Ændring af Self Efficacy hos apopleksi patienter

Borgere med en apopleksi har behov for genoptræning som en del af en rehabiliteringsproces. Denne vil ofte bestå af flere indsatser, hvoraf patientuddannelse er en af dem. Formålet med rehabilitering er blandt andet at fremme sundhed hos borgeren ved at kunne mestre sin egen situation (6).

Patientuddannelse gennem undervisning er udviklet for at kunne give den enkelte borger relevant viden, færdigheder og støtte (4), men kan det rent faktisk ændre self efficacy i praksis og er effekten større end ved den vanlige fysioterapeutiske intervention som foretages?

Det kliniske spørgsmål

Kan patientuddannelse højne effekten af self efficacy i forhold til vanlig fysioterapeutisk intervention hos apopleksi patienter?

Inklusionskriterier

Population: Voksne mennesker med en apopleksi
Intervention: Vanlig fysioterapeutisk intervention, sammenlignet med relevant patientuddannelse
Outcome: Self efficacy
Studiedesign: Systematiske reviews. Hvis disse ikke identificeres, vil randomiserede kliniske forsøg (RCT) inddrages
Sprog: Engelsk, dansk, norsk og svensk

Søgestrategi

Den endelige systematiske litteratursøgning fandt sted den 29.02.2020 i databaserne Medline (PubMed), Cochrane Library, Embase (1947 to 2020 February 29) og Cinahl.

Forud for søgningen er der udført fritekstsøgninger i Google og gennemset synonymer fra referencelister i relevante artikler. Søgematrixen er herefter udviklet i MEDLINE (PubMed) gennem gentagne søgninger med afprøvning af relevante synonymer og søgning i emneordsregisteret.

Herefter blev der gennemset hits for at vurdere støj og justeret synonymer for at skabe en målrettet og udtømmende søgning (7). De anvendte termer blev søgt i all fields for at skabe en bredere søgning, da søgninger med Titel/Abstract havde 0 hits.

Søgningen har ydermere til hensigt at opfange artikler, der endnu ikke er indekseret efter Medical Subject Headings (MeSH). Der er ikke specifikt søgt på MeSH-termer, da disse indgår i søgningen med All fields, hvilket illustreres i søgematrixen (Figur 1) med parentes om MeSH ved de relevante ord, hvor der er inkluderet MeSH-termer.

Figur 1. Søgematrix fra MEDLINE (PubMed) med primærsøgning den 29.02.2020

Den anvendte søgematrix (Figur 1) blev adapteret til de andre 3 databaser. I Embase blev begrebet Self efficacy suppleret af Self concept for at opnå en bredere søgning i databasen, da Self concept er et overordnet emneord hertil. Dette gav dog kun 1 ekstra hit.

Både Embase og Cinahl har henholdsvis 4 og 5 resultater til trods for søgning ved multi-purpose, som burde give en bred søgning, hvilket mistænker et problem med nogle af søgeordene i databaserne.

I fokusblok O er der valgt en enkelt term, da betydningen af begrebet self efficacy er specifikt og resulterede i meget støj ved en søgning på en kombineret blok med synonymer hertil.

Alle synonymer af flere ord er afprøvet med frasering og herefter vurderet ud fra gennemgang af hits og søgetermer som MEDLINE inkluderer automatisk i en søgning af et givent ord. Synonymerne er i hver fokusblok kombineret lodret med den bolske operator OR og hvert fokusområde er kombineret med AND vandret.

Efter den endelige søgning blev der identificeret 244 studier fra de 4 databaser. Udvælgelsesprocessen kan ses i Figur 2 nedenfor.

Figur 2. Flowchart for udvælgelsesproces

Kritisk bedømmelse

Haworth et al. fra 2009 har til formål at undersøge effekten af træning og uddannelse ved trænings self efficacy og graden af selvstændigt aktivitetsniveau hos voksne med erhvervet neurologisk patologi (8). Deres primære outcome måles på Exercise efficacy scale (EES) og Human activity profile ved henholdsvis baseline og follow-up ved 6, 12 og 24 uger.

Behandlingsgruppen på 21 patienter modtager træning og undervisning sideløbende med standard behandling gennem 4 uger. Kontrolgruppen på 23 patienter modtager standard behandling i perioden. Exercise self efficacy forbedres signifikant efter 6 uger (p=0.001) og opretholder effekten på lang sigt.

Til at vurdere den metodiske kvalitet af studiet er Center for Kliniske Retningslinjers tjekliste for RCT-studier anvendt (9). Den interne validitet vurderes til at have moderat (+) risiko for bias ud fra følgende parametre:

Der blev foretaget block randomisering med skjult allokering, da randomiseringslisten blev genereret af en tredje part. Baseline karakteristik var homogen på alle relevante parametre ved interventions- og kontrolgruppe. Blinding af deltagere og behandlere var ikke muligt grundet interventionens art.

Data indsamling blev udført af en fysioterapeut uden kendskab til gruppeallokering. Der blev sammenlignet data fra henholdsvis selvrapporterede spørgeskemaer og dem afrapporteret via fysioterapeut. Det antages, at der ville være en forskel i disse data, hvis der eksisterede Researcher bias.

Ydermere er der taget højde for bias gennem randomiseringslisten, struktureret værktøj til dataindsamling, blindet assesment og anonymisering af deltagelsessvar.

Studiet har ved start 55 patienter, men 11 ekskluderes grundet manglende opfølgning ved post-intervention outcome measures, hvorefter de resterende 44 blev inkluderet i studiet. Der ses 3 dropouts i kontrolgruppen, som ikke redegøres for i henhold til intention-to-treat, som antages ikke er udført i analysen. Dette taget i betragtning sammen med det lille antal af deltager, kan ikke frasige eventuel skævvridning af data.

Alle prædefinerede effektmål afrapporteres og har vist gode psykometriske egenskaber. Dog må det nævnes, at EES er udviklet til selve studiet grundet manglende måleredskab til afrapportering af exercise self efficacy ved målgruppen. Dette ses som en svaghed grundet manglende viden om validitet og reliabilitet ved EES.

Den eksterne validitet vurderes som høj, da studiet indeholder patienter med nyerhvervet neurologisk patologi og anvender relevante måleredskaber til denne gruppe. Ydermere støttes den givne intervention op ad eksisterende litteratur.

Et systematisk review fra 2015, undersøgte effekten af multidisciplinær rehabilitering ved patienter med erhvervet hjerneskade. Deres resultater indikerer, at patientuddannelse bør være en del af et succesfuld rehabiliteringsforløb samt at self efficacy højnes på både kort og lang sigt (10). Resultaterne af RCT-studiet findes herved relevant for målgruppen og praksis.

Samlet vurdering samt konklusion

Denne CAT inkluderede 1 RCT-studie af moderat metodisk kvalitet. Den samlede evidensvurdering ud fra Grading of Recommedations Assesment, Developement and Evaluation (11) vurderes til at være lav (++OO) på effektmålet self efficacy ved sammenligning af patientuddannelse og vanlig fysioterapeutisk intervention.

Evidensen nedgraderes på baggrund af, at studiet vurderes til at have moderat risk of bias grundet manglende blinding ved deltagere og behandlere, manglende intention-to-treat analyse og usikkerhed om måleredskabet EES. Impresicion nedgraderes grundet manglende konfidensintervaller.

Da studiet reelt tester den gruppe de ønsker ud fra patient relevante outcomes og fordi at interventionsgruppen kun får suppleret behandling i forhold til kontrolgruppen, nedgraderes der ikke ved Indirectness. Da der kun er 1 RCT-studie inkluderet, vurderes Inconsistency ikke. Trods studiets lille sample size, vurderes det at der ikke kan nedgraderes grundet small study bias.

Det konkluderes, at der er signifikant bedre effekt af self efficacy ved træning og uddannelse i forhold til vanlig fysioterapeutisk intervention hos apopleksi patienter på både kort og lang sigt. På baggrund af et lavt evidensniveau fra 1 RCT-studie og et design hvor patientuddannelse ikke testes isoleret overfor fysioterapi, er det ikke muligt at anbefale patientuddannelse frem for vanlig fysioterapeutisk intervention i relation til at højne self efficacy.

I praksis vil patientuddannelse som oftest være en del af et forløb med flere interventioner, og en sammenligning af effekten af patientuddannelse isoleret vil ikke være svarende til klinisk praksis. For at kunne give en klinisk anbefaling bør der ydermere produceres flere RCT-studier med samme fokus.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej

Referencer

Referencestandard: Vancouver

1. Hatano S. BULL. World Health Organ. Experience from a multicentre stroke register: a priliminary report. 54. udg. 1976;541–53.
2. Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering: - en medicinsk teknologivurdering. København; 2011.
3. Sundhedsstyrelsen. Sygdomsbyrden i Danmark - sygdomme. København; 2015.
4. Villadsen B, Faurschou P. Sygeplejersken. Patientundervisning Skal Forankres Teor. 2007(5):40–4.
5. Bertelsen P. Personlighedspsykologi. I: Koester T, Frandsen K, redaktører. Introduktion til psykologi : teori, anvendelse, praksis. 2. udgave. Frederiksberg: Frydenlund; s. 275– 363.
6. MarselisborgCentret. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet - rehabilitering i Danmark. Århus: Rehabiliteringsforum Danmark; 2004.
7. Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller A. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning: redskaber til evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard; 2014. 252 sider, illustreret.
8. Haworth J, Young C, Thornton E. The effects of an “exercise and education” programme on exercise self-efficacy and levels of independent activity in adults with acquired neurological pathologies: an exploratory, randomized study. Clin Rehabil [Internet]. april 2009 [henvist 20. marts 2020];23(4):371–83. Tilgængelig her.
9. Checklister ved bedømmelse af litteratur | CFKR [Internet]. [henvist 21. marts 2020]. Tilgængelig her.
10. Turner‐Stokes L, Pick A, Nair A, Disler PB, Wade DT. Multi‐disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2015 [henvist 21. marts 2020];(12). Tilgængelig her.
11. GRADE approach [Internet]. [henvist 21. marts 2020]. Tilgængelig hos: /grade-approach