden af et otte ugers træningsforløb, de har udviklet på baggrund af de europæiske kliniske retningslinjer for Parkinsons sygdom.

”Vores artikel giver et konkret bud på, hvordan man kan omsætte retningslinjernes anbefalinger til et brugbart træningsprogram. Et program, som fysioterapeuter kan bruge i klinikken og lade sig inspirere af”.

Det fortæller fysioterapeut Anders Sandemann, der sammen med Mathilde Fibiger, Lone Lodahl og Jonna Knudsen vandt bachelorprisen.

Træningsprogrammet, der skulle afprøves i praksis, var både baseret på de europæiske kliniske retningslinjer og på informationer, de fik gennem dialog med de fysioterapeuter, der deltog i projektet. Inklusionskriterierne for patienterne var, at de skulle være diagnosticeret med mild til moderat parkinson, være fyldt 18 år, have balancebesvær samt være henvist til vederlagsfri træning på en fysioterapiklinik.

Træningsprogrammet havde fokus på fire funktioner inden for basismobilitet, der udfordrer balancen; gang, stående balance, rejse-sætte-sig og stepfunktion. Hver funktion kunne gøres sværere ved at tilføje en kognitiv eller motorisk opgave eller suppleres med en aktivitet, der udfordrede sanseapparatet. Således kunne øvelserne udføres med f.eks. lukkede øjne eller med kravet om at følge et synsindtryk (visuel cueing). Patienterne trænede hver funktion i 10 minutter.

De europæiske kliniske retningslinjer anbefaler, at der trænes tre gange om ugen for at opnå bedst mulig effekt. Da klinikkerne ikke kunne tilbyde mere end to ugentlige træningssessioner, blev der suppleret med et hjemmetræningsprogram, som skulle tilpasses den enkelte patient.

Træningsforløbet

”De fysioterapeuter, der skulle træne patienterne, ønskede mulighed for at supplere den standardiserede balancetræning. Derfor blev der afsat tyve minutter i træningsprogrammet til udvalgte aktiviteter, som fysioterapeuten fandt relevant for den enkelte, eksempelvis introduktion til hjemmeøvelser og træningsdagbog eller flere styrke- eller udspændingsøvelser,” fortæller Mathilde Fibiger.

Billedtekst: Kodeordet i træningsprogrammet er balance, siger de fire prisvindere. Her balancerer Lone Lodahl på en sten foran VIA University College, omgivet af Jonna Knudsen, Anders Sandemann og Mathilde Fibiger. Foto: Jesper Voldgaard.

De europæiske kliniske retningslinjer understreger vigtigheden af, at niveauet for balanceøvelserne er tilpasset individuelt til den enkelte deltager. En af de store udfordringer var derfor at finde frem til, hvordan fysioterapeuterne i projektet kunne tilpasse øvelserne til patienterne på en standardiseret måde.

De valgte at bruge modellen ‘The error rate scale’, som oprindeligt er udviklet til patienter med sclerose. Ved hjælp af denne skala vurderede fysioterapeuterne, hvor udfordrende øvelserne var for patienterne, og om der var brug for at progrediere eller regrediere.

Hvis patienterne kunne gentage for eksempel rejse-sætte-sig 20 gange på en balancepude helt korrekt, ubesværet og uden at miste balancen, blev det vurderet, at øvelsen var for let og derfor skulle progredieres med for eksempel en kognitiv opgave (dual task).

”Øvelsen må hverken blive alt for let eller alt for svær. Fysioterapeuten rammer det rigtige niveau, hvis patienten laver fejl i en fjerdedel af øvelserne. Det vil sige fem fejl ud af tyve. Det svarer til moderat på modellen,” siger Lone Lodahl.

Træningsforløbet og modellen ”The error rate scale” er beskrevet i en træningsprotokol, som blev udleveret til de fysioterapeuter, der skulle stå for træningen. Her kunne de finde en beskrivelse af øvelserne, forslag til pro- og regressionen af dem samt forslag til, hvordan de kunne organisere træningen.

Patienterne var tilfredse

De afsluttende test af patienterne efter træningsforløbet viste en signifikant forbedring på Mini-BESTest, men ikke på de andre test. Mini-BESTest er en bred test og registrerer i højere grad end de øvrige ændringer i de funktionelle øvelser, og det kan forklare, hvorfor netop denne test var bedst til at afspejle forbedringerne.

Evalueringen viste også, at det var de patienter med den højeste funktionsevne fra starten, der opnåede den største forbedring.

”Det er måske overraskende, men det kan blandt andet skyldes, at netop den gruppe også er den mest aktive i fritiden og derfor er bedst til at træne de opnåede færdigheder. En anden forklaring er, at de patienter, som er hårdest ramt af Parkinsons sygdom, har sværere ved at holde sig selv i gang. De oplever såkaldt freezing og er derfor mere afhængige af terapeuten for at få det maksimale udbytte af træningen,” siger Jonna Knudsen.

Patienterne deltog i over 80 procent af træningssessionerne og beskrev, at de var så glade for træningen, at de gerne ville fortsætte, og at de ville anbefale den til andre.

Fysioterapeuterne var generelt tilfredse med træningsprotokollen og fandt den relevant at bruge i klinisk praksis. Modellen for vurdering af øvelsernes sværhedsgrad delte vandene. Det var især de fysioterapeuter, der havde specialiseret sig i træning af personer med Parkinsons sygdom, der fandt modellen brugbar og ville anbefale den til andre.

Kun tre af de 11 patienter havde gennemført deres hjemmetræningsprogram og brugte den udleverede træningsdagbog. Ingen af fysioterapeuterne havde instrueret patienterne i et hjemmetræningsprogram eller introduceret træningsdagbogen for patienterne.

”Det overraskede os. En fysioterapeut forklarede, at mange af patienterne på holdet var aktive ved siden af træningen på klinikken og vurderede derfor, at de allerede havde en tredje træningsgang. Andre havde ikke ressourcerne,” siger Jonna Knudsen.

Konklusionen på studiet er, at denne træningsprotokol baseret på klinisk praksis og de europæiske kliniske retningslinjer til personer med Parkinsons sygdom er brugbar på danske fysioterapiklinikker.

Det er med andre ord muligt at tilbyde patienter med Parkinsons sygdom en evidensbaseret holdtræning, der udfordrer deres balance, og som samtidig er tilpasset den enkeltes niveau. Programmet kan desuden indpasses i fysioterapiklinikkers vanlige tilbud om holdtræning til patienter med Parkinsons sygdom.