Patienter med kroniske nakkesmerter

NAKKESMERTER FOREKOMMER HYPPIGT og har betydning for både den enkelte patient og samfundet. I 2010 var nakkesmerter den næsthyppigste årsag til nedsat funktion i Danmark (1). I 2014 havde halvdelen af den voksne befolkning i Danmark haft moderate til svære smerter i skulder-nakke inden for de sidste 2 uger (2). De bagvedliggende årsager til udvikling af kroniske nakkesmerter kan være forskellige og kan skyldes traumer som piskesmæld eller overbelastning og degenerative forandringer. Nakkesmerter resulterer i signifikant øget brug af sundhedsvæsenet (3). 21 procent af alle patienter henvist til fysioterapi i Danmark har nakkesmerter (4). I den fysioterapeutiske praksis er håndtering af kroniske nakkesmerter, undersøgelse og behandling stadig et område med mange ukendte faktorer: De anvendte kliniske test ved undersøgelsen har en usikker reliabilitet; relevansen af opdelingen i en traumatisk og ikke-traumatisk patientgruppe er usikker (5, 6) og evidensen for behandlingen er mangelfuld (7). Smerteuddannelse, specifikke øvelser og gradueret fysisk aktivitet kan have en gavnlig virkning for disse patienter enten hver for sig eller i kombination. Men det er usikkert, hvilken kombination der er mest effektiv. Kort sagt: Evidensen mangler. Den eksisterende viden om kliniske test, karakteristika og multimodal intervention for patienter med kroniske nakkesmerter er enten mangelfuld eller modstridende.

Håndtering af patientgruppen

Det overordnede formål med mit ph.d.-studie var at generere ny viden om håndtering af patienter med kroniske nakkesmerter ved at:

• teste intratester- og intertester-reliabilitet samt validitet af kliniske nakketest hos personer med og uden kroniske nakkesmerter (8)
• teste forskel i selvrapporterede karakteristika samt kliniske test mellem patienter med kroniske nakkesmerter med og uden en traumatisk debut (9)
• teste effekten af smerteuddannelse kombineret med specifikke øvelser og gradueret fysisk træning hos patienter med kroniske nakkesmerter og sammenligne med dem, der får smerteuddannelse alene, målt på fysisk livskvalitet (10).

Kliniske test

Reliabilitetsstudiet inkluderede 21 deltagere med kroniske nakkesmerter og 21 uden smerter (raske). Intra-tester- og intertesterreliabilitet blev testet for Cranio-cervikal fleksionstest (CCFT), test af cervikale ekstensorer (CE), cervikal bevægelighed (ROM), ledpositionering (JPE), okulomotoriske test som Gaze Stability (GS) og Eye Movement (EM). Desuden blev test-retestreliabilitet for tryksmertetærskel (PPT) undersøgt bilateralt på m. tibialis anterior, m. infraspinatus og cervikalt. Hver test blev sammenlignet med patientrapporteret nakkefunktion (Neck Disability Index: NDI), smerter, (Numerical Rating Scale: NRS) og livskvalitet (Short Form 36 fysiske og mentale komponenter: SF36-PCS og SF36-MCS). Testene blev undersøgt for deres evne til at skelne nakkesmertepatienter fra de raske (diskriminerende validitet). Til sidst blev testenes målefejl vurderet. Intra- og intertester-reliabilitet (målt med intraclass korrelationskoefficient) var moderat til god for ROM, CE og CCFT og ringe for JPE.

Intra- og intertester-reliabilitet for GS og EM var moderat/god. Test-retest for PTT-studiet viste god reliabilitet. Der var sammenhæng mellem testene og NDI, NRS og SF-36 på nær JPE. Der var signifikant forskel mellem grupperne (nakkepatienter og raske) for CCFT, ROM, GS, EM og PPT. Alle test viste en relativ stor grad af målefejl.

Kliniske karakteristika

Tværsnitsundersøgelsen omfattede 200 patienter med kroniske nakkesmerter: 120 med traumatisk debut og 80 med ikketraumatisk debut. De anvendte variabler var kliniske test for: muskelfunktion (CCFT og CE), nakkebevægelighed (ROM), okulomotorisk funktion (GS og EM), tryksmertetærskel (PPT) samt selv-rapporterede målinger på livskvalitet (SF36-PCS og SF36-MCS og EuroQol-5 Dimension-EQ-5D), nakkesmerter og -funktion (NDI) og Patient Specifik Funktionel Skala (PSFS), TAMPA-skala for kinesiofobi (TSK), Beck Depression Inventory-II (BDI-II) og smertebesvær (PB). Patienterne i den traumatiske gruppe viste dårligere resultater på alle variabler sammenlignet med den ikke-traumatiske gruppe. Forskellen var statistisk signifikant på muskelfunktion (CCFT og CE) og tryk- smertetærskel (PPT cervikal), samt på selvrapporterede funktioner (NDI og PSFS), mental livskvalitet (SF36-MCS og EQ-5D) og depression (BDI-II).

Multimodal intervention

Det randomiserede, kontrollerede studie omfattede 200 patienter med kroniske nakkesmerter, der fik undervisning i smertehåndtering i fire måneder. Halvdelen fik derudover 8 gange instruktion i specifikke øvelser og gradueret fysisk træning. Alle blev testet med spørgeskemaer og kliniske test inden start og ved afslutningen (fire måneder). Træningsgruppen klarede sig statistisk signifikant bedre, målt på fysisk og mental livskvalitet, depression, cervikal PPT, ekstensions-ROM, nakkefunktioner (CCFT, CE) og okulomotoriske test (GS, EM). Yderligere analyser viste betydeligt bedre resultater for deltagerne i træningsgruppen, som havde været til 75 % af instruktionsseancerne, sammenlignet med kontrolgruppen.

Multimodal behandling anbefales De fleste af de evaluerede test (undtagen JPE) viste tilfredsstillende reliabilitet og validitet, hvilket bekræfter deres relevans i forbindelse med undersøgelse af patienter med kroniske nakkesmerter. Der var signifikante forskelle mellem patienterne. Patienter med traumatiske nakkesmerter havde dårligere resultater på alle variabler. En multimodal intervention med smerteundervisning, specifikke nakke-skulderøvelser og gradueret fysisk træning forbedrede den fysiske og mentale livskvalitet, den cervikale muskelfunktion og cervikal tryksmertetærskel samt okulomotoriske funktioner hos patienter med kroniske nakkesmerter. Patientgruppen med ikke-traumatiske nakkesmerter fik bedre resultater, hvad angår den fysiske livskvalitet, mens patienter med traumatiske nakkesmerter især forbedrede den mentale livskvalitet.

Referencer

1. Hoy D, March L, Woolf A, Blyth F, Brooks P, Smith E, et al. The global burden of neck pain: estimates from the global burden of disease 2010 study. Annals of the rheumatic diseases. 2014;73(7):1309-15.
2. Christensen AI, Davidsen M, Ekholm O, Pedersen PV, Juel K. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2013. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen; 2014.
3. Hogg-Johnson S, van der Velde G, Carroll LJ, Holm LW, Cassidy JD, Guzman J, et al. The burden and determinants of neck pain in the general population: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008;33(4 Suppl):S39-S51.
4. de Vos Andersen NB. Patientprofilen hos Praktiserende Fysioterapeuter i Danmark. 2014 april 2014.
5. Verhagen AP, Lewis M, Schellingerhout JM, Heymans MW, Dziedzic K, de Vet HC, et al. Do whiplash patients differ from other patients with non-specific neck pain regarding pain, function or prognosis? Manual therapy. 2011;16(5):456-62.
6. Anstey R, Kongsted A, Kamper S, Hancock M. Are People With Whiplash Associated Neck Pain Different to People With Non-Specific Neck Pain? J Orthop Sports Phys Ther. 2016:1-30.
7. Damgaard P, Bartels EM, Ris I, Christensen R, Juul-Kristensen B. Evidence of Physiotherapy Interventions for Patients with Chronic Neck Pain: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. ISRN Pain. 2013;2013:23
8. Jorgensen R, Ris I, Falla D, Juul-Kristensen B. Reliability, construct and discriminative validity of clinical testing in subjects with and without chronic neck pain. BMC musculoskeletal disorders. 2014;15:408.
9. Ris I, Juul-Kristensen B, Boyle E, Kongsted A, Manniche C, Søgaard K. Chronic Neck Pain Patients with Traumatic or Non-traumatic Onset: Differences in Characteristics. A cross-sectional study Scandinavian Journal of Pain. 2016.
10. Ris I, Sogaard K, Gram B, Agerbo K, Boyle E, Juul-Kristensen B. Does a combination of physical training, specific exercises and pain education improve health-related quality of life in patients with chronic neck pain? A randomised control trial with a 4-month follow up. Manual therapy. 2016;26:132-40.