Effekten af manipulation på kroniske lænderygsmerter

Titel

Effekten af manipulation på kroniske lænderygsmerter.

Forfatter

Fysioterapeut Rasmus Skov Sørensen,
Stud. Cand. Scient. Fysioterapi ved Syddansk Universitet.

Publiceringsdato

25. juni 2012

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Smerter i lumbal columna er en af de hyppigste smertetilstande i Danmark. 35-50 % af danskere over 18 år har haft forbigående eller konstante smerte i lumbal columna inden for det sidste år. Godt 20 % har haft gener inden for de sidste 14 dage (1, 2).
Selv efter grundig udredning kan der ikke stilles en specifik diagnose hos 70-80 % af personerne med smerter i lumbal columna (1, 2).

Smerter i lumbal columna er ligeledes dyrt for samfundet, da det holder folk væk fra arbejdsmarkedet, samt har store omkostninger for sundhedssektoren (3).
Derfor er det vigtigt at finde en effektiv behandling for disse symptomer.

Der findes mange forskellige forslag til behandling af smerter i lumbal columna. Blandt disse findes operation, medicin, forskellige former for træningsterapi, rygskole, transkutan elektrisk nervestimulaiton (TENS), laser, massage, lumbal støtte, varme/kulde og manipulation (4).
Af disse er manipulationer et ofte benyttet behandlingstiltag mod smerter i lænderyggen (5).

Alt afhængig af hvilken baggrund man har som behandler, ser man på formålet med manipulation på forskellige måder. I orthomanual medicin er fokus på unormale stillinger i skelettet og symmetrien i rygsøljen, i manuel fysioterapi på funktionelle problemer i det muskuloskeletale system, mens det hos kiropraktoren er på nervesystemet og det muskuloskeletale system i relation til patientens generelle helbred (6).

Manipulation er en udbredt behandlingsteknik til smerter i lumbal columna, men virker denne behandling efter hensigten?

Det kliniske spørgsmål

Er manipulationsteknikker effektive som behandling for at mindske smerte ved kroniske lænderygsmerter?

Inklusionskriterier

Patientgruppe: Voksne (>18 år) med kroniske lænderygsmerter.

Intervention: Manipulationsteknikker i lænderyggen.

Effektmål: Smerte

Studietype: Randomiserede kontrollerede studier (RCT), systematisk review eller meta-analyser.

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser d. 25/12–2011 kl. 11:55:
Cochrane Library, Medline, PEDro og Cinahl.

 
Limits: “randomised controlled trials”, “meta-analysis”, “systematic reviews”, “english”, “human” og title/abstract. Alle ord blev søgt som MeSH-ord. Der var ingen begrænsning i publikationstidspunkt.

Søgeresultater:
I Cochrane Library blev der fundet 2 Cochrane reviews, 3 other reviews, 34 clinical trials og 1 methods studies.
I Cinahl kom der 4 hits.
I Pubmed kom der 235 hits
I PEDro kom der 14 hits.

I alt 293 forskellige studier.

Cochrane Reviewet af Rubenstein et al. 2011(6) blev fundet på både Cochrane Library, Cinahl, Pubmed og PEDro.
En reviewer (RSS) gennemlæste titel og abstract. Ved denne gennemlæsning ekskluderedes 290 studier. De resterende tre studier (Assendelft et al. 2003, Rubinstein et al. 2011 og Ferreira et al. 2002) (5-7) blev alle gennemlæst. Efter denne gennemlæsning blev (5, 7) ekskluderet, da de begge indgik som kilder i det nyere Cochrane Review fra 2011 (6). Derfor inkluderedes kun et enkelt studie:

1. Rubinstein et al. 2011 (6).

Kritisk bedømmelse

Risk of bias vurderes på concealment of allocation, blinding, intention-to-treat, selective outcome report completeness of follow-up i henhold til Cochrane Handbook for Systematic Reviews (8).

Outcomes:
Rubenstein et al. (6) skærer manipulation og mobilisering over en kam og kalder det spinal manipulative therapy (SMT) i deres review.

Deres primære outcomes var pain (målt med VAS og NRS), functional status (målt med Roland-Morris Disability Questionnaire og Oswestry Disability Index) og ”global improvement or percieved recovery” (at have kommet sig er defineret som det antal patienter, der reporteres at have kommet sig eller næsten have kommet sig (6))
De sekundære outcomes var health-related quality of life (SF-36 og EuroQol) og return to work.

Resume af outcomes:
Der er høj kvalitetsevidens for at SMT har en statistisk signifikant korttidseffekt på pain og functional status, når det sammenlignes med other interventions.
Der er varierende kvalitet af evidens for at SMT har en statistisk signifikant korttidseffekt på pain og functional status når SMT bruges sammen med en anden intervention.
Der er lav kvalitetsevidens for at SMT ikke er mere effektiv end passive interventioner eller placebo-SMT på korttids mål for pain og functional status.

Disse resultater er modstridende og Rubinstein et al (6) diskuterer også, at på trods af at nogle af resultaterne er statistisk signifikante, er størrelsen af behandlingseffekten ikke klinisk relevant.
En post-hoc analysen af dataen blev foretaget, hvor number needed to treat (NNT) blev fundet til at være 4-5. Men da resultatet kommer fra en post-hoc analysen skal man passe på med at konkludere for meget på baggrund af dette resultat.

Intern validitet:
Til vurdering af den interne validitet blev anvendt AMSTAR tjekliste (9).
A priori blev følgende formål opstillet. Effekten af manipulation på smerte, funktionsstatus og bedring. Efter kort, mellem og lang tid, sammenlignet med en kontrolgruppe hos voksne med kronisk low back pain (CLBP).
Inklusionkriterierne var at deltagerne skulle være over 18 år, have haft CLBP i mere end 3 mdr., deltagere med og uden radierende smerter blev inkluderet og deltagerne kom både fra primær, sekundær og primærsektoren.

To reviewere screenede, uafhængigt af hinanden, alle de studier som potentielt kunne være med i reviewet, samt valgte dem som endte med at blive inkluderet. Men det var også disse to som udtrak data og vurderede risk of bias. Ved uoverensstemmelse snakkede de om uenigheden. Kunne de ikke blive enige, blev en tredje part kontaktet.

I reviewet blev kun inkluderet randomiserede kontrollerede studier som blev fundet ved elektronisk søgning på følgende databaser: CENTRAL (The Cochrane Library 2009, issue 2), MEDLINE fra januar 2000 til juni 2009, EMBASE fra januar 2000 til juni 2009, CINAHL fra januar 2000 til juni 2009, PEDro op til juni 2009 og Index til Chiropractic Literature op til juni 2009. Den anvendte søgestrategi var opbygget på baggrund af the Cochrane Back Review Group, samt at der blev anvendt frie tekstord og MeSH-ord. Studier fra før 2000 blev ikke inkluderet, da de er med i et tidligere Cochrane review. Til hver enkelt database blev vedlagt en søgestrategi. Ingen ”grey litterature” blev inkluderet.

208 potentielle studier blev identificeret, hvoraf 155 blev ekskluderet på baggrund af titel og abstrakt. Yderligere 27 studier blev ekskluderet, hvilket betød at reviewet til slut byggede på 26 studier.
I alt blev 6070 patienter inkluderet, med en sample size variation fra 29 til 1334 (median (inter quartile range) = 149 (86-244)).

I reviewet findes en liste over de inkluderede og ekskluderede studier. Ligeledes findes der en liste over karakteristika ved de inkluderede studier.
Kvaliteten af hver enkelt inkluderet studie blev vurderet ud fra GRADE (10). Kun RCT-studier blev inkluderet, dog havde ingen af disse havde en tilstrækkelig blinding, på nær et enkelt.
Den statiske analyse blev kun gennemført, der hvor forfatterne vurderede, at dataen var stærk nok til at bære en sådan analyse. Meta-analysens resultater vises grafisk i form af forrest plots.

Generelt er den interne validitet god. Den falder dog lidt, da det er de samme forfattere to som samler, sorterer, udtrækker og vurderer den anvendte data. Yderligere mangler de inkluderede studier, på nær et, alle sammen tilstrækkelig blinding. Samlet set er den interne validitet vurderet til høj.

Ekstern validitet:
Til vurdering af den eksterne validitet blev anvendt Gads Forlags tjekliste til systematiske reviews.
Reviewet omhandler det kliniske spørgsmål, er lavet på en fyldestgørende litteratursøgning og vurderede kvaliteten af de inkluderede studier. Resultaterne fra de forskellige inkluderede studier var generelt homogene, men nogle af studierne havde dog heterogene resultater.
Studiets resultat blev, at SMT hverken er værre eller bedre end andre behandlinger til CLBP.
Resultaterne viste statistisk signifikant bedre effekt af SMT på smerter og funktion efter 1 og 3 mdr, men ikke efter 6 og 12 mdr. Resulaterne viste ingen klinisk relevant forskel mellem SMT og andre behandlinger til CLBP.

Valget om hvorvidt at benytte SMT skal derfor bygge på økonomi, pt’s og tp’s præferencer og sikkerheden i behandlingen.
Ift. anvendeligheden af studiets resultater kan det bruges til, at SMT er billigt og ufarligt, men heller ikke er mere effektiv end andre behandlinger til CLBP patienter.

Den eksterne validitet ender med at blive vurderet til høj.

Samlet vurdering samt konklusion

Evidensvurdering er lavet ud fra GRADE (10):
Study limitations: den manglende blinding i de inkluderede studier, samt den manglende blinding blandt forfatterne til selve reviewet kan være årsag til bias.
Inconsistent results: resultaterne var generelt ensartede, men den store variation i sample size mellem de forskellige studier, gør at man ikke kan stole lige meget på alle studierne. De studier med en mindre sample size har en større risk of bias, da disse studier bl.a. har en høj risiko for type II fejl.

Indirectness of evidence: -
Imprecision: -
Publication bias: -

Samlet vurderes reviewet til at have moderart evidens. Det er nedgraderet fra høj grundet ovenstående elementer.

Den kliniske anbefaling ender med at være lav, da det ikke tyder på, at SMT hverken er værre eller bedre end andre behandlinger til CLBP patienter.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Klarlund Pedersen B, Saltin B. Fysisk aktivitet: håndbog om forebyggelse og behandling. Kbh.: Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse; 2004.

2. Danneskiold-Samsøe B, Lund H, Avlund K. Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2002.

3. Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J. 2008 Jan-Feb;8(1):8-20.

4. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011 Jan;20(1):19-39.

5. Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain. A Meta-Analysis of Effectiveness Relative to Other Therapies
. Annals of Internal Medicine. 2003;138(11):871-81.

6. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jun;36(13):E825-46.

7. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert R, CG M. Does spinal manipulative therapy help people with chronic low back pain? Australian Journal of Physiotherapy. 2002;48:277-84.

8. Higgins JTP, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Chichester, West Sussex: Wiley; 2008.

9. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7:10.

10. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj. 2008 Apr 26;336(7650):924-6.