Hukommelsestræning til patienter med moderat til svær erhvervet traumatisk hjerneskade

Speciale

Neurologi

Forfatter

Vibeke Wagner, B.Pt., stud.cand.scient.fys. Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/ Traumatisk Hjerneskade 123, Neurocentret Rigshospitalet.

Publikationsdato

15. april 2016.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Hvert år rammes ca. 20.000 danskere af en skade eller sygdom i hjernen. Det anslås at ca. 150.000 personer lever med følgerne efter erhvervet hjerneskade. Patientgruppen er heterogen og kræver genoptræning af varierende specialisering, intensitet og varighed (1).

Der indlægges årligt ca. 100 personer til Specialiseret genoptræning efter svær traumatisk hjerneskade (Glasgow Coma Score <9) (2). I Danmark findes to regionale hospitalsenheder der varetager den tidlige specialiserede rehabilitering af personerne med svære traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser.

Følgerne efter svær traumatisk hjerneskade er oftest multifacetterede og med livslange følger på funktionsniveau, aktivitetsniveau og deltagelsesniveau1 (1). I 2014 udgav Sundhedsstyrelsen ”National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi”. Indsatser rettet specifikt mod mentale funktionsevnenedsættelser (kognitive problematikker som fx inattention, hukommelse og sproglige vanskeligheder) er ikke inkluderede (1).

Formålet med denne CAT, er at bidrage med anbefalinger til strategier og træning af patientens hukommelse i det tidlige rehabiliteringsforløb efter endt PTA.

Det kliniske spørgsmål

Hvilke strategier anbefales til hukommelsestræning af patienter med moderat til svær erhvervet traumatisk hjerneskade i den subakutte fase?

Inklusionskriterier

Studier der omhandler voksne med erhvervet hjerneskade (acquired brain injury ABI) og hukommelsestræning. Højeste niveau af evidens inkluderes. Studier der omhandler mild traumatisk hjerneskade og hjernerystelse, eller studier der omhandler kombination med medicinering eller elektrisk stimulering af hjernen blev ekskluderet. Sprog: engelsk.

Søgestrategi

Anvendte databaser: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library samt psykINFO med henblik på kognitiv funktion/neuropsykologisk intervention. Søgedato: d. 07.04.2016.

”Brain Injury”, ”Memory” og ”Memory Disorders” blev søgt som emneord (MesH, EMTREE). Søgeterm 1 blev primært søgt i ”title/abstract” og Søgeterm 2 blev primært søgt i ”All fields”. Efter eksklusion af dubletter (n=74), blev sammenlagt 345 hits screenet på title/abstract. Seks artikler blev udvalgt til endelig gennemlæsning, hvoraf de tre nyeste af højeste evidensniveau blev inkluderet (3-5). Metaanalysen af Elliot og Parente (2014) (3) blev vurderet af for lav kvalitet (AMSTAR 4/11) og ekskluderet på baggrund heraf. Følgende kliniske retningslinje og metaanalyse inkluderes:

• ”INCOG Recommendations for Management of Cognition Following Traumatic Brain Injury, Part V: Memory” af Velikonja et al 2014 (4). Består af i alt 7 artikler, inklusiv metodeartikel.
• ”Can Impaired Working Memory Functioning Be Improved by Training? A Meta-analysis With a Special Focus on Brain Injured Patients” af Weicker et al (2016) (5).

Kritisk vurdering

”INCOG Recommendations for Management of Cognition Following Traumatic Brain Injury, Part V: Memory” af Velikonja et al 2014 (4):

Intern validitet: AGREE II er benyttet til vurderingen. Der er inddraget to metodeartikler i vurderingen (6, 7). Der findes yderligere 4 artikler i serien vedrørende andre kognitive domæner (8-11).

Tabel 1: AGREE II kvalitetsvurdering af ”INCOG recommendations for management of cognition following traumatic brain injury, part V: memory”.

Den inkluderede evidens består af 11 guidelines alle vurderet med AGREE II. Inklusions-kriterierne var; 1) Kliniske evidensbaserede retningslinjer (i henhold til AGREE II), 2) Voksne med moderat til svær traumatisk hjerneskade, 3) Anbefalinger til kognitiv rehabilitering af traumatisk hjerneskade, undtagen adfærdsvanskeligheder, perceptionsforstyrrelser og sproglige funktionsnedsættelser, 4) Alle stadier efter traumatisk hjerneskade. Der blev søgt fra 2002 til januar 2012 på engelsksprogede guidelines.

De 11 inkluderede guidelines blev vurderet ud fra et benchmark hvor AGREE II < 50% = lav kvalitet og AGREE II > 50% = høj kvalitet. Ni af de 11 inkluderede guidelines scorer 50% eller mere på overall quality (7).

Anbefalinger af relevans for det kliniske spørgsmål: Anbefaling ”Memory #2 + #3”: Støtte og påmindelser i det omgivende miljø anbefales til patienter med svær TBI, fx ved brug af smartphones, iPads eller whiteboards (evidensniveau A). Kognitive funktioner skal udredes ved neuropsykolog/logopæd i henhold til styrker og svagheder og der skal tages højde for alder og tidligere erfaring i udvælgelsen af eksterne hjælpemidler (evidensniveau B).

Anbefaling Memory #4: Visse principper for læring kan med fordel anvendes; bl.a. træning i meningsgivende (for patienten) dagligdags aktiviteter med begrænset mulighed for at fejle. Ligeledes kan principper for distribueret træning anvendes (evidensniveau A).

Ekstern validitet: Retningslinjen vurderes at have god ekstern validitet og anbefales til brug for målgruppen. Den mangler dog brugerinddragelse af patienter og pårørende. Det vurderes, at selvom gruppen af traumatisk hjerneskade er heterogen, bør den samlet set være homogen på tværs af lande. Ydermere er 2/11 inkluderede guidelines fra Europa.

”Can impaired working memory functioning be improved by training? A meta-analysis with a special focus on brain injured patients” af Weicker et al (2016) (5):

Intern validitet: Vurderet med AMSTAR til 7/11. Pga. manglende dokumentation af studiernes kvalitet og vurdering med GRADE, vurderes meta-analyses kvalitet for værende moderat. 8 af de i alt 103 studier inkluderer personer med apoplexi eller traumatisk hjerneskade n=224, mean-age 36 år (SD=11) og mean-time-post-injury 5 år (SD=4). Fem af 8 studier er RCT’er, de resterende within-group comparison. Træning af arbejdshukommelse har en umiddelbar effekt på udførsel af en ukendt opgave (g=0.59 CI [0.33;0.86]). Der blev ikke fundet umiddelbar overførbarhed til andre kognitive funktioner og ADL (g=0.29 CI [-0.01;0.59]). Der blev ikke fundet langtidseffekt på ADL (g=0.06 C I[-0.30;0.43]).

Ekstern validitet: Vurderes til værende lav pga. den moderat interne validitet. Populationen er ikke repræsentativ for målgruppen i det kliniske spørgsmål.

Samlet vurdering for evidensen

Kvaliteten af den samlede evidens vurderes at være moderat til høj.

Konklusion og implikation for praksis

Denne CAT viser, at der er evidens af moderat til høj kvalitet for, at metoder til hukommelsestræning efter moderat til svær traumatisk hjerneskade kan påbegyndes efter endt PTA forudsat at andre kognitive dysfunktioner er udredt. Meta-analysen viste moderat til stor umiddelbar effekt af træning af arbejdshukommelse. Analysen viste ingen langvarig effekt på ADL og hukommelse efter hukommelsestræning. Den systematiske litteratursøgning indikerer, at der grundlag for en opdatering af ” National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi.”(1) med henblik på kognitive dysfunktioner.

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi. Copenhagen2014.

2. Dansk Hovedtraumedatabase [08.04.2016]. Available from: http://www.kea.au.dk/da/Hovedtraumedatabase.html.

3. Elliott M, Parente F. Efficacy of memory rehabilitation therapy: a meta-analysis of TBI and stroke cognitive rehabilitation literature. Brain Inj. 2014;28(12):1610-6.

4. Velikonja D, Tate R, Ponsford J, McIntyre A, Janzen S, Bayley M. INCOG recommendations for management of cognition following traumatic brain injury, part V: memory. The Journal of head trauma rehabilitation. 2014;29(4):369-86.

5. Weicker J, Villringer A, Thone-Otto A. Can impaired working memory functioning be improved by training? A meta-analysis with a special focus on brain injured patients. Neuropsychology. 2016;30(2):190-212.

6. Bayley MT, Tate R, Douglas JM, Turkstra LS, Ponsford J, Stergiou-Kita M, et al. INCOG guidelines for cognitive rehabilitation following traumatic brain injury: methods and overview. The Journal of head trauma rehabilitation. 2014;29(4):290-306.

7. Bragge P, Pattuwage L, Marshall S, Pitt V, Piccenna L, Stergiou-Kita M, et al. Quality of guidelines for cognitive rehabilitation following traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2014;29(4):277-89.

8. Togher L, Wiseman-Hakes C, Douglas J, Stergiou-Kita M, Ponsford J, Teasell R, et al. INCOG recommendations for management of cognition following traumatic brain injury, part IV: cognitive communication. The Journal of head trauma rehabilitation. 2014;29(4):353-68.

9. Tate R, Kennedy M, Ponsford J, Douglas J, Velikonja D, Bayley M, et al. INCOG recommendations for management of cognition following traumatic brain injury, part III: executive function and self-awareness. The Journal of head trauma rehabilitation. 2014;29(4):338-52.

10. Ponsford J, Janzen S, McIntyre A, Bayley M, Velikonja D, Tate R. INCOG recommendations for management of cognition following traumatic brain injury, part I: posttraumatic amnesia/delirium. The Journal of head trauma rehabilitation. 2014;29(4):307-20.

11. Ponsford J, Bayley M, Wiseman-Hakes C, Togher L, Velikonja D, McIntyre A, et al. INCOG recommendations for management of cognition following traumatic brain injury, part II: attention and information processing speed. The Journal of head trauma rehabilitation. 2014;29(4):321-37.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT: Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.