Effekt af bækkenbundstræning som hjemmetræning efter radikal prostatektomi?

Titel

Effekt af bækkenbundstræning som hjemmetræning efter radikal prostatektomi?

Forfattere

Fysioterapeut Annette Sørensen, Herlev Hospital
Fysioterapeut Anne-Sofie Mortensen, Herlev Hospital.
Fysioterapeut Cathrine Thim, Rigshospitalet
Fysioterapeut Jonna Leth, Rigshospitalet
Fysioterapeut Inge Bjerregaard, Glostrup Hospital, Hornbæk
Britt Frausing, Specialeansvarlig, Rigshospitalet / Rasmus Sørensen, Fysioterapeut (tutorer)
Bente Holm, Udviklingsfysioterapeut, Hvidovre Hospital (tutor)

Publiceringsdato

21. august 2014.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

På Herlev Hospital henvises årligt omkring 375 patienter til fysioterapi i forbindelse med planlagt prostatektomi. Præoperativt henvises mændene til fysioterapeutisk undersøgelse af bækkenbundens funktion, instruktion i bækkenbundstræning og udarbejdelse af bækkenbundstræningsprogram til brug ved hjemmetræning. Enkelte patienter ses til instruktionen postoperativt, hvis det er af praktiske årsager ikke er muligt præoperativt. Som udgangspunkt ses patienterne kun én gang i fysioterapien.

Rammerne for det fysioterapeutiske tilbud til mænd, der får foretaget prostatektomi, har overordnet været som ovenfor beskrevet gennem 12 år. Indholdet i tilbuddet er løbende justeret, og består nu af en engangsinstruktion hvor anatomien i området gennemgås, samt en beskrivelse af det forventede postoperative forløb. Patienterne tilbydes undersøgelse af bækkenbundens funktion, hvor muskelstyrke og udholdenhed testes, og der udarbejdes bækkenbunds-træningsprogram. Vi er interesseret i at vide om der er effekt af denne model.

Prostatektomi foretages ved malign tumor i prostata. Operationen kan foretages hvis canceren udelukkende er lokaliseret i prostata og det forventes at patienten kan opereres radikalt. Operationen kan foretages ved åben kirurgi eller ved robotkirurgi. Så vidt muligt opereres der med nervebesparende operation, da det reducerer komplikationer omkring urininkontinens (inkontinens) og erektionsevne (1).

I forløbet efter prostatektomi ses varierende grad af inkontinens og erektil dysfunktion. Forekomsten af inkontinens, der rapporteres i videnskabelige artikler, varierer fra 6-87 % afhængig af, hvordan inkontinensen måles, og hvor lang tid efter operationen dette opgøres (2). Forskningen viser, at inkontinensen er aftagende over tid uafhængig af operationstype og behandlingstiltag (3).

Formålet med denne CAT er derfor at undersøge, om der er effekt af bækkenbundstræning udført som hjemmetræning efter prostatektomi. Træningen skal være forudgået af instruktion i knibeøvelser præ- eller postoperativt. Vi vil undersøge om der er effekt af bækkenbundstræningen i forhold til parametrene livskvalitet og inkontinens.

Det kliniske spørgsmål

Har mænd, der har fået foretaget prostatektomi, effekt af bækkenbundstræning målt på inkontinens og livskvalitet, hvis træningen foregår udelukkende som hjemmetræning efter personlig instruktion?
For at vurdere dette vil vi sammenligne med ingen instruktion eller kort verbal instruktion eller pjeceinstruktion.

Inklusionskriterier
•    Patienter, der har fået foretaget prostatektomi.
•    Interventionsgruppe:  
-Engangsinstruktion, enten præ- eller postoperativ. Dette skal indeholde personlig undersøgelse og evt. bio-feedback.
-Postoperativ bækkenbundstræning, som hjemmetræning i mindst 3 mdr.
-Follow up minimum 3 måneder postoperativt.
•    Kontrolgruppe:
-Kort verbal instruktion og/eller pjeceinstruktion i bækkenbundstræning, men ingen yderligere instruktion i bækkenbundstræning.
•    Outcomes i form af urininkontinens eller livskvalitet.
•    Publikationstype: Systematiske Reviews, randomiserede kontrollerede studier, kohorte studier.
•    Artikler på dansk, svensk, norsk og engelsk.

Eksklusionskriterier
•    Intervention som indeholder el-stimulation.
•    Intervention som indeholder superviseret træning.
•    Studier der ikke indeholder beskrivelse af træningsindhold, hyppighed og varighed for både interventions- og kontrolgruppe.

Søgestrategi
Der er søgt i databaserne: Medline, Embase, Cinahl, Pedro, Web of Science og Cochrane. Sidste søgning fandt sted i marts 2014, hvor vi tilsammen fandt 112 studier. Søgning blev foretaget ud fra den overordnede søgematrix (se Tabel 1).


Tabel 1: Overordnet søgematrix

Der er søgt med MESH-ord eller Subject Headings hvor muligt, suppleret med fritekst søgning i Title-Abstracts på alle ord. Søgningen er foretaget med en limit i form af sprog. Dog ikke i Pedro, som har sin egen specielle søgemetode.

Vores første søgning i Cinahl gav 8 resultater. Herefter blev adgangen nægtet og vi udelod søgningen i Cinahl.
De fundne studier fra de øvrige databaser blev gennemgået for dubletter. De resterende 47 hits blev vurderet ud fra abstracts i forhold til egnethed ud fra inklusions- og eksklusionskriterier, og 30 studier blev ekskluderet. De resterende 17 studier blev vurderet ud fra “full text” og yderligere 13 studier blev ekskluderet. Det endelige resultat blev 4 kontrollerede randomiserede studier, som blev inkluderet til kritisk vurdering (4-7).
Udvælgelsen af studier blev foretaget af to personer i samarbejde med en tutor.  Ved tvivl blev studierne diskuteret i plenum.

Kritisk bedømmelse

Nedenfor følger en kort præsentation af de fire inkluderede RCT-studier, efterfulgt af en kritisk vurdering.


Præsentation:

Bales et al 2000 (4) viste ingen signifikant forskel på antallet af inkontinente mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen, hverken ved målinger 1,2,3,4 eller 6 måneder efter operationen.
Interventionsgruppen (n=50) blev i én undervisningssession instrueret i bækkenbundstræning med biofeedback 2 - 4 uger inden operationen. Bækkenbundstræningen bestod af 10-15 kontraktioner á 5-10 sekunders varighed 4 gange dagligt i 2-4 uger før operationen og igen samme dosering efter kateterfjernelse.

Kontrolgruppen (n=50) fik en skriftlig information og kort verbal instruktion uden anvendelse af bio-feed-back før operationen og igen efter operationen.
Urininkontinensen blev bedømt ud fra hvor mange bleer, de angav at bruge pr. dag. Ved 0 - 1 ble pr dag, blev patienterne vurderet som kontinente, og patienter som brugte 2 eller flere bleer pr. dag, blev vurderet som inkontinente.

48 mænd i interventionsgruppen fuldførte forløbet, alle 50 mænd i kontrolgruppen.
Konklusion: Begge grupper viste forbedringer over tid, dog ingen forskel mellem grupperne. Dog vides ikke, om der var forskel mellem grupperne ved interventionsstart.

Burgio et al. 2006 (5) viste, at for interventionsgruppen var perioden indtil patienterne blev kontinente signifikant kortere i forhold til kontrolgruppen, og at antallet af patienter med alvorlige lækager og stressinkontinens var signifikant mindre for interventionsgruppen end for kontrolgruppen 6 måneder efter operation.

Interventionsgruppen (n=57) fik en undervisningsseance inklusiv bio-feed-back i funktionel bækkenbundstræning. Dosering: 2-10 sekunders kontraktion af sphinctermusklen efterfulgt af 2-10 sekunder pause. Herudover 15 andre øvelser udført 3 gange dagligt, samt instruktion i at afbryde tissestrålen. Opfordring til at starte præoperativt og at genoptage træning efter kateterfjernelse.
Kontrolgruppen (n=55) fik vanlig behandling bestående af en kort mundtlig instruktion postoperativt i at afbryde tissestrålen.

Patienterne blev vurderet 1½, 3 og 6 måneder postoperativt ud fra en 7-dags vandladningsdagbog samt The Incontinence Impact Questionnaire’ modificeret til mænd. Livskvalitet blev vurderet ud fra Hopkins Symptoms Checklist samt SF-36., som ved follow-up 6 måneder postoperativt ikke viste nogen signifikant forskel mellem grupperne. Ved follow-up 6 måneder postoperativt deltog 51 patienter i hver gruppe.

Lin et al 2011 (6) viste, at de patienter, som efter kateterfjernelse fik instruktion i bækkenbundstræning inklusiv en trænings- DVD og – pjece var signifikant mere kontinente efter 2 og 3 måneder end kontrolgruppen, som ikke blev instrueret i nogen form for træning.

Begge grupper modtog undervisning præoperativt i prostataens anatomi og procedure for bækkenbundstræning.
Interventionsgruppen (n=39) blev desuden instrueret, efter kateterfjernelse, i bækkenbundstræning som en del af daglige aktiviteter. Dosering: 4 gange om dagen, 20 kontraktioner, efterfulgt af afslapning af bækkenbundsmuskler.

Kontrolgruppen (n=28) modtog ingen yderligere instruktion efter den præoperative undervisning. Dog blev patienterne kontaktet telefonisk med fokus på om de havde komplikationer.
Patienterne blev vurderet 1,3 og 6 måneder efter kateterfjernelse.
Urininkontinensen blev bedømt ud fra urin-lækage ved: 1-times-ble-vejningstest. Der droppede 1 patient ud af interventionsgruppen. Begge grupper viste forbedringer over tid.

Manassero et al 2007 (7) viste at tidlig intensiv bækkenbundstræning øger antallet af kontinente patienter efter prostatektomi i forhold til ingen instruktion i bækkenbundstræning. Fortsat bækkenbundstræning fra 6. til 12. måned er anvendeligt for at opnå kontinens.

Interventionsgruppen (n=54) blev instrueret i bækkenbundsøvelser med verbal feed-back. Dosering: 45 kontraktioner (3 gange 15 kontraktioner) dagligt, stigende progressivt til 90 kontraktioner dagligt. Progression desuden via mere udfordrende udgangsstillinger.
Kontrolgruppen (n=53) ingen instruktion, men en løbende vurdering af omfanget af urininkontinens.
Patienterne blev testet præoperativt og ved 1, 3, 6 og 12 måneder i VAS af selvvurderet inkontinens, 24 timers blevejningstest samt Quality of Life efter 12 måneder, som blev brugt til at sammenligne korrelation mellem inkontinens og QoL. Der er et frafald i kontrolgruppen på 13 patienter, ingen frafald i interventionsgruppen.

Kritisk vurdering

Da de 4 inkluderede studier alle er Randomiserede kontrollerede studier, RCT, blev de vurderet ved hjælp af “The Cochrane Collaboration´s tool of bias”
(Se Figur 1).

1. Random sequence generation:
Angiver hvordan randomiseringen er foregået.
2. Allocation concealment:
Angiver om allokeringen til interventionsgruppen og kontrolgruppen er foregået skjult.
3. Blinding:
Angiver hvorvidt det fremgår tydeligt at patienter og testere/databehandlere har været blindede for interventionen. Da det ikke i disse studier har været muligt at blinde deltagerne er der, i vurderingen, set bort fra dette.
4. Incomplete outcome data:
Angiver om der er redegjort for alle deltagere.
5. Selective reporting:
Angiver om der er rapporteret data på alle effektmål.

Bales et al (4) har vi vurderet til lav kvalitet eftersom de benytter en usikker målemetode. Der benyttes en bletest, hvor antal brugte bleer pr. dag optælles. Testpersonerne vælger selv, hvor ofte de vil skifte bleen og mængden af urinlækage afspejles derfor ikke i testen, da det er individuelt, hvor hyppigt man vælger at skifte ble. Man kunne eksempelvis have valgt at veje bleerne for at opnå en mere valid målemetode.

Burgio et al (5) er vurderet til høj metodisk kvalitet og bekræfter effekt ved anvendelse af bækkenbundstræning til prostatektomi patienter mhp. opnåelse af kontinens.

Lin et al. (6) er vurderet til lav metodisk kvalitet eftersom random sequence generation, allocation concealment og blinding ikke er beskrevet. Studiet angiver, at der vil blive testet med 1 hour pad test 1,3 og 6 mdr. efter kateterfjernelse. Af tabel 3 fremgår det, at testene fortages efter 1,2 og 3 mdr. efter kateterfjernelse uden nærmere forklaring, og der er derfor tale om selective reporting.

Manassero et al. (7) er vurderet til moderat metodisk kvalitet, eftersom allocation concealment ikke er beskrevet i studiet, og der er uklar incomplete outcome data, da 13 personer falder fra i kontrol gruppen. Det er derfor uklart, hvordan de manglende data behandles.

Samlet vurdering samt konklusion

Vi har lavet en samlet vurdering af de fire studier i forhold til effektmålet inkontinens. Der var kun et enkelt af de udvalgte studier som undersøgte effektmålet livskvalitet, derfor har vi ikke kunnet vurdere dette effektmål.
Vi har anvendt redskabet GRADE til denne vurdering (www.gradeworkinggroup.org).

I henhold til kriterierne beskrevet i GRADE, er flere studier nedgraderet.
Bales et al. (4) nedgraderes da målemetoden var upræcis og der ikke er demografiske data eller baseline til at sammenligne de 2 grupper inden intervention.
Burgio et al. (5) er ikke nedgraderet, men det bemærkes, at der er en noget ’uklar’ ”Incomplete outcome data” (Se Figur 1).
Lin et al. (6) nedgraderes da randomisering var ”uklar” og ”Selective reportering bias” viste ”High Risk” (Se Figur 1)
Manassero et al. (7) er ikke nedgraderet.

Den samlede evidens på området vurderes som af moderat kvalitet.

Studiernes samlede resultat viser, at der er god effekt af bækkenbundstræning, hvad angår effektmålet inkontinens. Hvad angår effektmålet livskvalitet, var det ikke muligt at vurdere effekt eller ej, da kun et studie anvendte dette effektmål. Ingen studier rapporterer om utilsigtede hændelser.

Der er konsistens i resultaterne, idet tre af studierne viser positiv effekt. Interventionerne i de samme tre studier var sammenlignelige, ligesom populationerne og effektmål var ens. Vi betragter effektmålet inkontinens som et funktionelt mål, der er relevant for patientens dagligdag og dermed strækker sig udover at være et surrogatmål (5-7). Det fjerde studie Bales et al 2000 (4) adskilte sig fra de øvrige, da kvaliteten af studiet var lav.

Bækkenbundstræning indeholdende en-gangs instruktion og hjemmeøvelser er enkel at implementere og er uden risiko for patienten. Interventionen kræver få ressourcer og er forbundet med lave omkostninger.

Konklusionen på denne CAT er, at der er en stærk anbefaling af bækkenbundstræning givet som en engangsinstruktion suppleret med daglig hjemmetræning til mænd opereret med prostatektomi, når det gælder opnåelse af kontinens. Ud fra den studerede litteratur kan hjemmetræningen af bækkenbundsmuskulaturen bestå af minimum 3 x 10 kontraktioner op til 10 sekunders varighed. Træningen kan løbende progredieres.

Hvad angår effektmålet livskvalitet, undersøges denne kun i et studie, hvor man ikke finder nogen forskel mellem grupperne. På denne baggrund kan vi ikke give nogen anbefaling i henhold til livskvalitet.

Perspektivering

Resultatet af denne CAT kan direkte implementeres i klinikerens daglige arbejde med patientgruppen. Vi ved nu, at der er effekt på inkontinens af det tilbud der gives på Herlev Hospital. Denne CAT giver ikke svar på, om mændene kan tilbydes en alternativ intervention med større effekt, da vi ikke har medinddraget forskning, der sammenligner effekten af forskellige interventioner, herunder f.eks. koordinationstræning i forhold til konventionel bækkenbundstræning. Dette kunne være et nyt relevant klinisk spørgsmål at stille.

På et mere overordnet plan, er der behov for yderligere forskning i forhold til det kliniske spørgsmål, som vi her har belyst. Det kunne være relevant med studier, der har et større antal forsøgspersoner, så man kunne differentiere (i subgrupper), om der er nogle kategorier af prostatektomerede patienter, der viste større effekt end andre. Også studier, som fokuserer på dosis-respons, kunne være relevante. Herudover ville mere reliable og valide målemetoder øge kvaliteten.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

    (1)     Campbell SE, Glazener CM, Hunter KF, Cody JD, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD001843.

    (2)     Wille S, Sobottka A, Heidenreich A, Hofmann R. Pelvic floor exercises, electrical stimulation and biofeedback after radical prostatectomy: results of a prospective randomized trial. J Urol 2003 Aug;170(2 Pt 1):490-3.

    (3)     Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006 Dec;50(6):1306-14.

    (4)     Bales GT, Gerber GS, Minor TX, Mhoon DA, McFarland JM, Kim HL, et al. Effect of preoperative biofeedback/pelvic floor training on continence in men undergoing radical prostatectomy. Urology 2000 Oct 1;56(4):627-30.

    (5)     Burgio KL, Goode PS, Urban DA, Umlauf MG, Locher JL, Bueschen A, et al. Preoperative biofeedback assisted behavioral training to decrease post-prostatectomy incontinence: a randomized, controlled trial. J Urol 2006 Jan;175(1):196-201.

    (6)     Lin YH, Yang MS, Lin VCH, Chiang PH. The effectiveness of pelvic floor exercise on urinary incontinence in radical prostatectomy patients. International Journal of Urological Nursing 2011;5(3):115-22.

    (7)     Manassero F, Traversi C, Ales V, Pistolesi D, Panicucci E, Valent F, et al. Contribution of early intensive prolonged pelvic floor exercises on urinary continence recovery after bladder neck-sparing radical prostatectomy: results of a prospective controlled randomized trial. Neurourol Urodyn 2007;26(7):985-9.