Evaluering af interventionseffekt på supraspinatus ruptur

Titel

Hvilket patientrapporteret outcome measure (PRO) er det mest valide og reliable til at evaluere interventionseffekt til personer med rotator cuff/supraspinatus ruptur?

Forfatter

Thomas Frydendal, fysioterapeut, cand. scient. fys. stud.

Denne CAT er udarbejdet, som en del af et undervisningsforløb på kandidatuddannelsen i fysioterapi modul 3 ved Syddansk Universitet.

Mail: fryd1987@gmail.com

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Smerter i relation til skulderen er den tredje hyppigste muskuloskeletale lidelse (1, 2). Det estimeres at prævalensen i den generelle population ligger i mellem 7-27 %, og incidensen i mellem 0.9-2.5 % (3). En hyppig årsag til skuldersmerter er rotator cuff rupturer, hvor partielle rupturer er mere frekvente end komplette med en prævalens på henholdsvis 13 % og 7 % (2). Rotator cuff rupturer ses især i den arbejdende population, hvilket medvirker høje sundhedsøkonomiske omkostninger i den vestlige verden (2).   

I 2013 udgav Sundhedsstyrelsen en national klinisk retningslinje for impingement/rotator cuff syndrom og rotator cuff rupturer (4). Heri gives evidensbaserede kliniske anbefalinger i relation til diagnostisk, ikke-kirurgisk behandling, kirurgisk behandling og postoperativ behandling (4). Retningslinjen beskæftiger sig ikke med hvilke patientrapporteret outcome measures (PRO) der er anvendelige i relation til rotator cuff rupturer til at evaluere effekten af intervention (4).  Der eksisterer mere end 30 forskellige spørgeskemaer på nuværende tidspunkt (5).

Formålet med denne CAT er, at undersøge hvilket PRO der det mest valide og reliable til at evaluere interventionseffekt til personer med rotator cuff/supraspinatus ruptur.

Det kliniske spørgsmål

Hvilket sygdomsspecifikt PRO er det mest valide og reliable til at evaluere interventionseffekt til personer med rotator cuff/supraspinatus ruptur?

Inklusionskriterier

• Studietype: Review, Systematisk review og meta-analyser
• Omhandle PRO til personer med rotator cuff eller supraspinatus ruptur
• Give en samlet evidensvurdering af de klinemetriske egenskaber ved PRO i forhold til hinanden

Søgestrategi

Der blev udført en systematisk litteratursøgning d. 03.03.15 fra kl. 10.00 til 14.45 i MEDLINE (Pubmed), EMBASE (Ovid), Cochrane Library (Wiley), CINAHL (EBSCO) og SPORTDiscus (EBSCO) uden anvendelse af limits i relation til sprog. I tabel 1 er søgematrixen fra MEDLINE fremstillet.

Tabel 1: Søgematrix for MEDLINE

Søgeresultat og selektion af artikler

Søgningen resulterede i 234 artikler. Medline (n = 62), Cochrane (n =123), EMBASE (n = 2), CINAHL (n = 28) og SPORTDiscus (n = 19).  En forfatter (TF) screenede titel og abstract igennem i henhold til præspecificeret inklusionskriterier samt kontrollerede for dubletter. Dette resulterede i 2 relevante artikler, til gennemlæsning i full text. Efter gennemlæsning blev Longo et al. (6) ekskluderet, da artiklens formål ikke stemte overens med inklusionskriterierne. Dermed blev n = 1 systematisk review inkluderet i denne CAT.  AMSTAR (7) er anvendt til, at kvalitetsvurdere Huang et al. (8).

Kritisk bedømmelse: faglig kritik; intern validitet; ekstern validitet

Huang, H. et al. 2015 (8)
Databaser
I det systematiske review er der søgt i følgende databaser: Medline, EMBASE, SCOPUS, Web of science, PsycInfo og SPORTDiscus frem til 30 juni, 2013. Yderligere blev referencelister af de inkluderede artikler screenet igennem.

Inklusionskriterier

Artikler der beskriver udvikling eller evaluering af klinemetriske egenskaber ved et PRO instrument til patienter med rotator cuff lidelser.

Resultat

Den systematiske litteratursøgning gav i alt n = 1881 artikler med n = 39 forskellige PRO. Efter screenings processen gennemlæsning i full text blev n = 1808 artikler og 21 PRO ekskluderet. Dermed er der i det systematiske review inkluderet n = 73 artikler og n =16 PRO.

Konklusion

Ud af de 16 identificerede PRO instrumenter er det kun WORC og RCQOL der specifikt er designet til personer med rotator cuff patologi/lidelser.
Blandt de 16 inkluderede PRO instrumenter vurderes WORC til at være højest rangeret, efterfulgt af Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score (DASH), Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) og Simple Shoulder Test score (SST).

Intern validitet

Dette systematiske review vurderes til at have en god intern validitet. Ud fra en kvalitetsvurdering med AMSTAR opnår det en score på 8/11. Styrkerne ved dette review er, at forfatterne anvender standardiserede metoder til at kvalitetsvurdere de inkluderede artikler og klinemetriske egenskaber, for derved, at komme med en samlet evidensvurdering af reliabilitet, validitet og responsivitet for PRO instrumenterne. Alle kvalitetsvurderinger samt udvælgelse af relevante artikler er udført af to personer uafhængigt af hinanden, med inddragelse af en tredje person hvis enighed ikke kunne opnås med diskussion. De største begrænsninger er, at der i deres søgning ikke er søgt i Cochrane. Desuden er der ikke søgt efter grå litteratur og ikke-engelsksproget studier ekskluderes, hvilket giver en risiko for publikations bias. Slutteligt er der ikke foretaget analyser for small study bias.

Ekstern validitet

WORC er oversat til dansk, men ingen studier har undersøgt den danske versions validitet og reliabilitet (9). Ekeberg et al. (10) har undersøgt reliabiliteten og validiteten af den norske version af WORC, og finder den acceptabel til en norsk population. Det er derfor uklart om WORC er det bedste PRO instrument til at evaluere en interventionseffekt ved danske personer med rotator cuff patologi/supraspinatus ruptur. DASH er blevet undersøgt for validitet og reliabilitet på danske personer med skulderlidelser og distale radius frakturer, og resultaterne heraf viser, at den danske version af DASH er valid, reliabel og responsiv (11-13).

Graduering af evidensen (GRADE) – Konklusion

Til at vurdere den samlede evidens anvendes GRADE-processen (14).
På baggrund af Huang et al. (8) er baseret på observationsstudier er udgangspunktet lav evidenskvalitet (++OO). Risiko for bias, inconsistency, indirectness og imprecision vurderes ikke at influere resultat alvorligt eller meget alvorligt. Der downgrades med et trin grundet risiko for publikations bias.

Det kan med meget lav evidenskvalitet (+OOO) konkluderes, at WORC på tværs klinimetriske egenskaber er det bedste PRO instrument til at, evaluere interventionseffekt til personer med rotator cuff patologi herunder supraspinatus ruptur. Den danske version af WORC er som nævnt ikke testet for validitet, reliabilitet eller responsivitet, og det er derfor uklart om resultaterne kan overføres til danske patienter. Den danske version af DASH er valid, reliabel og responsiv og dette PRO bliver samlet vurderet på tværs af klinimetriske egenskaber til at være det næstbedste til personer med rotator cuff lidelser.  
På baggrund af dette kan der gives en svag anbefaling til, at anvende DASH som PRO til at evaluere en interventions effekt. Forudsætningen for at anvende DASH i klinisk praksis er, at den enkelte patient kan læse og forstå dansk.

Der ses et behov for studier af god kvalitet der undersøger validiteten, reliabiliteten og responsiviteten af den danske version af WORC.

Referencer

1. Ingwersen KG, Christensen R, Sorensen L, Jorgensen H, Jensen S, Rasmussen S, et al. Progressive high-load strength training compared with general low-load exercises in patients with rotator cuff tendinopathy: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015;16(1):27.
2. Longo UG, Berton A, Papapietro N, Maffulli N, Denaro V. Epidemiology, genetics and biological factors of rotator cuff tears. Medicine and sport science. 2012;57:1-9.
3. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJM, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scandinavian Journal of Rheumatology. 2004;33(2):73-81.
4. Sundhedsstyrelsen. National Klinisk Retningslinje for Diagnostik og Behandling af Patienter med Udvalgte Skulderlidelser: Sundhedsstyrelsen; 2013.
5. Wright RW, Baumgarten KM. Shoulder outcomes measures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2010;18(7):436-44.
6. Longo UG, Saris D, Poolman RW, Berton A, Denaro V. Instruments to assess patients with rotator cuff pathology: a systematic review of measurement properties. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2012;20(10):1961-70.
7. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC medical research methodology. 2007;7:10.
8. Huang H, Grant JA, Miller BS, Mirza FM, Gagnier JJ. A Systematic Review of the Psychometric Properties of Patient-Reported Outcome Instruments for Use in Patients With Rotator Cuff Disease. The American journal of sports medicine. 2015.
9. Hansen H. Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) 2014 [05.03.2015]. Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Western-Ontario-Rotator-Cuff-Index-WORC/.
10. Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Tveita EK, Keller A, Juel NG, Brox JI. Agreement, reliability and validity in 3 shoulder questionnaires in patients with rotator cuff disease. BMC musculoskeletal disorders. 2008;9:68.
11. Herup A, Merser S, Boeckstyns M. [Validation of questionnaire for conditions of the upper extremity]. Ugeskr Laeger. 2010;172(48):3333-6.
12. Lundquist CB, Dossing K, Christiansen DH. Responsiveness of a Danish version of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire. Dan Med J. 2014;61(4):A4813.
13. Schonnemann JO, Larsen K, Hansen TB, Soballe K. Reliability and validity of the Danish version of the disabilities of arm, shoulder, and hand questionnaire in patients with fractured wrists. J Plast Surg Hand Surg. 2011;45(1):35-9.
14. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(4):383-94.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Forfatteren har ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.