OA udvikling efter konservativt behandlet ACL skade

Titel

OA udvikling efter konservativt behandlet ACL skade

Forfatter

Lina Holm Ingelsrud, studerende ved Kandidatuddannelsen i Fysioterapi, Syddansk Universitet

Publiceringsdato

7. august 2012

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Der er et højt antal af Anterior cruciate ligament (ACL) skader i Danmark og i verden årligt. ACL skade giver høj risiko for tidlig udvikling af knæ osteoartrose (OA) hos voksne. I litteraturen varierer incidencen af OA efter ACL skade mellem 10-90% ved 10-20 år efter skadestidspunktet. (1) Konservativt behandlet ACL ruptur vinder frem som alternativ til en invasiv og kostbar ACL rekonstruktion. (2) Lang-tids prognose og effekt af behandlingen er vigtige vurderingskriterier i anbefaling af behandlingsform. Det er dog usikkert om operativt eller konservativt behandlet ACL-ruptur er den bedste metode for at forsinke udvikling af OA. (1, 2) Formålet med denne CAT er at undersøge omfanget af osteoartroseudvikling ved konservativt behandlet ACL ruptur.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er risikoen for udvikling af symptomatisk osteoartrose ved konservativt behandlet ACL ruptur hos voksne?

Inklusionskriterier

Studietype: systematiske reviews og prospektive kohorter.
Sprog: Engelsk og nordisk sproglige artikler.
Publiceringstidspunkt: Artikler publiceret fra og med 2006.
Outcome: Radiografisk og symptomatisk vurdering af OA hos voksne (over 18 år) patienter mere end 10 år efter ACL skadestidspunktet.

Søgestrategi

Søgningen er foretaget i MEDLINE, CINAHL, PEDRO og COCHRANE d. 28.12.11. Funktionen ”Limits” er ikke anvendt. Følgende søgetermer er anvendt:

MEDLINE: 51 træf. Efter screening af titel og abstract rekvireredes 5 artikler i fuld tekst hvoraf et review (Delince et al (3)) og fire kohorter (Kessler et al (4), Mihelic et al (5), Neuman et al (6) og Streich et al (7)). Efter læsning af fuld tekst ekskluderes Kessler et al, Michelic et al og Streich et al, da disse er retrospektive kohorter.

CINAHL: Der søges i alle felter uden limits. Søgningen giver 14 træf. Ved titelscreening genstår tre relevante artikler, hvoraf én (Neuman et al (6)) er den samme som i MEDLINE. De resterende artikler ekskluderes da de ikke specifikt undersøger det kliniske spørgsmål om OA udvikling.

PEDRO: 0 træf.

COCHRANE: Der søges med de samme søgetermer i ”Title, Abstract or Keywords”. Af to træf vurderes Linko et al’s (2) cochrane review relevant. Dette review ekskluderes efter læsning af fuld tekst, da det ikke er målrættet det kliniske spørgsmål om OA udvikling.
Der inkluderes i denne CAT Delince et al’s (3) systematiske review, og Neuman et al’s (6) prospektive kohorte.

Kritisk bedømmelse

Studie 1: Delince et al. (3)
Præsentation af studiet: Delince et al. Er angivet som et systematisk review, der tilstræber at redegøre for fordele og ulemper for hhv. operativ og non-operativ behandling af ACL ruptur vurderet ved behandlingsoutcome på kort og lang sigt.

Faglig kritik: Intern validitet (vurderet ved brug af AMSTAR checklist (8)): Det inkluderede review mangler en tydeligere redegørelse for metode, eksempelvis søgning, inklusionskriterier, og udvælgelsesproces af studierne. Forfatterne er selv opmærksomme på at der er medtaget studier på alle evidensniveauer. Der mangler en oversigt over de inkluderede studier, inklusive kritisk gennemgang af disse samt evidensniveau.

Resultat: Forfatterne sætter spørgsmålstegn ved den rapporterede høje forekomst af OA, 24-86%, ved konservativt behandlet ACL ruptur. De konkluderer med at der er en øget risiko for udvikling af OA efter ACL ruptur, men da for få studier har undersøgt prævalencen af OA i ikke-opererede ACL rupturerede knæ kan der ikke med sikkerhed siges hvor stor risikoen er. Incidensen af OA i rekonstruerede knæ varierede mellem 10-71% i de inkluderede studier.

Den store variationsgrad af incidencen er formodentlig betinget af forskellige definitioner og radiologiske undersøgelser af OA. Samtidigt er ingen af de inkluderede studier designet for at undersøge forskellen mellem operativ og ikke-operativ behandling, og det kan derfor ikke gøres nogen konklusioner på dette.

Studie 2: Neuman et al. (6)
Præsentation af studiet: Neuman et al. undersøgte i deres prospektive kohortestudie prævalencen af tibiofemoral OA blandt patienter der 15 år tidligere havde modtaget non-operativ behandling for ACL-ruptur. 100 patienter blev inkluderet hvoraf 94 fuldførte, med en gennemsnits (standard deviation) opfølgningstid på 15,7 (1,4) år. ACL rupturen blev diagnostiseret ved artroskopisk undersøgelse. 14 patienter havde en isoleret ACL ruptur, resten havde kombineret ACL og meniskskade, mediale collaterale ligamentskade og/eller chondral skade. Meniskskade blev klassificeret som værende minor og major, hvor der blev foretaget meniskresektion ved klassificeret major skade (25 patienter).

OA blev undersøgt radiologisk hos 79 af patienterne og cut of for OA var tilsvarende Kellgren and Lawrence scale grad 2. Symptomatiske knæ blev defineret som The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) blev brugt for at vurdere symptomatiske knæ. Symptomatisk knæ blev defineret som: Domænet KOOS QOL (Livskvalitet) samt 2 af de 4 resterende domæner i KOOS skulle være besvaret det samme som, eller lavere end følgende cut-of værdier: Pain ≤86.1, Symptoms ≤85.7, ADL ≤86.8, Sport/Rec ≤85.0, og QOL ≤87.5.

Faglig kritik: Intern validitet er vurderet ved brug af GADS Forlags tjekliste for prognose (9): Studiet vurderes til at have høj intern validitet, da der er benyttet validerede målemetoder, tilstrækkelig follow-up periode, samt at der var høj respons på undersøgelsen: 94% af patienterne udfyldte et KOOS spørgeskema og 79% fik i tillæg udført en radiologisk undersøgelse af knæet. Det kan dog være svært for læseren at gennemskue opgørelsen af forekomster og antallet patienter, da ikke alle patienter fik foretaget radiologisk undersøgelse.

Ekstern validitet: Dette studie tager udgangspunkt i en population som blev inkluderet på et hospital i Sverige i 90’erne, har modtaget neuromuskulær genoptræning for ACL skade, samt i voksen aldersgruppe og ikke aktive i konkurrenceidræt. Studiepopulationen er således repræsentativ for aktuelle patientgrupper i Danmark der får samme tilbud om genoptræning og som er villige til at modificere sit aktivitetsniveau. Resultaterne kan således ikke overføres til alle non-operativt behandlede patienter. Der er ikke grundlag for at gøres nogen konklusion på anbefaling om operativ/ikke-operativ behandling af ACL-ruptur i forhold til udvikling af OA, da det aktuelle studie ikke er designet for at sige noget om denne forskel.

Resultat: Den totale forekomst af radiologisk OA var på 16% (13 af 79 patienter). Alle disse havde foretaget meniskektomi, enten ved baseline, eller i løbet af opfølgningsperioden. Hos gruppen af patienter med meniskskade (35 patienter), eller med både meniskskade og ACL rekonstruktion (13 patienter), var forekomsten hhv. 37% og 46%. Af de 44 patienter der havde en lille, eller ingen menisklæsion, var der ingen der havde radiologisk OA.

Ved udført ACL rekonstruktion under follow up perioden (6 af 17 patienter), var forekomsten 35%. KOOS resultater: Gennemsnit (standard deviation) scoren for alle patienter (n = 93) var: Pain 90 (13); Symptoms 88 (16); ADL 94 (10); Sport/Rec 76 (25); og QOL 74 (24). Patienter med ACL rekonstruktion havde flere smerter (KOOS Pain) end ikke-rekonstruerede (p=0.035). Patienter med meniskresektion havde også flere smerter (KOOS Pain) end ikke-rekonstruerede (p=0.042).

Der var også forskel i KOOS Pain (p=0.042) og KOOS Symptoms (p=0.049) blandt dem med og uden major meniskskade. Totalt var 59% af patienterne asymptomatiske og uden radiologisk OA, 24% var symptomatiske og uden radiologisk OA, 9% var symptomatiske med radiologisk OA og 8% var asymptomatiske med radiologisk OA.

Studiets konklusion var at den primære risikofaktor for udvikling af OA var major meniskskade der krævede meniskresektion, samt pointerer de at der er højere grad af OA ved senere rekonstruerede knæ, sammenlignet med ikke-rekonstruerede knæ. Følgende konkluderer forfatterne at der ikke er grundlag for at tilbyde tidlig rekonstruktion for alle patienter med akut ACL-ruptur for at nedsætte risikoen for OA.

Sammenlignet med andre studier på OA udvikling ved ikke rekonstruerede knæ, findes således en lav forekomst, hvilket forfatterne mener er grundet den neuromuskulære rehabilitering, anbefaling om moderation af aktivitetsniveau og nøje overvågning af skaden i rehabiliteringsfasen.

Samlet vurdering samt konklusion

I denne CAT er der inkluderet et review af metodologisk dårlig kvalitet, samt et prospektivt kohortestudie af god metodologisk kvalitet. Kohortestudiet giver et procentvist estimat af OA forekomsten ved konservativt behandlet ACL ruptur, men dette studie er ikke alene dækkende for forskellige typer af non-operativ behandling.

Evidensniveauet (GRADE) vurderes til at være lav da der er behov for systematiske oversigtsartikler over flere prospektive kohorter af metodologisk god kvalitet.

Den kliniske implikationen for praksis er at der ikke endnu er et sikkert estimat for risikoen for OA udvikling i knæ med ved konservativt behandlet ACL rupturer. Resultaterne fra kohortestudiet viser at der er muligt god prognose for non-operativt behandlede ACL rupturer. Resultaterne fra de to studier tyder i retning af at der er en sammenhæng mellem artroseudvikling og meniskresektion.

I tillæg kan der stilles spørgsmålstegn ved om artroskopisk rekonstruktion af ACL er mere effektivt en konservativ behandling for forsinkelse af udvikling af OA, men der er behov for RCT studier med lang tids follow-up for at besvare dette.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med. 2007 Oct;35(10):1756-69.

2. Linko E, Harilainen A, Malmivaara A, Seitsalo S. Surgical versus conservative interventions for anterior cruciate ligament ruptures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):CD001356.

3. Delince P, Ghafil D. Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? A critical review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Jul 20.

4. Kessler MA, Behrend H, Henz S, Stutz G, Rukavina A, Kuster MS. Function, osteoarthritis and activity after ACL-rupture: 11 years follow-up results of conservative versus reconstructive treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 May;16(5):442-8.

5. Mihelic R, Jurdana H, Jotanovic Z, Madjarevic T, Tudor A. Long-term results of anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison with non-operative treatment with a follow-up of 17-20 years. Int Orthop. 2011 Jul;35(7):1093-7.

6. Neuman P, Englund M, Kostogiannis I, Friden T, Roos H, Dahlberg LE. Prevalence of tibiofemoral osteoarthritis 15 years after nonoperative treatment of anterior cruciate ligament injury: a prospective cohort study. Am J Sports Med. 2008 Sep;36(9):1717-25.

7. Streich NA, Zimmermann D, Bode G, Schmitt H. Reconstructive versus non-reconstructive treatment of anterior cruciate ligament insufficiency. A retrospective matched-pair long-term follow-up. Int Orthop. 2011 Apr;35(4):607-13.

8. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7:10.

9. Forlag G. Gads Forlag. [Online]: Gads Forlag; 2011