Effekten af skulderbandager til patienter med apopleksi

Titel

Effekten af skulderbandager til patienter med apopleksi

Specialer

Rehabilitering
Neurologi

Forfattere

Susanne Thorsmark Lundblad, fysioterapeut, Gentofte hospital
Rune Stolzenback Sønderkær, fysioterapeut, Rigshospitalet Glostrup hospital
Martin Reinholck-Jæger, fysioterapeut, Frederiksberg kommune
Kaja Linnet, ergoterapeut, Bispebjerg-Frederiksberg hospital
Hans Klein, ergoterapeut, Rigshospitalet Glostrup hospital
Eva Maria Deurell, fysioterapeut, Rigshospitalet Glostrup hospital
Dorthe Bjerre Krogh, specialeansvarlig fysioterapeut, Nordsjællands hospital – Frederikssund
Mentor: Oline Sohrbeck-Nøhr, udviklingsterapeut, Bispebjerg-Frederiksberg hospital

Kontaktadresse: dorthe.bjerre.krogh@regionh.dk

Publiceringsdato

9.6.2015.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

I Danmark bliver ca. 12.500 personer hvert år indlagt med en apopleksi (1) og det vurderes at omkring 30.000-40.000 lever med følgerne heraf (2). Rehabilitering af apopleksi er en kompleks opgave, da følgevirkningerne kan være mange, afhængige af skadens omfang og lokalisation. Skulderproblemer er en kendt følge efter apopleksi, heriblandt parese, subluksation, smerter, indskrænket bevægelighed og nedsat funktionsniveau (3).  Af denne patientgruppe udvikler 1,5 % - 70 % skulder-hånd syndrom, også kaldet Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) (4). En traditionel anvendt tilgang til behandling af subluksation (og smerter) er skulderbandager (3), men brug af skulderbandager er ikke beskrevet i Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi (2) og fremgår heller ikke af de kliniske retningslinjer til apopleksipatienter på Region Hovedstadens Vejledning, Instruks og politikker-portal (VIP-portalen).
I vores daglige praksis har vi observeret, at der er stor forskel på hvornår, hvordan og hvorfor en terapeut tilbyder skulderbandage til en patient med apopleksi. Dette valg synes at basere sig på personlig erfaring, præferencer og kultur.
Det vurderes derfor relevant med en systematisk litteratursøgning for at få klarlagt, hvilken effekt skulderbandager har til patienter med apopleksi i det akutte og sub akutte forløb.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har skulderbandager til patienter med apopleksi i den akutte og subakutte fase?

Definitioner

Akut og subakut fase: Fra 0 til 6 måneder efter symptomdebut.
Skulderbandage: Eksternt kropsbårent hjælpemiddel til støtte af skulderen.

Inklusionskriterier

Studier: Systematiske Reviews og Randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT)
Patienter: Over 18 år

Eksklusionskriterier

Studier, der omhandler frakturer i OE.
Studier, der kun omhandler træning via CIMT eller brug af diverse former for tapening.
Studier, der inkluderer behandling med botox i vurderingen af skulderbandager.

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser: Medline (Pubmed), Cochrane Library og Embase.
Endvidere blev der efter screening af den fundne litteratur udført håndsøgning i referencer i udvalgte artikler.

Søgning i databaser:
Søgeord og synonymer til brug i søgematricer blev fundet via prøvesøgninger i Medline samt via gennemlæsning af relevante kendte artikler. Efterfølgende blev de endelige søgninger gennemført i hver database, hvor ord i hver kolonne blev kombineret med OR, og disse resultater blev kombineret med AND. Følgende kategorier og ord blev anvendt:

Søgematrix anvendt i Medline

Søgematrix anvendt i Cochrane Library

Søgematrix for søgning i Embase er dannet ud fra ovenstående med nødvendige modifikationer i forhold til databasens opbygning og søgemetode.

Alle søgninger blev foretaget d. 16.2.2015.
Søgningerne gav følgende hits:
Medline: 51
Embase: 12
Cochrane Library: 68
Tilsammen 82 hits efter screening for dubletter.

Videre screening på baggrund af titel blev foretaget i fællesskab i gruppen. Efterfølgende screening af abstrakts blev gjort gennem opdeling af gruppen/studierne i to, og efterfølgende blev alle abstrakts gennemgået i hele gruppen med opnåelse af konsensus for in- eller eksklusion. På baggrund af abstrakts blev 8 studier udvalgt til læsning i fuldtekst. 7 studier blev her ekskluderet ud fra vores in- og eksklusionskriterier på baggrund af primært metode og intervention. Efter gennemlæsning af fuldtekst blev således 1 studie, der opfyldte vores in- og eksklusionskriterier, inkluderet:
”Functional orthosis in shoulder joint subluxation after ischaemic brain stroke to avoid post-hemiplegic shoulder-hand syndrome: a randomized clinical trial”, af Hartwig M et al. (5)

Kritisk bedømmelse

Resumé
Functional orthosis in shoulder joint subluxation after ischemic brain stroke to avoid post-hemiplegic shoulder-hand-syndrome: a randomized clinical trial.
Studiet har til formål at undersøge om brugen af skulderbandage over en 4 ugers periode kan mindske udvikling eller forværring af Skulder-håndsyndrom hos patienter med sublukseret skulder efter en apopleksi. Der inkluderes 41 patienter, som randomiseres til en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Kontrolgruppen modtager ’usual care’ og interventionsgruppen modtager ’usual care’ samt bærer en skulderbandage i minimum 8 timer dagligt. Studiets primære effektmål er en gennemsnitlig score af Skulder-hånd syndrom. Sekundære effektmål er delscoringer af Skulder-håndsyndrom samt grad af subluksation, muskelstyrke og brug af smertestillende medicin. Undersøgelsen viser, at brugen af skulderbandager har en signifikant effekt i forhold til at mindske symptomer på Skulder-håndsyndrom, uafhængigt af sværhedsgraden af skulder-håndsyndromet ved starten af undersøgelsen. I kontrolgruppen ses en forværring hos patienter med få symptomer ved undersøgelsens start og uændret tilstand hos patienter med svære symptomer ved undersøgelsen start. Flertallet i interventionsgruppen følte ingen eller lidt ubehag ved brug af skulderbandagen. Der ses ingen forskel i grad af subluksation (målt uden bandagen) eller muskelstyrke mellem de to grupper. Timing og varighed af brugen af skulderbandagen samt kombinationen med andre terapeutisk tiltag bør undersøges nærmere i fremtiden.

Intern validitet
Den interne validitet i studiet er vurderet ved brug af Cochrane Risk of Bias Tool (6).
Der er udført en blindet allokering med blok-randomisering og stratificering ud fra hånddominans og muskelstyrke ved baseline. Hverken patienter eller testeren er blindet; sidstnævnte kan udgøre en stor risiko for bias. Studiet beskriver, hvordan data er opgjort og der er inkluderet et flowchart, der giver studiet gennemsigtighed. Data på frafald er behandlet via Intention to treat. Protokollen er offentliggjort, hvilket er med til at give studiet troværdighed. Information om validitet og reliabilitet på det anvendte måleredskab – scoring af Skulder-håndsyndrom - er ikke umiddelbart tilgængelig.
Sporlastic GmbH (Nürtingen, Tyskland), som har produceret skinnen, har været sponsor på studiet, men har ikke haft indflydelse på protokollen eller på studiets resultater.
Risikoen for bias findes således lav på adskillige punkter, men i kraft af den manglende blinding af testeren og manglende vurdering af måleredskabet, vurderer vi, at den interne validitet i studiet samlet set er moderat.

Ekstern validitet
Studiet er udført på en neurologisk rehabiliteringsenhed på et hospital i Tyskland, hvilket vurderes at være sammenlignelig med en neurologisk afdeling i Region H. Interventionsgruppen og kontrolgruppen indlagt med apopleksi opstået inden for de seneste 21 dage har en gennemsnitsalder på hhv. 64 og 65 år, hvilket vurderes at være yngre end de patienter med apopleksi, som vi ser i hverdagen. Studiet har meget snævre in- og eksklusionskriterier, der medfører en højt selekteret gruppe, som har begrænset overførbarhed til patienter i vores kliniske praksis. Ydermere er undersøgelsen baseret på en lille population – 41 patienter fordelt på de to grupper, hvilket ligeledes påvirker overførbarheden.
Artiklen undersøger behandling med en specifik funktionel skulderbandage – Neuro-Lux, som også anvendes på nogle hospitaler i region H og behandlingen vurderes derfor at være relevant for en mindre del af vores kliniske dagligdag. I vores kliniske praksis anvendes også andre typer af skulderbandager, såsom bl.a. collar n’cuff, og et relevant spørgsmål er om Neuro-lux-bandagen er sammenlignelig med disse. I så fald kan studiet overvejes at være relevant til en større patientgruppe i vores kliniske praksis.
Behandlingen er rettet mod et relevant problem – at mindske eller hindre udvikling af Skulder-håndsyndrom. Vurderingen af Skulder-håndsyndrom blev foretaget ved en test udviklet til dette (7), indeholdende vurdering af smerte, håndødem og nedsat skulderabduktion og -udadrotation. Måleparametrene vurderes relevante for målgruppen, men faktisk relevans for den enkelte patient tænkes at begrænse sig til parametrene smerte og evt. håndødem. Vi kender ikke til anvendelse af testen i Danmark, hvorfor anvendelighed eller overførbarhed ikke kan vurderes.
Den eksterne validitet vurderes at være moderat pga. studiets størrelse, en snæver målgruppe og begrænsninger vedr. måleredskabet.

Samlet vurdering samt konklusion

Evidensen vedrørende vores kliniske spørgsmål er sparsom og dårligt belyst. I den systematiske gennemgang fandt vi et lille studie med moderat intern validitet og moderat ekstern validitet.
Ud fra dette vurderes effekten af skulderbandager til patienter med apopleksi i den akutte og subakutte fase fortsat at være uafklaret.
Således er der på baggrund af den foreliggende litteratur ikke grundlag for anbefaling af ændring af praksis.

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation, 2011 Serienavn 2011; 13(1)
2. Dansk Selskab for Apopleksi, Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi, København: 2012
3. Ada L, Foongchomcheay A, Canning CG. Supportive devices for preventing and treating subluxation for the shoulder after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD003863.
4. Pertoldi S, Di Benedetto P. Shoulder-hand syndrome after stroke. A complex regional pain syndrome. Eura Medicophys. 2005 Dec;41(4):283-92.
5. Hartwig M, Gelbrich G, Griewing B. Functional orthosis in shoulder joint subluxation after ischaemic brain stroke to avoid post-hemiplegic shoulder-hand syndrome: a randomized clinical trial. Clinical rehabilitation 2012;26(9): 807-816.
6. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org.
7. Brauss DF, Krauss JK, Strobel J. The Shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trial. Ann Neurol 1994;36: 728-733.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej