Effekt af træning i arm-robot hos patienter med hjerneskade

Titel

Effekt af træning i arm-robot hos patienter med traumatisk hjerneskade.

Forfattere

Kristine Møller Christensen, fysioterapeut studerende, Professionshøjskolen Metropol København.

Christian Riberholt master i rehabilitering, udviklingsfysioterapeut Afdeling for Højt Specialiseret Neurologisk Rehabilitering / Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital

Publiceringsdato

11. marts 2013.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

I 2009 var der ca. 9.500 indlæggelsesforløb på grund af traumatisk hjerneskade og tilgrænsende lidelser (1). Indenfor de seneste 15 år har man set en støt stigning i antallet af personer, der efterfølgende overlever, hvilket medfører et øget antal af personer der har behov for rehabilitering (2).

Der er evidens for at den største effekt af fysisk intervention opnås i den første tid efter sygdomsdebut (1). Sundhedsstyrelsens MTV rapport fra 2011 fastslår at der er vist moderat til god evidens for effekt på funktions- og aktivitetsniveau ved en række fysiske interventioner, heriblandt robotassisteret træning (1). Generelt gælder dog at interventionen skal være aktivitetsrelateret, opgavespecifik, repetitiv og af høj intensitet (1). 

En patient med traumatisk hjerneskade vil oftest have en alsidig funktionsproblematik og tilstrækkelig intensiv træning af alle fokusområder kan derfor være vanskelig at imødekomme. Træning af overekstremiteten i armrobot anbefales som supplement til den generelle træning (1). 

Der er efterhånden veldokumenteret effekt af træning i armrobot hos patienter med apopleksi (3). I et Cochrane review fra 2012 illustreres en effekt i form af øget ADL funktion i den akutte fase efter apopleksi (3). I dette Cochrane review vurderes denne effekt at være en følge af det øgede antal repetitioner og den øgede intensitet arm-robotten kan tilbyde i forhold til almindelig fysioterapeutisk træning. 

Med denne litteraturgennemgang ønsker vi at undersøge, hvorvidt træning i arm-robot også har en effekt hos patienter med traumatisk hjerneskade.    

Det kliniske spørgsmål

Har træning af overekstremiteten vha. en arm-robot hos svært traumatisk hjerneskadede patienter en effekt på dagligdagsaktiviteter, armfunktion eller muskelstyrke?

Inklusionskriterier

Patienter med traumatisk hjerneskade.

Der skal være benyttet en arm-robot i træningen af patienterne. Arm-robotten skal som minimum kunne udføre passiv assistance, der kan reguleres i forhold til det behov patienten har.

Søgestrategi

Søgning udføres i uge 6, 2013. Sidste database afsøges fredag den 8. februar klokken 14.00

Der søges i Pubmed, Embase, Cochrane og Pedro. Desuden udføres referencesøgning i relevante artikler inklusiv Cochrane review fra 2012 omhandlende armrobot til apopleksi patienter. Yderligere afdækkes her om eventuelle ”ongoing studies” er publiceret.

Følgende søgematrix (PICO) er benyttet i Pubmed og modificeret til de andre databaser.

Af de 231 hits i Pubmed findes 14 artikler muligt relevante efter gennemlæsning af abstrakt.
I Embase findes 63 artikler, hvoraf 32 er fundet i Pubmed. De resterende 31 abstrakts gennemlæses og ekskluderes pga. manglende relevans. I Cochrane (CDSR, DARE, CENTRAL) findes 13 relevante artikler, som alle frasorteres, da de er fundet i Pubmed. I Pedro findes 66 relevante artikler, som alle frasorteres, da de ikke findes relevante eller allerede er fundet i Pubmed. 

Dette efterlader 14 artikler til gennemlæsning. Størstedelen viste sig at være ikke systematiske reviews, et enkelt havde ingen intervention og et brugte ikke en robot efter inklusionskriterierne. Derfor udvælges 2 clinical trials til videre kritisk bedømmelse:

1. Posteraro et al., 2009 (level 3)
2. Fazekas et al., 2007 (level 2)

Kritisk bedømmelse

Posteraro et al. (4) er et klinisk observationsstudie der undersøger effekten af at træne paretisk OE i armrobot hos kroniske patienter med erhvervet hjerneskade. Studiet inkluderede 20 patienter hvoraf 11 havde iskæmisk apopleksi, 6 havde hæmoragisk apopleksi og 3 havde traumatisk hjerneskade.

Interventionen bestod af træning i armrobot af typen MIT-MANUS i 45 minutter, 3 gange ugentligt i 6 uger. Alle forsøgspersoner blev testet før og efter interventionen med følgende tests: Motor Status Scale (MSS), range of motion (ROM) og Modified Ashworth Scale (MAS). 

Studiet viser en lille, men signifikant effekt i MSS, MAS (skulder), ROM (skulder/albue) blandt studiets 20 deltagere.

Studiet vurderes til at være af ringe kvalitet med manglende sammenhæng mellem formål og reelle fund og manglende beskrivelse af inklusionsprocedure.

Den interne validitet vurderes til at være lav, da studiet ikke har en kontrolgruppe og dermed ikke kan konkludere på effekten af behandlingen. Desuden er det heller ikke beskrevet hvorvidt det er den samme terapeut som tester forsøgspersonerne og om denne er blindet.

Fazekas et al. (5) er et randomiseret kontrolleret forsøg med formål at undersøge effekten af at træne i armrobot hos patienter med hemiparese. Studiet inkluderede 30 patienter som i kontrolgruppen bestod af 6 patienter med traumatisk hjerneskade og 9 med apopleksi og i interventionsgruppen af 2 patienter med traumatisk hjerneskade og 13 med apopleksi.

Begge grupper modtog 30 minutters Bobath terapi over 20 dage og herudover modtog interventionsgruppen 30 minutters træning i armrobot af typen REHAROB i de samme 20 dage.

Forsøgspersonerne blev testet før intervention, efter 10. træningsdag og efter interventionens slutning i følgende tests: Modified Ashworth Scale (MAS) af skulderadduktorer og albuefleksorer, range of motion (ROM) i skulder og albue, Fugl-Meyer Scale (FMS) af skulder og albue, Rivermead Motor Assessment (RMA) – arm score og Functional Independence Measure (FIM). 

Resulateterne viser at både kontrol og interventionsgruppen forbedrede sig signifikant på ROM i albuen, FMS, RMA og FIM. Kun robotgruppen forbedrede sig på MAS skulderadduktorer og albuefleksorer.

Den interne validitet vurderes til at være lav da studiets formål ikke er velafgrænset og tydeligt beskrevet, ligeledes er randomiseringen og rekruttering af deltagere ikke beskrevet. Grupperne blev fordelt ens ved start med undtagelse af tid siden hjerneskaden, der er hhv. 9 mdr. i kontrolgruppen og 23 mdr. i interventionsgruppen. Test af patienterne blev udført af en blindet fysioterapeut. Ingen af de undersøgte outcomes bliver sammenlignet mellem interventions- og kontrolgruppen. Der er ikke nogen frafald i grupperne.

Ekstern validitet

I begge studier indgår patienter med traumatisk hjerneskade, og resultaterne for disse patienter kan benyttes til at besvare det kliniske spørgsmål i denne CAT. Dog er begge studier af så ringe kvalitet at det kan diskuteres hvorvidt vi vil kunne bruge resultaterne i klinisk praksis.

I studiet af Posteraro et al. (4) ser vi hos de tre traumatisk hjerneskadede en lille forbedring på 1,5 point på MSS.

Hos Fazekas et al. (5) har 13% af personerne i interventionsgruppen en traumatisk hjerneskade. Resultaterne i dette studie viste en effekt på især MAS i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen.

Resultaterne i begge studier er dog af så lille karakter at det er tvivlsomt om det er klinisk relevant.

Samlet vurdering samt konklusion

De to studier kan ikke danne baggrund for konklusion omkring effekten af arm-robot til patienter med svær traumatisk hjerneskade.

Resultaterne i de to studier viser en lille effekt på kropsniveau i forhold til ROM og MAS, men det er uvist om det vil have en klinisk betydning. Desuden er begge studier af ringe kvalitet og dermed lille troværdighed. Studierne rapporterede ingen bivirkninger i forbindelse med træningen.

Ser man overordnet på effekten af træning i arm-robot er der fundet god evidens hos patienter med apopleksi for at træning med arm-robot kan forbedre dagligdagsaktiviteter samt funktion i armen(3). Patienter med traumatisk hjerneskade kan ikke nødvendigvis sammenlignes med patienter med apopleksi i forhold til f.eks. symptomatologi. Omvendt ser vi dog ingen grund til at en patient med traumatisk hjerneskade ikke vil have samme effekt af træning i arm-robot, hvis patienten oplever samme symptomer som en patient med apopleksi. 

Med denne CAT kan vi hverken be- eller afkræfte hypotesen om, at der vil være en effekt af træning i arm-robot hos patienter med traumatisk hjerneskade, og der er således behov for yderligere forskning af høj kvalitet og med en mere homogen gruppe af forsøgspersoner.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation. Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation, 2011 Serienavn 2011; 13(1).

2. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. København: Sundhedsstyrelsen, 2011.

3. Mehrholz, J. et al. Electromechanical and robot-assisted arm training for improving generic activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, issue 6.

4. Posteraro, F., Mazzoleni, S., Aliboni, S., Cesqui, B., Battaglia, A., Dario, P., Micera, S. Robot-mediated therapy for paretic upper limb of chronic patients following neurological injury. J Rehabil Med 2009; 41: 976-980. 

5. Fazekas, G., Horvath, M., Troznai, T. Toth, A. Robot-mediated upper limb physiotherapy for patients with spastic hemiparesis: A preliminary study. J Rehabil Med 2007; 39: 580-582.