Effekten af repetitiv træning af overekstremitet til patienter med apopleksi målt på patient-rapporteret outcome

Titel

Effekten af repetitiv træning af overekstremitet til patienter med apopleksi målt på patient-rapporteret outcome

Speciale

Rehabilitering
Neurologi

Forfattere

• Sabrina Djurhuus, Fysioterapeut, Rigshospitalet og Glostrup hospital
• Anneke Niehues Larsen, Ergoterapeut, Herlev og Gentofte hospital
• Henrik Esben Jensen, Fysioterapeut, Herlev og Gentofte hospital
• Einar Lo-Fangel, Fysioterapeut, Hjerneskade og rehabiliteringscentret København
• Kristian Markussen, Fysioterapeut, Bispebjerg hospital
• Sine Josepha Müller, Ergoterapeut, Bispebjerg hospital
• Helle Ingemann, Fysioterapeut, Bispebjerg hospital

Denne CAT er udarbejdet i forbindelse med et kursus i Evidens Baseret Praksis.

Publiceringsdato

Juni 2019

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Apopleksi er den hyppigste årsag til alvorlig funktionsevnenedsættelse hos voksne personer (1). Ifølge Sundhedsstyrelsen rammes 15.000 personer årligt af apopleksi (1) og incidensen forventes at stige med et tiltagende antal af ældre i de kommende år, da denne befolkningsgruppe oftest rammes af apopleksi (2).

Befolkningens alderssammensætning vil ifølge Danmarks Statistik forskyde sig betydeligt, og eksempelvis vil antallet af personer over 80 år de næste 10 år stige med 58 procent (3). I takt med at flere får apopleksi og den akutte medicinske behandling er blevet mere effektiv lever flere personer med følgevirkninger efter apopleksi som fysiske, kognitive og sociale funktionsevnenedsættelser (4).

Erfaringer fra egen praksis har vist, at apopleksipatienter ofte har moderat til svær fysisk funktionsevnenedsættelse af overekstremiteten (OE). Et studie af Invernizzi, M., et al viser, at 85% af patienter med apopleksi oplever fysisk funktions-evnenedsættelse af OE (5) og andre studier viser at blot at 5-20% af patienter med OE funktionsnedsættelse genvinder deres habituelle armfunktion samt at 30-66% ikke opnår en brugbar funktion af OE efter 6 måneder (6).

Nyere forskning om neuroplasticitet har givet bud på behandlingsmetoder, der bidrager til at fremme denne. Højintensiv repetitiv opgaveorienteret træning ser ud til at være det mest effektive princip, når man forsøger at generhverve motorisk funktion efter apopleksi (7). Der findes dog ikke anbefalinger til et eksakt antal repetitioner og tidsforbrug, men studier med bl.a. aber og rotter har vist, at der skal op mod 400-600 repetitioner til pr. dag for at der sker en mærkbar ændring (8).

Formålet med denne CAT er primært at undersøge om apopleksipatienter har gavn af repetitiv træning, når der efterfølgende måles på Activities of Daily Living (ADL) og Quality Of Life (QOL). Et sekundært formål med denne CAT er at kunne give anbefalinger til antal repetitioner pr. dag, der bør indgå i repetitiv træning af apopleksipatienter.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er effekten af repetitiv træning af overekstremiteten til patienter med apopleksi målt på patient-rapporteret outcome?

Ordforklaring

Apopleksi: Pludseligt indsættende fokal-neurologiske udfald over 24 timers varighed forårsaget af forstyrrelser i hjernens blodcirkulation (9).

Patient-rapporteret outcome (PRO): Effektmål baseret på oplysninger, som kommer direkte fra patienten om patientens sundhedstilstand uden tilføjelse og fortolkning af patientens svar af en kliniker eller nogen anden (10).

Repetitiv træning: Gentagne kontraktioner af musklerne på den afficerede ekstremitet og kan kombineres med aktivitetsbaserede aktiviteter.

Inklusionskriterier

Studiedesign:
Randomized Controlled Trials (RCT), Systematic Reviews af RCT-studier.

Patientgruppe:
Voksne (>18 år) med første-gangs-apopleksi, minimum 80% af populationen skal være personer med iskæmisk apopleksi.

Intervention:
Repetitiv træning af OE, hvor interventionen er defineret/beskrevet med antal af repetitioner pr. træningssession. Studierne skal have en interventionsperiode indenfor 0-6 måneder efter sygdomsdebut. Interventionen for kontrolgruppen skal være defineret/beskrevet og ikke indeholde repetitiv træning.

Outcome:
Studier der inkludererede PRO i forhold til OE-funktion, livskvalitet, smerter, ADL og/eller egen oplevelse af selvstændighed.

Eksklusionskriterier

• Studier, der inkluderede patienter med øvrige sygdomme i centralnervesystemet.
• Studier, der udelukkende rapporterede objektive outcome, f.eks. Fugl-Meyer, ledbevægelighed, Motor Assessment Scale.
• Studier med intervention, hvor der blev anvendt sundhedsteknologier herunder: virtual reality, robotassisteret træning, el-stimulation, spejlterapi mv.

Søgestrategi

Der er foretaget litteratursøgning i databaserne MEDLINE (PubMed), Cochrane Library (CENTRAL) og Embase den 27.03.19 (bilag 4). To personer har hver søgt i en af de tre databaser og søgematrix/søgetråd er derefter gennemgået i plenum. For at målrette og præcisere søgningen blev den opdelt i 4 fokusområder (Tabel 1).

Tabel 1: Fokusområder i søgningen

Fokusområde 1	Fokusområde 2	Fokusområde 3	Fokusområde 4
Stroke	Upper exstremity	Repetitive    training og task    oriented training	Randomized    controlled trial    og systematic    review

  
Onlineplatformen ”Rayyan” (11) blev anvendt i processen til frasortering af dubletter, titel /abstract screening og fuldtekst screening. Minimum 2 uafhængige personer har screenet og udvalgt artikler. Uenigheder blev efterfølgende løst i plenum. 944 artikler blev titel/abstract screenet. 30 artikler blev læst i fuldtekst, hvoraf 29 blev ekskluderet på baggrund af in- og eksklusionskriterier (bilag 2). Et studie blev inkluderet (bilag 1):

”Repetitive task training for improving functional ability after stroke. A systematic review” French B, Thomas LH, Coupe J, McMahon NE, Connell L, Harrison J, Sutton CJ, Tishkovskaya S, Watkins CL, 2016 (6).

Kritisk bedømmelse af French et al., 2006

Formål:
At undersøge effekten af repetitiv træning på OE- og UE-funktion samt sekundært at undersøge effekten på ADL og livskvalitet efter apopleksi.

Metode:
Alle kriterier for udarbejdelse af et Cochrane Systematic review var opfyldt. 33 studier blev inkluderet, hvoraf 11 (n=749) omhandlede OE (10 RCT’er, 1 quasi-randomiseret). Deltagerne var personer over 18 år med apopleksi og studierne var baseret på intervention umiddelbart efter sygdomsdebut indenfor 6 måneder (8 ud af 11) og efter 6 måneder (3 ud af 11). Der blev inkluderet både førstegangs-apopleksi (6 ud af 11 studier), flergangsapopleksi (2 ud af 11 studier) og ukendt (3 ud af 11).

Interventionen skulle være repetitiv træning defineret som flerleddet gentaget bevægelse med et funktionelt formål. De inkluderede alle intensiteter og træningsvarigheder, forudsat at varighed og antal af repetitioner samt træningssessioner var defineret.

Interventionen for kontrolgruppen måtte ikke indeholde repetitiv træning. Studier med kombinerede interventioner blev ekskluderet, hvis resultater fra den repetitive trænings-intervention ikke kunne isoleres, såsom el-stimulation, virtual reality og robot-assisteret træning. Studier med interventioner omhandlende styrke, udholdenhedstræning og passiv mobilisering blev også ekskluderet.

Resultat:

I tabel 2 ses risk of bias af de 11 inkluderede studier.

Tabel 2: Risk of bias oversigt af de 11 inkluderede studier.

Effekten af interventioner:

PRO: Der blev fundet lille effekt på ADL (N=11, n=527) (SMD 0.28, 95% CI 0.10 to 0.45). Der blev fundet lille effekt på QOL (N=4, n=264) (SMD 0.28, 95% CI 0.04 to 0.53).

Dosis: Det var ikke muligt at konkludere på effekten af antal repetitioner, da disse ikke var defineret i studierne. Der var ikke nogen forskel på dosis af repetitiv træning fordelt på <20 timer (N=9) og >20 timer (N=6) (p-værdi = 0.53).

OE funktion: Der blev fundet lille effekt af repetitiv træning målt på armfunktion (N=11, n=749) (SMD 0.25, 95% CI 0.01 to 0.49). Der blev fundet lille effekt af repetitiv træning på hånd funktion (N=8, n=701) (SMD 0.25, 95% CI 0.00 to 0.51). Ved eksklusion af studier med høj eller uklar risk of bias på allocation concealment, var resultaterne ikke længere signifikante og evidensen blev vurderet til at være af lav kvalitet ved GRADE.

Kvalitetsvurdering

Intern validitet: Til vurdering af intern validitet blev Risk Of Bias tool In Systematic reviews (ROBIS) anvendt. Den samlede vurdering blev vurderet til “low concern” i alle 4 domæner (tabel 3).

Tabel 3: Resultat af ROBIS vurdering på French et al., 2016

Ekstern validitet: Den eksterne validitet vurderes værende god. De inkluderede studier rammer godt ind i den hverdag vi arbejder i, som er en blanding af genoptræning i primær og sekundær sektor. Interventionsgruppens sammensætningen minder også om vores patienter både af alder og patienter med førstegangs- og flergangsapopleksi. Resultatet er dog ikke af høj kvalitet og gør, at der ikke umiddelbart er indikation for at ændre praksis.

Diskussion

Metode:
Da repetitiv træning er en anerkendt og velkendt træningsform, der bygger på veldokumenterede teorier om neuroplasticitet og motorisk læring, var det forventeligt at det kliniske spørgsmål kunne besvares. Derfor blev der opstillet specifikke kriterier, hvilket kan forklare at der kun er 1 ud af 944 studier, der blev fundet relevant ud fra in- og eksklusionskriterier.

En opfølgende søgning blev foretaget på MEDLINE for at sikre at relevante studier fra 2016 til nu, ikke var blevet overset. Dette gav ikke yderligere relevante hits. Denne CAT er styrket af flere uafhængige reviewere i søgeprocessen, eksklusion af studier og kvalitetsvurdering.

Resultat:
PRO: Det primære formål var at undersøge om forbedring af funktion i OE har indflydelse på patienternes egen opfattelse af hvordan de klarer sig i deres hverdag. Ud af de 11 studier, der omhandlede træning af OE, var der tre studier der rapporterede PRO målt på QOL og ADL.

To studier, Kwakkel et al. og Langhammer et al. (12),(13) har rapporteret QOL med Nottingham Health Profile spørgeskema. QOL i Kwakkel (n=55) og Langhammer (n=53) er relativt små studier, med lille effect size, og ikke signifikante estimater. Studierne giver ikke sikkerhed for at effekten på QOL kan tilskrives repetitiv træning.

Årsagen kunne være at Nottingham Health Profile ikke er udviklet til at måle ændringer forårsaget af repetitiv træning eller det kunne tænkes at livskvaliteten kan opretholdes på trods af nedsat armfunktion. En anden årsag til manglende effekt kan være at forskellen i armfunktion mellem kontrol og interventionsgruppe ikke er stor nok til at vise målbare forskelle målt på livskvalitet.

Ét studie har rapporteret på ADL (n=33) med et patient rapporteret redskab, Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (14). Kigger vi isoleret på dette studie viser det sig, at der er en lille effekt hos kontrolgruppen, men estimatet er ikke statistisk signifikant. Dette kan blandt andet skyldes studiets karakteristika såsom populationsstørrelse eller at man i mange tilfælde kan kompensere for aktivitetsudførelse med rask side og med nogen funktion i afficeret OE.

Derudover kunne det tænkes at der i interventionsgruppen ville være en forventning til forbedret funktion i OE og dermed også en større utilfredshed i forhold til egen udførelse af aktiviteter.

Funktion: Argumentationen for ikke at have funktion som det primære outcome er, at vi stiller spørgsmålstegn ved om en forbedring af OE funktion har en reel betydning for patienter i forhold til aktivitet og deltagelsesniveau. Grunden til at vi alligevel har valgt at kigge på OE funktion er, at der måske ville være en sammenhæng mellem øget funktion af OE og aktiviteter.

Øget funktion i OE har nødvendigvis ikke sammenhæng med øget livskvalitet og deltagelse, da man på trods nedsat funktion stadig kan klare sig med kompenserende strategier og stadig have en grad af livskvalitet og deltagelsesniveau. Resultaterne tyder på, at der er en lille effekt af repetitiv træning på OE funktion, og selv efter eksklusion af studier med høj risiko for bias, kan der argumenteres for at der stadig er en effekt, da de resterende studier har lav risiko for bias og vægtes højt i analysen.

Der foreligger ikke analyser på dosis respons, da de inkluderede studier ikke har rapporteret dette, hvilket gør det svært at vurdere intensiteten og dermed hvor mange gentagelser, der skal til for at det har en effekt. Intensiteten er oftest beskrevet i tid og giver ikke et udtryk for antal af gentagelser.

Samlet vurdering og konklusion

Kvaliteten af evidensen på PRO, baseret på de tre isolerede studier, vurderes at være lav. French et al. har vurderet kvaliteten af evidensen på OE funktion ved GRADE til at være lav. Resultaterne kan umiddelbart ikke svare på det kliniske spørgsmål. Der kan ikke konkluderes på effekten af repetitiv træning til patienter med apopleksi målt på selvrapporterede outcome som QOL og COPM.

Ydermere kan der ikke gives anbefalinger om antal repetitioner pr. session/dag. Resultaterne giver derfor ikke anledning til at ændre praksis. Der vurderes at være behov for forskning, der i højere grad har patientrapporterede effektmål. Studierne bør fremadrettet også angive dosis som antal af repetitioner og ikke udelukkende som antal sessioner eller tid.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej

Kontakt forfatterne for eftersendelse af bilag:

Bilag 1: PRISMA flow diagram over in- og eksklusion af studier
Bilag 2: Oversigt over ekskluderede studier
Bilag 3: ROBIS vurdering af inkluderede studie
Bilag 4: Søgematrix

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi. København: Sundhedsstyrelsen; 2014.
2. Sundhed.dk. Apopleksi -blodprop eller blødning i hjernen - Patienthåndbogen på sundhed.dk [Internet]. [cited 2019 May 18]. Available from: https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hjerte-og-blodkar/sygdomme/apopleksi/apopleksi-blodprop-eller-bloedning-i-hjernen/
3. Danmarks Statistik. Befolkning og befolkningsfremskrivning [Internet]. [cited 2019 May 18]. Available from: https://www.dst.dk/da/Statistik/emner/befolkning-og-valg/befolkning-og-befolkningsfremskrivning
4. Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering: - En medicinsk teknologivurdering. København; 2011.
5. Invernizzi M, Negrini S, Carda S, Lanzotti L, Cisari C, Baricich A. The value of adding mirror therapy for upper limb motor recovery of subacute stroke patients: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Jun;49(3):311–7.
6. French B, Thomas L, Leathley M, Sutton C, McAdam J, Forster A, et al. Does repetitive task training improve functional activity after stroke? A Cochrane systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med. 2010 Jan;42(1):9–14.
7. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):741–54.
8. Lang CE, Macdonald JR, Reisman DS, Boyd L, Jacobson Kimberley T, Schindler-Ivens SM, et al. Observation of amounts of movement practice provided during stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Oct;90(10):1692–8.
9. World Health Organization. WHO | Stroke, Cerebrovascular accident [Internet]. WHO. 2019 [cited 2019 May 18]. Available from: https://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/
10. Danske Regioner. Danske Regioner - Patientinddragelse [Internet]. 2019 [cited 2019 May 18]. Available from: https://www.regioner.dk/sundhed/kvalitet-og-styring/patientinddragelse
11. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan — A web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016 Dec;5(1):210.
12. Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet. 1999 Jul 17;354(9174):191–6.
13. Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. Clin Rehabil. 2000 Aug;14(4):361–9.
14. Ross LF, Harvey LA, Lannin NA. Do people with acquired brain impairment benefit from additional therapy specifically directed at the hand? A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2009 Jun;23(6):492–503.