Effekt af superviseret træning hos hjertesvigtspatienter

Titel

Effekt af superviseret træning hos hjertesvigtspatienter

Speciale

Hjerte- og lungefysioterapi

Rehabilitering

Forfatter

Giovanni Alberotanza

E-mail: giovanni.alberotanza93@gmail.com

Cand. Scient. Phys. Stud. Syddansk Universitet

Denne CAT er udarbejdet i forbindelse med kandidatuddannelse i Fysioterapi på Syddansk Universitet.

Publikationsdato

22-04-2025

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Hjertesvigt er en kronisk tilstand, forbundet med forhøjet risiko for dødelighed og sygelighed, som rammer omkring 1,5-2 % af Danmarks befolkning, og hvert år konstateres 12.000 nye tilfælde (1). Alle nypåviste hjertesvigtspatienter skal, jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger, tilbydes hjerterehabilitering (2). Disse patienter vurderes i øget risiko ved fysisk træning, og skal henvises til specialiseret genoptræning på sygehus (2).

Genoptræning udbydes jf. den Nationale Kliniske Retningslinje for hjerterehabilitering (NKR), som er senest opdateret i 2015 (3). NKR anbefaler at hjertesvigtspatienter modtager superviseret træning af 30-60 minutter, minimum to gange om uge i 12-26 uger (3). Interventionerne bør indeholde aerob- og styrketræning, med en intensitet sv.t. 50-80% af maksimal arbejdskapacitet (3).

På trods af anbefalinger, er det kun 46% af patienter med LVEF ≤ 40% der henvises til genoptræning (4), med 53,9 % af dem gennemfører forløbet (5).

Grundet forældet NKR for hjerterehabilitering, er det relevant at undersøge og klarlægge den nyeste evidens for genoptræning af patienter med svært hjertesvigt.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er effekten af genoptræning hos voksne patienter med svært hjertesvigt, sammenlignet med ingen træning, målt på livskvalitet?

Inklusionskriterier

• P: Voksne +18 år hjertesvigtspatienter med LVEF≤40%
• I: Superviseret genoptræning
• C: Ingen træning
• O: Quality of life (HRQoL)
• S: Systematic review (SR) og randomized controlled trial (RCT)

Eksklusionskriterier

• Andet end hjertesvigt som hovedfokus
• Ingen fuldtekst
• Udgivet før 2015
• Fuldtekst utilgængelig på engelsk, nordisk sprog, italiensk, fransk eller tysk

Søgestrategi

Det kliniske spørgsmål blev defineret ved brug af PICO-modellen (6). Søgestrategien i Medline blev bygget ved brug af title/abstract og emneord, samt funktionerne ”explode” og ”focus” hvor relevant,  for at sikre recall og undgå støj i søgningen (6). Trunkering blev brugt for at sikre inklusion af relevante endelser (6) og der blev ikke anvendt filtre, mhp. at minimere risiko for eksklusion af relevante studier (7).

Den endelige søgestrategi blev dannet ved brug af boolske operatorer "OR" og ”AND”(6). Søgning blev derefter oversat til databaserne Cochrane og Embase. Den endelige søgestrategi blev brugt d. 12-03-2025 og fremgår af bilag 1.

Søgningen resulterede i 493 artikler, som blev importerede til softwaren Covidence (8), hvor 56 duplikater blev fjernet. 437 blev screenet for title/abstract, og 432 blev fjernet da de ikke opfyldte in- og eksklusionskriterierne (figur 1). Fuld tekst af 5 artikler indhentet, herunder 3 SR og 2 RCT.

Efter fuldtekstlæsning, følgende artikel blev vurderet det mest relevante til at besvare det kliniske spørgsmål:

Molloy et al. (2023). Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure – 2023 Cochrane systematic review and meta-analysis.(9)

Kritisk bedømmelse

Det valgte SR er en opdatering af Cochranes forrige SR om genoptræning af hjertesvigt patienter (10). Studiet inkluderer 16 nye RCT (n= 2945), i tillæg til de 44 RCT (n=5783) fra den tidligere SR, med et samlet antal på 60 RCT (n=8728). Deltagernes alder på tværs af forsøg var mellem 51 og 81 år, med en gennemsnitsalder på 63,3 år. En af reviewets primære outcomes var HRQoL vurderet ved et valideret resultatmål (f.eks. 36-item Short Form (SF-36), Minnesota Living with Heart Failure (MLWHF)).

Den valgte intervention var superviseret genoptræning, enten alene eller som del af en omfattende hjerterehabilitering, som kunne f.eks. indeholde patientuddannelse. Kontrolgruppen måtte ikke have modtaget superviseret genoptræning.

37 RCT (n=4769) blev inkluderede for outcome HRQoL, herunder 17 (n=2699) der brugte MLHFQ, og der blev foretaget metaanalyser for kort- (≤12 måneder) og langsigtet- (>12 måneder) follow-up, og stratificering for leveringsmetode (home-based (HBCR), center-based (CBCR) eller hybrid (hybrid-CR)).

Deltagelse i hjerterehabilitering resulterede i forbedret HRQoL på kort sigt, målt både ved MLWHF alene (MD: −7.39; 95% CI: −10.30 ; −4.47) og ved alle HRQoL-skalaer (SMD: −0.53; 95% CI: −0.71; −0.35). Der blev ikke fundet signifikant forskel mellem leveringsmetoder, da p-værdier for subgruppeanalyser var hhv. 0,31 og 0,96. Den gennemsnitlige dosis var 3,2 interventioner om uge af 38 minutter i 27 uger.

På lang sigt resulterede deltagelse i hjerterehabilitering i en forbedring i MLWHF (MD: -9,49; CI -17,48 ; -1,50) og der blev fundet ingen signifikant forskel ift. leveringsmetoder (subgroup p = 0.88).

AMSTAR

Til kritisk vurdering af det inkluderede SR er der anvendt AMSTAR 2 (11). Den fulde vurdering ses i bilag 1.

Forfatterne udførte en søgning i 6 databaser, herunder Cochrane, MEDLINE og Embase. Screening og data ekstraktion blev udført af to forfattere, og uenigheder blev løst af en tredje forfatter.

Der er angivet en liste over de ekskluderede studier med begrundelser, og de inkluderede studier er præsenteret grundigt, inklusiv rapportering om finansiering.

Der er et tilgængelig PROPERO protokol som er fulgt, og ændringer er ligeledes angivet og begrundede. Risiko for bias blev vurderet ved Cochrane Risk of Bias tool 2.0 (RoB 2.0)(12), og der er udført analyse af publikations bias og small study bias ved brug af funnel plot og Eggers test. 

Metaanalyser blev stratificeret efter leveringsmetode, og en χ2-test blev brugt til subgruppe analyser.

Ud fra ovenstående gennemgang af AMSTAR 2, er reviewet vurderet til høj kvalitet. Trods det, blev risk of bias vurderet til enten at være lav, uklar eller høj, hvilket er en potentiel svaghed i studiet. Flere inkluderede RCT rapporterede ikke metoder til sekvensgenerering, allokation- og outcomeblindning. Tolv studier vurderet til lav risk of bias.

Ekstern validitet

Den eksterne validitet vurderes moderat/høj, da 46 ud af 60 RCT er udførte i Europa og Nordamerika, bl.a. 8 fra lande i Skandinavien, og fulgte retningslinjer for rehabilitering sammenlignelige med de danske. Deltagerne havde en gennemsnitsalder på 63,3 år og en gennemsnitlig LVEF på 32,2 %. Dette gør at resultaterne kan overføres til danske svære hjertesvigtspatienter, selvom de deltagerne var overvejende mænd (median 78%); dog var kønsfordelingen mere jævn i de 16 nye RCT. Derudover er de inkluderede interventioner CBCR, HBCR og hybrid-CR, som kan generaliseres til den danske hjerterehabilitering.  

Samlet vurdering samt konklusion

Ud fra reviewet kan der konkluderes, at specialiseret genoptræning af patienter med hjertesvigt målt på HRQoL kort- og langsigtet follow-up vurderes at have statistisk og klinisk relevant effekt.

Den samlede kvalitet af evidensen er vurderet ved GRADE(13). Her kigges først på den samlede kvalitet af alle RCT, der anvendte MLWHF score. Forfattere downgrader for inconsistency, grundet et høj og ikke begrundet heterogenitet (P < 0.00001 ; I²=82%). Der downgrades ikke for andet, og styrken af anbefalinger vurderes som moderat.

Ved langsigtet effekt på HRQoL målt ved MLWHF, downgrades derimod for inconsistency, risk of bias og publikationsbias, og styrken af anbefalinger er meget lav.

Derefter vurderes kvaliteten af evidens for HRQoL målt med alle målingsskalaer. Her downgrader forfatterne for inconsistency, risk of bias og publikationsbias, for både kort- og langsigtet effekt. Styrken af anbefalinger vurderes til very low.

Ovenstående bedømmelse vurderes rimelig, og er i overensstemmelse med UTs egen kvalitetsbedømmelse af de inkluderede studier.  

Implikation for praksis

I denne CAT er der fundet statistisk og klinisk relevant evidens for at superviseret genoptræning kan forbedre HRQoL af patienter med svært hjertesvigt, målt ved follow-up ≤12 måneder og >12 måneder. Den overordnede kvalitet af anbefalingen er moderat til meget lav. Denne CAT inkluderer ét enkelt systematisk review, som er vurderet til høj intern validitet ved AMSTAR 2. Hertil er den eksterne validitet vurderet som moderat/høj, da resultaterne kan generaliseres til den danske kontekst.

På baggrund af dette konkluderes at genoptræning er fortsat en vigtig led i rehabilitering af hjertesvigt patienter. Effekten af genoptræning ses ens på tværs af forskellige træningsleveringsformer. Fremtidige undersøgelse bør fokusere på implementering af forskellige træningsleveringsformer, som vil potentielt kunne øge deltagelsen i specialiseret genoptræning i dansk kontekst.

Referencer

1. Larsen AH, Lauridsen TK, Vishram-Nielsen J, Vase H, Vraa S, Wolsk E, et al. Aetiology and treatment of chronic heart failure with reduced left ventricular function. Ugeskr Laeger. 2024;186(42).
2. Olsen A. D. Z. RHK, Kanstrup H., Schneider I. R., Hollingdal M., Olsen M. H., Stæhr P. B. Hjerterehabilitering, Behandlingsvejledning: Dansk Cardiologisk Selskab; 2024 [Available from: https://www.cardio.dk/hjerterehabilitering#:~:text=Det%20er%20lovpligtigt%20for%20alle,b%C3%A5de%20p%C3%A5%20patientniveau%20og%20programniveau.
3. Vind A. B. OADZ, Tveskov C., Larsen K. K. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering. In: Sundhedsstyrelsen, editor. 2 ed2015. Available from.https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/NKR-Hjerterehabilitering
4. Hjertesvigtdatabase D. National årsrapport 2024: Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut; 2024 [Available from: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.sundk.dk/media/3kpl3hfe/dhd-aarsrapport-2024.pdf.
5. Hjerteopfølgning Rapport 2024. Sundhedsstyrelsen; 2024. Available from.chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2024/Hjerteomraadet/Hjerteopfoelgning-2024.ashx
6. Lund H JC MA, Andreasen J. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning : redskaber til evidensbaseret praksis.: Munksgaard; 2014.
7. Litteratursøgning og reviews Libguides SU2025 [updated Feb 28, 2025 10:25 AM. Available from: https://libguides.sdu.dk/Litteratursoegning/databaser.
8. Covidence systematic review sotware.
9. Molloy CD, Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure – 2023 Cochrane systematic review and meta-analysis. European Journal of Heart Failure. 2023;25(12):2263-73.
10. Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, Coats AJS, et al. Exercise‐based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019(1).
11. Shea BJ RB, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both.: BMJ; 2017 Sep 21 [Available from: https://amstar.ca/Amstar_Checklist.php.
12. Risk of Bias 2 (RoB 2) tool: Cochrane; 2020 [updated February 2025. Available from: https://methods.cochrane.org/risk-bias-2.
13. Schünemann H BJ, Guyatt G, Oxman A. GRADE Handbook 2013 [updated October 2013. Available from: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Bilag

Bilag 1 – Søgestrategi

Embase: 278 hits

Dato for udførelse: 12-03-2025

Søgematrix: (exp heart failure/ OR heart failure.ab,kw,ti. OR congestive heart failure.ab,kw,ti. OR heart-failure.ab,kw,ti. OR congestive heart-failure.ab,kw,ti. OR exp congestive heart failure/) AND (exp kinesiotherapy/ OR exercise therapy.ab,kw,ti. OR *rehabilitation/ OR exp exercise/ OR supervised rehabilitation.ab,kw,ti. OR supervised exercise rehabilitation.ab,kw,ti. OR supervised exercise therapy.ab,kw,ti.) AND (self-care.ab,kw,ti. OR self care/ OR self care.ab,kw,ti. OR self management.ab,kw,ti. OR usual medical care.ab,kw,ti. OR medical care/) AND (exp "quality of life"/ OR quality of life.ab,kw,ti.)

Medline: 38 hits

Dato for udførelse: 12-03-2025

Søgematrix: (exp heart failure/ OR heart failure.ab,kw,ti. OR congestive heart failure.ab,kw,ti. OR heart-failure.ab,kw,ti. OR congestive heart-failure.ab,kw,ti. OR exp congestive heart failure/) AND (exp kinesiotherapy/ OR exercise therapy.ab,kw,ti. OR *rehabilitation/ OR exp exercise/ OR supervised rehabilitation.ab,kw,ti. OR supervised exercise rehabilitation.ab,kw,ti. OR supervised exercise therapy.ab,kw,ti.) AND (self-care.ab,kw,ti. OR self care/ OR self care.ab,kw,ti. OR self management.ab,kw,ti. OR usual medical care.ab,kw,ti. OR medical care/) AND (exp "quality of life"/ OR quality of life.ab,kw,ti.)

Cochrane Central: 177 (18 reviews, 159 trials)

Dato for udførelse: 12-03-2025

Søgematrix: (MeSH descriptor: [Heart Failure] explode all trees OR ("heart-failure"):ti,ab,kw OR ("congestive heart failure"):ti,ab,kw OR MeSH descriptor: [Heart Failure] explode all trees OR (heart failure):ti,ab,kw OR (congestive heart-failure):ti,ab,kw) AND (MeSH descriptor: [Exercise Therapy] explode all trees OR (exercise therapy):ti,ab,kw OR (supervised rehabilitation):ti,ab,kw OR (supervised physical rehabilitation):ti,ab,kw OR (supervised exercise therapy):ti,ab,kw) AND (("self-care"):ti,ab,kw OR (self care):ti,ab,kw OR MeSH descriptor: [Self Care] explode all trees OR self management OR MeSH descriptor: [Self-Management] explode all trees OR (usual medical care):ti,ab,kw)AND (MeSH descriptor: [Quality of Life] explode all trees OR (quality of life):ti,ab,kw)

 

 

 

 

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej