Kan elektrisk stimulering anvendes ved dropfod efter diskusprolaps?

Titel

Kan elektrisk stimulering anvendes ved dropfod efter diskusprolaps?

Speciale

Rehabilitering
Neurologi

Forfatter

Troels Balskilde Stoltenborg. Fysioterapeut, Dip. MDT, MedAC. Ortopædisk Genoptræningscenter, Aarhus kommune. tros@aarhus.dk

Medforfatter
Thomas Nybo. Fysioterapeut. ThomasNybo Fysioterapi. info@thomasnybo.dk

Inspiration og sparring

Martin Melbye. Fysioterapeut Dip. MDT. Ålborg Rygklinik.
Helle Foldager. Fysioterapeut. Ortopædisk GenoptræningsCenter, Aarhus Kommune.

Publiceringsdato

13. juli 2015

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Ortopædisk GenoptræningsCenter, Aarhus Kommune (OGC) modtager ofte genoptræningsplaner, hvor det er anbefalet at opstarte el-terapi ved forekomst af nedsat styrke over ankel dorsalfleksion (dropfod) i forbindelse med lumbal diskusprolaps. Det er for mange patienter meget frustrerende og bekymrende at få nedsat styrke og funktion over ankelleddet, resulterende i nedsat gangfunktion oveni et forløb med smerter i ryggen og udstråling til ben. Den nedsatte funktion er også med til at forlænge genoptræningsforløbet.

Neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) virker ikke ved affektion af den perifere nerve. Hvis man ønsker at bevare en del af muskelstyrken i en denerveret muskelfiber, skal man bruge muskelfiberstimulering (MFS), som direkte stimulerer muskelfiberen. Den kan kun aktivere musklen ved en ganske lav frekvens på 1-2 Hz, så målet er at undgå, at musklen degenererer, mens nerven vokser ud.

Hvis man oplever, at NMES aktiverer musklen ved en patient med diskusprolaps, så er det som udgangspunkt aldrig mere, end patienten selv vil være i stand til, og det er nok begrænset, hvad man kan opnå med dette udover at styrke de intakte motorunits, så folk får lidt mere power i dorsalfleksionen.

Det kliniske spørgsmål

Kan man anvende elektrisk stimulering ved patienter med dropfod efter lumbal diskusprolaps, og kan dette have konsekvenser i forhold til prognosen?

Inklusionskriterier

Der søges efter systematiske reviews i Medline. Hvis der ikke findes systematiske oversigtsartikler, der svarer på spørgsmålet, inkluderes randomiserede kliniske undersøgelser (RCT) og ved yderligere manglende litteratur andre reviews eller artikler.

Der blev både søgt på patienter med dropfod, diskusprolaps eller lammelse samt elektrisk stimulering, og der blev ligeledes søgt litteratur i forhold til elektrisk stimulering og nerveregeneration.

Søgestrategi

I forhold til behandling af muskulaturen med elektrisk stimulering anvendtes følgende søgeord på PubMed med søgetekst både i MeSH term samt Title/Abstract for hvert fokuspunkt.

(((((((drop foot[Title/Abstract] OR "paresis"[MeSH Terms]) OR paresis[Title/Abstract]) OR "paralysis"[MeSH Terms]) OR paralysis[Title/Abstract]) OR ("paresis"[MeSH Terms] OR "muscle weakness"[MeSH Terms])) OR muscle weakness[Title/Abstract]) AND (("intervertebral disc displacement"[MeSH Terms] OR disc prolapse[Title/Abstract]) OR lumbar prolapse[Title/Abstract])) AND ((("electric stimulation"[MeSH Terms] OR electrical stimulation[Title/Abstract]) OR "electric stimulation therapy"[MeSH Terms]) OR electrical stimulation therapy[Title/Abstract])

I forhold til at afdække konsekvenserne af elektrisk stimulering på nervens regeneration anvendtes følgende søgeord: Nerve regeneration AND electrical stimulation.

Kritisk bedømmelse

Svaret på litteratursøgningen i forhold til behandling med elektrisk stimulering gav 9 hits, dog ingen af relevans for denne artikel.

Til gengæld fandtes 4 studier omhandlende elektrisk stimulering og nerve regeneration og reinnervering.

Gordon T. et al: Brief post- surgical electrical stimulation accelerates axon regeneration and muscle reinnervation without affecting the functional measures in carpal tunnel syndrome patients.
Et randomiseret kontrolleret pilotstudie, som tog udgangspunkt i de mange dyreforsøg og et tidligere longitudinelt forsøg, hvor man havde bevist, at lavfrekvens el-stimulation (ES) kunne påvirke en perifer nerve (axon) til hurtigere at regenerere/gendanne sig. I dette studie deltog 25 forsøgspersoner, som alle blev opereret for "carpal tunnel release surgery” (CTRS). Halvdelen blev efterfølgende stimuleret med 20 hz lavfrekvent ES i en time. Elektroderne blev påsat proksimalt for skaden i håndleddet. Patienterne blev fulgt i et år, og konklusionen fra forskerne var, at lavfrekvent el-stimulering accelererede axonal gendannelse og dermed reinnervationen.

Haastert-Talini K, Grothe C.: Electrical Stimulation for promoting peripheral nerve regeneration.
Et review der samler op på forskellige brug af forskellige former for el-stimulation i forbindelse med perifer nerveskade. Af relevans for denne artikel, refererer forfatterne til to studier på rotter, der har påvist, at transcutan el-stimulation, som vi kender som TENS, har vist sig at nedsætte axonal regenerationen og dermed hindre den funktionelle bedring af det neuro-muskulære system. Et af forsøgene var på m. tibialis anterior efter n. isciadikus skade.
I gennemgangen af litteraturen kom de også omkring flere af de forsøg, der påviste effekt af lavfrekvent el-stimulation lige efter operation ved hurtigere og bedre nervegendannelse og øget antal af funktionelle motorunits. Forskerne konkluderer, at de positive kliniske resultater formentlig vil resultere i en større udbredelse af el-stimulation ved perifer nerve rekonstruktion i fremtiden.

Tania F Salvani et al.: Effects of electrical stimulation and stretching on the adaptation of denervated skeletal muscle- implications for physical therapy.
En litteratur gennemgang af forskere fra ”laboratory of muscular plasticity, Physical therapy department, Brazil”, som blandt andet kigger på egne dyreforsøg og litteratur om el-terapi til behandling af muskler med nedsat innervation og derved undgå muskelatrofi. De fremhæver, at emnet er kontroversielt med litteratur, der både beskriver forsøg, hvor formålet har været at bruge ES til at bevare muskelmassen og styrken, indtil gendannelse af nerverne, samt litteratur hvor man finder forsinkelse af nervegendannelse, og som derfor ikke anbefaler ES for at bevare muskelstyrken og undgå atrofi.

Gordon T et al: The potential of electrical stimulation to promote functional recovery after peripheral nerve injury - comparisons between rats and humans.
Et longitudinelt studie, der påviste, at man ved at stimulere nerven proksimalt for læsionen i en time med lav frekvent 20 HZ ES i forbindelse med karpal tunnel syndrom operation kunne påvirke axonerne til hurtigere at gendanne sig, og man derved efter 25-52 uger så en større mængde reinnerverede motor units i den n. medianus innerverede thenar muskel i forhold til kontrolgruppen, som fik operation men ikke ES. Resultaterne kunne også måles funktionelt og sensorisk.
En vigtig problemstilling forskerne i denne artikel også berørte er, at selvom der er en lang historie med klinisk brug af elektrisk stimulering ved perifer nerveskade, hvor hensigten er at undgå denerveret muskelatrofi, så findes der kun begrænset litteratur på området.

Samlet vurdering samt konklusion

Der findes ingen artikler, der beskriver anvendelsen af elektrisk stimulering efter lumbal diskusprolaps.

Studierne i forhold til nervens regeneration er ikke entydige i deres konklusioner. Man kan påvirke en perifer nerve til at gendanne sig hurtigere og bedre ved at stimulere nerven proksimalt for den perifere skade med lavfrekvent 20-30 Hz i en time lige efter operation, og det er påvist både på dyr og mennesker. Modsvarende findes også litteratur, der siger det modsatte, og at man har set eksempler på, at væksten af nervegendannelse ”forvirres” eller ”bremses” ved at bruge el-stimulation for at modvirke atrofi af de berørte muskler.

Erfaringen på OGC med neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) til dropfod efter lumbal diskusprolaps er lidt blandet og begrænset. Der er patienter med varierende nedsat styrke af ankel dorsalfleksion, og det er også forskelligt, hvor længe de har haft skaden. Nogle er opereret for diskusprolaps, mens andre er konservativt behandlet, og det er uvist, om der er forskel på måden, de responderer på efter træning med el-stimulation.  Der er på OGC enighed om, at el-terapi ikke kan stå alene, og når der er et objektiv fund som dropfod og hermed affektion af L4 nerverod, så er der som oftest også nedsat funktion over hoftens stabilisatorer og en positiv Trendelenburg test, og her kunne el-terapi sandsynligvis være relevant at bruge.

Ud fra den foreliggende litteratur bør man indtil videre udvise forsigtighed ved stimulering af nerver, som er i en inflammatorisk proces, og den elektriske stimulering bør sandsynligvis primært gives proksimalt for skaden i den helt akutte fase. Dette er således ikke relevant ved patienter med dropfod efter lumbal diskusprolaps, da man ikke kan stimulere nerven proksimalt for afklemningen. Hvis musklen ønskes styrket for at undgå tab af kontraktile dele af musklen under denervationen, anbefales MFS (muskelfiberstimulering), som kræver specielt udstyr. Der findes med ovennævnte søgeord ikke litteratur i forhold til anvendelsen af dette ved lumbal diskusprolaps, men det findes for andre patientgrupper.

Referencer

Exp Neurol. 2010 May; 223 (1):192-202: Gordon T, Amirjani N, Edwards. K, Chan KM: Brief post- surgical electrical stimulation accelerates axon regeneration and muscle reinnervation without affecting the functional measures in carpal tunnel syndrome patients:Int Rev Neurobiol. 2013; 109:111-24: Haastert-Talini K, Grothe C. Electrical Stimulation for promoting peripheral nerve regeneration.

Rev Bras Fisioter. Sao Carlos, v.16.n.3. p 175-83. May/June 2012. Tania F Salvani et al. Effects of electrical stimulation and stretching on the adaptation of denervated skeletal muscle - implications for physical therapy.

Acta Neurochir Suppl. 2007; 100; 3-11. Gordon T, Brunshart T.M, Amirjani N, Chan K.M: The potential of electrical stimulation to promote functional recovery after peripheral nerve injury- comparisons between rats and humans.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej

Uddybende kommentarer

Thomas Nybo afholder kurser i elektrisk stimulering og kan derfor have en interesse i udbredelsen af dette. Det vurderes dog ikke som bias i forhold til denne CAT.