Stimulation af spiseevne hos børn født præmatur

Speciale

Pædiatri

Forfatter

Helle S. Poulsen, ergoterapeut, cand scient san.
Mail: Helle.s.poulsen@rsyd.dk
Rehabiliteringsafdelingen, Odense Universitetshospital

Publiceringsdato

15. marts 2017

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Det er almindeligt, at det nyfødte præmature barn ikke kan indtage føde oralt, og at alternative metoder som sonde må anvendes, indtil barnet kan ernære sig fuldt ud oralt (1,2). Oral ernæring opstartes typisk i uge 32-34 (PMA) og alderen for, hvornår fuld oral ernæring opnås, varierer bredt (3). En hurtigere overgang til oral ernæring vil foruden at være til fordel for barnet, reducere de komplikationer, der kan være ved brug af sonde1 samt at være økonomisk hensigtsmæssigt ved en tidligere udskrivelse fra hospitalet (1,4).

Overgangen til fuld oral ernæring er ofte er forbundet med vanskeligheder (1,2,4-6): Problemerne med at etablere spisning kan have baggrund i et umodent sansemotorisk system, som påvirker evnen til at sutte og/eller at koordinere processen at sutte, synke og respirere (1,4-8). Særligt er koordinationen af synk og respiration en udfordring (5,7,9).

Der anvendes forskellige former for oral stimulation med det formål at fremme spiseevnen hos det præmature barn. Interventionen er ikke entydigt defineret i litteraturen (4), men typisk indgår: Sutte uden ernæring (nonnutritive sucking, NNS), programmer for oral stimulation (1,4,6,9,10) samt oral support (4,6,11).

Advedson et al. (6) konkluderer i et review fra 2010, at studier viser god effekt af oralmotoriske interventioner i forhold til at fremme spiseevne hos det præmature barn, men resultaterne må betragtes med forsigtighed på grund af metodemæssige begrænsninger og variationer på tværs af studierne. Derfor er det fundet relevant at blive opdateret på området, hvilket er formålet med denne CAT.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken evidens er der for, at oral sensomotorisk stimulation har større effekt end sædvanlig praksis hos børn født præmatur – med hensyn til antal dage for opstart af oral ernæring til fuld oral ernæring og antal indlæggelsesdage?

Det kliniske spørgsmål illustreret med akronymet PICO:

Inklusionskriterier

Inklusionskriterierne er defineret med henblik på at tilvejebringe litteratur, hvor patientgruppen er sammenlignelig med børn indlagt på en neonatal-afdeling. Formålet med dette er, at resultatet af den kritiske vurdering af litteraturen kan overføres til klinisk praksis.

Patientgruppe: Børn født præmatur (< GA 34) uden respiratoriske sygdomme eller anatomiske deformiteter (læbe/ganespalte).

Intervention: Oral sensomotorisk stimulation. Studier hvor interventionen sammenlignes med vanlig praksis.

Effektmål: Antal dage for opstart af oral ernæring til fuld oral ernæring. Antal indlæggelsesdage.

Publikationstyper: Kliniske retningslinjer, systematiske oversigtsartikler og RTC-studier.

Sprog: Engelsk og nordiske sprog.

Årstal: Fra 2010 til dato for litteratursøgning.

Søgestrategi

Der er søgt litteratur i følgende databaser: MEDLINE via Pubmed, Cochrane Library, EMBASE via Ovid, CI-NAHL den 21. februar 2017.
Fokusområder for søgningen samt søgeord ses i nedenstående søgematrix. Søgeordene er afledt af det kliniske spørgsmål. Synonymer er fundet ved gennemlæsning af i forvejen kendte artikler samt ved gennemlæsning af abstracts fundet ved en pilotsøgning i Pubmed.

Tabel 1. Søgematrix

Der er søgt på MeSH ord i MEDLINE og Cochrane Libery samt i søgefelterne ”titel” og ”abstract”. Der er benyttet citationstegn omkring søgeord, hvor den specifikke rækkefølge er vigtig. Trunkering er anvendt ved et enkelt søgeord, hvor der er flere mulige endelser af ordet. Synonymerne i hver kolonne er kombineret med OR og efterfølgende er hver kolonne kombineret med AND. Ved søgning i Cinahl og EMBASE er søgematrixen tilpasset svarende til opbygningen af søgefunktionen i disse. Søgestrengen for MEDLINE er vist nedenfor i tabel 2.

Tabel 2. Søgedokumentationsskema

Tabel 3. Resultat af litteratursøgning

Ved litteratursøgningen fremkom ingen guidelines. Der blev fundet 14 systematiske reviews, hvoraf 5 dubletter blev ekskluderet. Ved gennemlæsning af titel og abstract findes 4 ikke relevante og ekskluderes. Af de resterende 5 systematiske reviews findes 3 direkte relateret til det kliniske spørgsmål. De to nyeste udvælges til en klinisk bedømmelse:

1. Greene Z, O’Donnell CPF, Walshe M. Oral stimulation for promoting oral feeding in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9.
2. Tian X, Li-Juan Y, Zhang L, Zhou J, Ma L, Ou Y, Shuai T, Zeng Z, Song G. Oral Motor Intervention Improved the Oral Feeding in Preterm Infants. Evidence Based on a Meta-Analysis with Trial Se-quential Analysis. Medicine 2015;94(31).

Da de to valgte systematiske oversigtsartikler er af nyere dato, blev listerne med RCT-studier kun gennemgået med henblik på at identificere studier, der er publiceret efter søgeperioden i det nyeste review (februar 2016). Resultat: 0 studier.

Kritisk bedømmelse

De systematiske reviews er kvalitetsvurderet ved hjælp af tjeklisten AMSTAR14, som er anbefalet af Sundhedsstyrelsen (15).

Greene et al. 2016
Formålet med det systematiske review er at bestemme effektiviteten af oral stimulation for opnåelse af oralt fødeindtag for børn født præmatur (GA<37).
Oral stimulation er defineret ved et program, som faciliterer udviklingen af de orale sensomotoriske færdigheder, der er påkrævet ved at sutte og synke, herunder stimulation af intra- og extraorale strukturer forud for et måltid samt kind og hage/kæbe (oral) support under måltidet.

Det systematiske review inkluderer 19 publicerede RCT-studier i perioden frem til februar 2016 og med et samlet antal deltagere på 823. Der findes metodologiske svagheder ved alle de inkluderede studier.

Af relevans for aktuelle CAT indgår:
-    8 RCT-studier/376 deltagere, der evaluerer effekten oral stimulation på antal dage for fuld oral ernæring.
-    7 RCT-studier/301 deltagere, der evaluerer effekten af oral stimulation på indlæggelsesdage.

Metaanalysen viser, at interventionen oral stimulation reducerer:
-    Antal dage fra opstart af oral ernæring til fuld oral ernæring (mean difference (MD) - 4.81 days; 95 % confidence interval (CI) -5.56 to – 4.06 days)
-    Antal indlæggelsesdage (MD -5.26 days; 95 % CI -7.34 to – 3.19 days)
Det fremgår, at interventionen i studierne ikke er ensartede med hensyn til tid og intensitet.

Forfatterne konkluderer, at selvom studierne viser en fordel ved anvendelse af interventionen, så skal resultatet behandles med varsomhed, da ”risk of bias” er høj i alle studier. Endvidere at ”It is apparent however that using an oral stimulation intervention does have an statistically significant positive influence on the outcomes reported, despite varying level of evidence, and should be considered for all infant in the neonatal intensive care unit (NICO)” (pg. 23).

Kritisk bedømmelse: Vurderet med AMSTAR opnås en score på 10/11. Det eneste der ikke er angivet er ”conflict of interest” for de studier, der er inkluderet. Det er angivet for det systematiske review. Den interne validitet af det systematiske review vurderes således meget høj.

Tiam et al. 2015
Formålet med det systematiske review er at evaluere potentialet i oral motorisk intervention med henblik på at forbedre den aktuelle status/praksis for oralt fødeindtag hos præmature. Oral motorisk stimulation (OMI) er defineret ”non-nutritive sucking”, oral stimulation og oral support.
Det systematiske review inkluderer 11 publicerede RCT-studier fra en periode frem til okt. 2014 og med et samlet antal deltagere på 855. Der findes metodologiske svagheder ved alle de inkluderede studier.

Af relevans for aktuelle CAT indgår:
-    10 RCT-studier/780 deltagere, der evaluerer effekten oral stimulation på antal dage for fuld oral ernæring.
-    6 RCT-studier/436 deltagere, der evaluerer effekten af oral stimulation på indlæggelsesdage.

Metaanalysen viser, at interventionen oral stimulation reducerer:
-    tiden fra opstart af oral ernæring til fuld oral ernæring (MD – 4.03 days; 95 % CI -5.22 to -2.84).
-    antal indlæggelsesdage (MD 3,64 days; CI 95 % -5.57 to – 1.71).
Forsøgssekventiel analyse (Trial Sequential Analysis, TSA) bekræfter metaanalysens resultater.

Forfatterne konkluderer: “With present evidences, OMI can be an alternative to improve the condition of transition time, length of hospital stays […] in preterm infants. However, the poled results may be impaired due to low quality included.” (pg.1). De påpeger, at der er behov for mere forskning med henblik på at standardisere og systematisere interventionen OMI.

Kritisk bedømmelse: Vurderet med AMSTAR opnås en score på 8/11. Der er ikke søgt efter ”grey litteratur/unpublished litteratur”; en liste over ekskluderede studier mangler; ”conflict of interest” for de inkluderede studier, er ikke angivet. Den interne validitet af det systematiske review vurderes således at være høj.

Greene et al. 2016 versus Tiam et al. 2015
Fem studier optræder i begge metaanalyser. Studierne er i begge studier vurderet ved brug af ”the Cochrane Risk og Bias Tool” med kategorierne ”low risk -, unclear risk – and high risk of bias”. Det kan konstateres, at studierne i artiklen af Greene et al. er vurderet hårdere med flere ”Low- and unclear risk of bias” - på trods af, at vurderingen er fremkommet ved konsensus blandt flere forskere i begge studier,
Tiam et al. tager i deres metaanalyse højde for populationens størrelse ved en forsøgs-sekventiel analyse.
Herved roder de bod på den lave statistiske styrke, der er i en metaanalyse, hvor det nødvendige antal personer ikke er opnået, og hvormed interventionseffekten over- eller underestimeres.

Samlet vurdering og konklusion

De to inkluderede systematiske reviews vurderes at være metodologisk af høj kvalitet. De viser begge en statistisk signifikant effekt af interventionen ”oral stimulation” til det præmature barn med hensyn til at reducere overgangen fra opstart af oral ernæring til fuld oral ernæring samt antallet af indlæggelsesdage. Et resultat, som skal betragtes med forsigtighed på grund af lav metodologisk kvalitet i de inkluderede studier, hvilket særligt fremhæves i oversigtsartiklen fra Greene et al. 2016. Der findes behov for at standardisere interventionen i forhold til intensitet og tid.

På denne baggrund kan det i aktuelle CAT konkluderes, at interventionen oral sensomotorisk stimulation med fordel kan anvendes til børn født præmatur indlagt på en neonatal-afdeling.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hverken at have fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT.

Referencer

1. Lima AH, Côrtes MG, Bouzada MCF, Friche AAL. Preterm newborn readiness for oral feeding: Sys-tematic review and meta-analysis. CoDAS 2015; 27(1): 101-107.
2. Mason SJ, Harris G & Blissett J: Tube Feeding in Infancy: Implications for the Development of Normal Eating and Drinking Skills. Dysphagia 2005; 20: 46–61.
3. Bingham P, AshikagaT, Abassi S. Prospective study of non-nutritive sucking and feeding skills in premature infants. Arch Dis Child Fetal Neu-natal 2010;95:F194-F200.
4. Greene Z, O´Donnell CPF, Walshe M. Oral stimulation techniques in preterm infants – International research challenges. Journal of Neonatal Nursing. 2013;19: 168-174.
5. Lau C, Smith EO, Schanler RJ: Coordination of suck-swallow and swallow respiration in preterm in-fants. Acta Pædiatr 2003;  92:721-727.
6. Arvedson J, Clark H, Lazarus C, Schooling T, Frymark T: Evidence-based systematic review: Effects of oral motor interventions on feeding and swallowing in preterm infants. American Journal of Speech-Language Pathology 2010; 19: 321-340.
7. Gewolb IH, Vice FL. Maturational changes in the rhythms, patterning, and coordination of respiration and swallow during feeding in preterm and term infants. Dev med Child Neurol 2006;48:589-94.
8. Bingham P. Deprivation and dysphagia in premature.  Journal og Child Neurologi 2009; 24(6): 743-749.
9. Garber J. Oral-motor Function and Feeding Intervention. Physical & Occupational Therapy In Pediat-rics 2013; 33:1: 111-138.
10. Sheppard JJ, Fletcher KR. Evidence-based interventions for breast and bottle feeding in the neonatal intensive care unit. Seminars in Speech and Language 2007; 28(3): 204-212.
11. Hwang Y, Lin C, Coster WJ, Bigsby R & Vergara E. Effectiveness of cheek and jaw support to improve Feeding performance of preterm infants. The American Journal of Occupational Therapy. 2010; 64: 886-894.
12. Greene Z, O’Donnell CPF, Walshe M. Oral stimulation for promoting oral feeding in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD009720. DOI: 10.1002/ 14651858. CD009720.Pub 2.
13. Tian X, Li-Juan Y, Zhang L, Zhou J, Ma L, Ou Y, Shuai T, Zeng Z, Song G. Oral Motor Intervention Im-proved the Oral Feeding in Preterm Infants. Evidence Based on a Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis. Medicine 2015;94(31).
14. AMSTAR. http://amstar.ca/
15. Sundhedsstyrelsen. Model for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer. Metodehåndbogen version 2.1. Sundhedsstyrelsen.  København 2015 https://www.sst.dk/da/nkr/metode/metodehaandbog