Systematisk screening af ældre sikrer tryghed ved udskrivelsen

DEN SKRØBELIGE ÆLDRE dame, der er snublet på grund af svimmelhed, fordi hun har glemt at drikke i løbet af dagen, kan have mere brug for sundhedsvæsnets hjælp end den mere robuste jævnaldrende, der er snublet på en ujævn skovsti på en tur med hunden. Også selvom svimmelheden måske kun er resulteret i en forstuvning, mens hundeluftningen har medført en brækket arm.

På Nordsjællands Hospital i Hillerød samles fysioterapeuterne Gitte Kjuel og Tina Johannessen, overlæge Peter Gjersøe og sygeplejerske Helle Marie Lindelof Dahl hver morgen i Geriatrisk Team for at drøfte de patienter, der i aftenens og nattens løb er blevet indlagt på Akutafdelingen. Opgaven er at finde ud af, om patienterne har særlige behov, der skal tages højde for ved udskrivelsen eller overførsel til en af hospitalets stamafdelinger.

Screener alle

Peter Gjersøe begynder arbejdsdagen med at gennemlæse patienternes journaler, mens Helle Marie Lindelof Dahl og Gitte Kjuel gennemfører en screening, hvor de i samtaler med patienterne får et billede af deres aktuelle funktionsniveau og psykosociale forhold. Herefter inddeler teamet patienterne i tre grupper: den ressourcestærke, midtergruppen, hvor der er identificeret røde flag, og gruppen med skrøbelig ældre, der i forvejen er i kontakt med kommunen.

Mange sygehuse har akutte geriatriske teams, men der arbejdes forskelligt med screening. Ifølge overlæge Peter Gjersøe er det ikke alle, der prioriterer at screene patienterne systematisk ved indlæggelsen. Nordsjællands Hospital har ikke en geriatrisk afdeling og har valgt at bruge det Geriatriske Team i Akutafdelingen til at skabe sig et samlet billede af de ældres ressourcer, samme dag som de bliver indlagt. I overensstemmelse med nationale og internationale anbefalinger er det vigtigt med en tidlig opsporing af begyndende funktionstab og mistrivsel hos ældre borgere.

”Vi screener alle over 65 år systematisk, men vi sorterer hurtigt den gruppe fra, der bare er kommet til skade på en tur til Bali, passer hus og have og har et rigt socialt liv. Det er den ældre, lidt skrøbelige person, der har lidt balancebesvær, er svimmel af og til og kun har naboerne til at hjælpe sig, vi helst vil have fat i. Vi finder ud af, om der er særlige forhold i hverdagen og i sundhedstilstanden, der skal gøres noget ved, og følger op ved eksempelvis at ringe til hjemkommunen eller den praktiserende læge og fastlægge en fælles plan for genoptræning eller medicinering”, forklarer Peter Gjersøe.

Screeningen

Det er fysioterapeuterne og sygeplejersken i teamet, der står for screeningen. Screeningen foregår på afdelingen, og oftest ligger patienterne i sengen. Patienterne bliver bl.a. spurgt, om de er faldet, lider af svimmelhed, benytter gangredskaber, træner, modtager hjemmepleje eller anden hjælp, og om de selv tager medicin.

”Vi prøver også at få et billede af deres ernæringstilstand og fordøjelse, hvor meget hjælp de får fra naboer og familie, og om de viser tegn på demens, depression eller misbrug. Vi danner os et helhedsbillede af patienten og dennes evne til at tage vare på for eksempel træning og medicinering. Sygeplejerske Helle Marie og jeg supplerer hinanden godt. Er det problematikker omkring medicin, jeg ikke kender til, beder jeg Helle Marie om at tale med patienten. Hvis der er mere fysioterapeutiske problemstillinger hos patienten, bliver jeg tilkaldt”, fortæller Gitte Kjuel.

Alle i teamet sørger for at få patienterne ud af sengene til en funktionsvurdering. Det gælder både dem, der skal udskrives, og dem der skal indlægges på en anden afdeling. Har patienterne muskuloskeletale problematikker, er det fysioterapeuterne i teamet, der træder til med gode råd og vejledning til behandling og forebyggelse.

Teamet har særlig opmærksomhed på ældre, der har været indlagt flere gange. Nogle gange kan genindlæggelserne forebygges, hvis patientens læge og hjemmeplejen inddrages i en fælles plan med forebyggende tiltag. Ældre fra plejehjemmene er tit i den skrøbelige gruppe.

”Der har vi en særlig mission. De har ofte mistet kontakt til den praktiserende læge og har brug for at få saneret deres medicin og identificeret eventuelle genoptræningsbehov”, siger Peter Gjersøe.

Efter morgenens screening og gennemgang af patienterne finder teamet ud af, hvem der skal udredes yderligere. Nogle af patienterne skal ud af sengene og prøve at gå eller komme op at sidde, ofte skal teamet have fat i patientens praktiserende læge, hjemmeplejen, en nabo eller andre pårørende.

”Hvis vi for eksempel vurderer, at en patient er faldtruet, tager vi kontakt til kommunen. Derefter tager vi os tid til at tale med patienten om alt det, der har betydning for deres balance”, siger Helle Lindelof Dahl.

Efter udskrivelsen

Teamet ringer til patienterne efter udskrivelsen og hører, om tingene gik efter planen, og patienterne kan til enhver tid kontakte teamet. Også ældre fra hospitalets andre afdelinger har mulighed for efterfølgende at ringe til Peter Gjersøe, hvis de er i tvivl om noget. ”Det interessante er, at det bruges sjældent. Men for dem, der ringer, tror jeg, det er en god hjælp”, mener han.

Geriatrisk Team bruger en del tid på at koordinere indsatsen både internt i teamet og med personalet på Akutafdelingen, med patienterne og deres pårørende, de andre afdelinger og den praktiserende læge eller kommunen. Et lægefagligt notat og et notat fra screeningen sendes til læge og kommunen, der efter udskrivelsen kan tage fat i at håndtere de relevante problemstillinger. En gang om året afholder teamet dialogmøder med de otte kommuner i hospitalets optageområde.

Målet med screeningen er at bremse funktionstab op, øge patienternes og de pårørendes tryghed ved udskrivelsen, reducere genindlæggelser og forbedre livskvaliteten for den ældre patient. ”Ingen har opgjort, om geriatriske teams har reduceret genindlæggelser, men vi har en stærk fornemmelse af, at det gør vi”, siger Peter Gjersøe.