V-VST til vurdering om indlagte patienter har dysfagi

Speciale

Rehabilitering, neurologi og geronto-geriatri.

Forfattere

Susanne Bay Andresen, Ergoterapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Charlotte Søgaard Nielsen, Fysioterapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Cecilie Grønbech Steen, Fysioterapeut, Herlev - Gentofte Hospital
Anne-Cathrine Christensen, Ergoterapeut, Herlev - Gentofte Hospital
Jeanette Lisa Olsen, Ergoterapeut, Nordsjælland Hospital, Hillerød

Tutorer:
Lise Walther Jørgensen, Cand.scient i fysioterapi, Udviklingsterapeut Neurologi, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Heidi Tegner, Cand.scient.san., Udviklingsfysioterapeut, Rigshospitalet - Glostrup

Publikationsdato

Til Region Hovedstadens målemetodekursus d. 27.11.2015.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Dysfagi defineres som en forstyrrelse i synkeprocessen, der kan skyldes enhver struktur fra læberne til de nederste øsofagale sfinkter. Øvre dysfagi relateres til problemer i mund og svælg, hvor nedre dysfagi relateres til problemer i spiserør og mavesæk (1).

Dysfagi forekommer hos mange forskellige patientgrupper, for eksempel patienter med apopleksi eller neurodegenerative sygedomme som sclerose og Parkinson. Dysfagi kan også forekomme hos patienter uden en specifik patologisk årsag, som for eksempel patienter som er alment svækkede og/eller patienter med infektion (1).

Apopleksi patienter har en forekomst for øvre dysfagi mellem 25-81 %, 15-87 % af alle patienter med Parkinson og 19-57 % for patienter med demens. Blandt ældre mennesker ses en forekomst for dysfagi på henholdsvis 27 % for selvhjulpne ældre over 70 år i egen bolig og 51 % for ældre bosiddende på plejehjem (2).

Dysfagi kan medføre aspirationspneumoni, som kan have meget alvorlige konsekvenser med potentielt dødelig udgang for i forvejen svækkede patienter (3). Dysfagi kan desuden føre til nedsat indtag af føde og væske, der kan medføre underernæring og dehydrering. Underernæring kan have konsekvenser i form af forlænget indlæggelse og rehabiliteringsforløb, nedsat livskvalitet og fejlernæring (4).

Ifølge Clave et al. er Volume-Viscosity Swallow Test (V-VST) udviklet til at screene den ældre, hjemmeboende patient, der bliver indlagt på hospitalet.
V-VST er en enkel klinisk test, der tager 5-10 minutter at udføre. Der anvendes 3 forskellige viskositeter (nektar, ufortyndet væske og budding) i 3 stigende mængder (5, 10 og 20 ml). Væsken tilføres patientens mund med en engangssprøjte, og der anvendes et pulsioximeter til at måle iltmætning (5).

V-VST kan diagnosticere dysfunktioner i effektiviteten af synkefunktionen (manglende læbelukning, rester i munden, ukomplet synkning, rester i svælget). V-VST kan også diagnosticere dysfunktioner i sikkerheden af synkefunktionen (ved hoste, ændring af stemmekvalitet, nedsat iltmætning i blodet ≥ 3 %). Ethvert tegn på enten nedsat effektivitet eller sikkerhed tolkes som at patienten har dysfagi (5).

På nuværende tidspunkt er det mange steder klinisk praksis, at ergoterapeuter foretager dysfagivurdering uden at anvende en standardiseret test i undersøgelsen. Når der ikke anvendes et standardiseret måleredskab, er der risiko for, at vurderingen afhænger af individuelle faktorer som ergoterapeutens erfaring og undersøgelsesmetode. Ikke alle patienter, der aspirerer, udviser tydelige tegn, hoste eller våd stemme, og disse patienter er i risiko for, at aspirationen overses.
Derfor ønsker vi at undersøge, om V-VST er en valid test til, at undersøge om indlagte patienter har dysfagi.

Det kliniske spørgsmål

Er V-VST valid til at vurdere om indlagte patienter har dysfagi?

Inklusionskriterier

	Inklusionskriterier
Målegruppe	Personer indlagt på et hospital til enten observation, undersøgelse og/eller behandling.
Intervention	Volume - Viscosity Swallow Test
Studie	Primær studier der undersøger validitet.
Sprog	Dansk, engelsk, svensk, norsk

 

Søgestrategi

Søgningen fandt sted d. 22.9.2015, og der blev først søgt i følgende relevante databaser: Cinahl, PubMed og Embase.

Patient	Measurement properties	Test
Inpatient	Valid*	Volume - Viscosity Swallow Test
In hospital care	Reliab*	V-VST
Hospitalized	Respons*	V.VST
Inpatients (MESH ord)	Sensitivity	Volume viscosity Swallow  Test
Adolescent, Hospitalized  (MESH ord)	Specificity
	Reproducibility of results  (MESH ord)
	Sensitivity and specificity (MESH ord)

 * = trunkering

Vi har søgt på patient samt measurement, men fik for få resultater, hvorfor vi ændrede søgestrategi og søgte udelukkende på test.

Søgeresultat
Søgningen resulterede i 40 artikler. 5 artikler fra Cinahl, 9 artikler fra PubMed, 25 artikler fra Embase og 1 artikel blev fundet i en referenceliste. Ud af de 40 artikler var 13 dubletter. 1 artikel blev fravalgt ud fra titlen, da den var på spansk. 19 artikler blev fravalgt efter gennemlæsning af abstractet og yderligere 3 artikler blev fravalgt efter en hurtig gennemgang, idet de ikke levede op til inklusionskriterierne. 3 artikler blev herefter kritisk gennemlæst. 1 artikel blev følgende ekskluderet grundet fejl i metoden (jf. kritisk bedømmelse & bilag 1-2).

Kritisk bedømmelse: faglig kritik; intern validitet; ekstern validitet

Alle artikler er gennemgået i COSMIN, som er en generel tjekliste til kvalitetsvurdering af studier på målemetoder. Vi har anvendt boks H, da alle vores studier berører kriterievaliditet. Desuden har vi anvendt QUADAS tjekliste, som specifikt anvendes til kvalitetsvurdering af diagnostiske studier.

Kritisk bedømmelse af Clavé P., et. al., 2008; Accuracy of the Volume-Viscosity Swallow Test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration (5).

Formål: At undersøge nøjagtigheden af V-VST, som et klinisk screeningsredskab af svækket sikkerhed og effektivitet af synkning. Studiet vurderer den diagnostiske sensitivitet og specificitet af V-VST sammenholdt med resultater fra VFS som en guld standard.

Metode: I studiet deltog i alt 85 patienter med en gennemsnitsalder på 70 år med dysfagi af forskellige årsager og 12 raske frivillige med en gennemsnitsalder på 40 år. De raske frivillige blev udelukkende testet for at have et billede af en normal synkeproces, og de blev ikke inkluderet i resultaterne.

Alle inkluderende blev først testet med V-VST, hvis resultater blev holdt op imod resultater fra videoflouroskopi (VFS) som guld standard.

Resultater: Resultaterne fra V-VST viste 88,2 % sensitivitet og 64,7 % specificitet for tegn på svækket sikkerhed, og 100 % sensitivitet og 28,8 % specificitet for aspiration.

Den positive prædiktive værdi (PPV) var 90,9 % for tegn på svækket sikkerhed og 28,8 % for aspiration. PPV er sandsynligheden for, at en patient med en positiv V-VST faktisk også har dysfagi.

Den negative prædiktive værdi (NPV) var på 57,9 % for tegn på svækket sikkerhed og 100 % for aspiration, hvilket så betyder at sandsynligheden for, at en patient med en negativ V-VST reelt set ikke har dysfagi.

• Silent aspiration: Op til 48 % af patienterne der aspirerede qua VFS (14,1 % af alle patienter med dysfagi) udviste ej hoste, men blev observeret med et fald i saturation på ≥ 3 %. Man kunne derved påvise, at disse patienter havde silent aspiration, hvilket er et vigtigt resultat, da silent aspiration er potentiel livstruende.

Kvalitetsvurdering:

• COSMIN: Studiet har et acceptabelt antal deltagere og den test der anvendes holdes op i mod en guld standard. Studiet har desuden undersøgt sensitivitet og specificitet. Dog er der ikke forklaret eksklusionen af den raske kontrolgruppe og den raske kontrolgruppes gennemsnitsalder er betydeligt lavere end patientgruppen, hvilket går ud over blindingen. Derfor vurderes studiets kvalitet som good (se bilag 3).
• QUADAS: Studiet klarer 9 ud af tjeklistens 11 punkter. Punkt 1 og 2 får studiet ”nej” grundet den patientpopulation, som indgår i studiet.

Diskussion: At studiet finder en lav specificitet for aspiration betyder ikke så meget for klinisk praksis da det betyder, at nogle patienter vil få fortykkede væsker i en midlertidig periode. Det er vigtigere at V-VST finder de patienter der aspirerer, hvilket er tilfældet for dette studie.

Kritisk bedømmelse af Rofes et. al., 2014, Sensitivity and specificity of the Eating Assessment Tool and the Volume-Viscosity Swallow Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia (4).

Formål: Et spansk studie, der har undersøgt validiteten af Eating Assesment Tool (EAT-10) og Volume-Viscosity Swallow Test med Video FluroSkopi som guld standard.

Metode: I studiet har de undersøgt 120 patienter med en gennemsnitsalder på 74,4 år fordelt på 66 med apopleksi, 41 ældre og 13 med neurodegenerative sygdomme alle henvist til undersøgelse på hospitalet grundet synkeproblemer. Derudover har de undersøgt en rask kontrolgruppe på 14 personer med en gennemsnitsalder på 30,5 år. 3 deltagere udgik undervejs, så der er data på 131 deltagere i alt.

Alle deltagere fik lavet EAT-10, V-VST, VFS og til slut V-VST igen på den samme dag og der blev udregnet sensitivitet, specificitet, PPV og NPV på dysfagi, nedsat effektivitet, nedsat sikkerhed og aspiration for både EAT-10 og V-VST. I det følgende vælger vi kun at se på resultaterne for V-VST, da det er den test, vi har fokus på i vores undersøgelse.

Resultater: Resultaterne for V-VST viser en sensitivitet på 94 % for dysfagi, en specificitet på 88 %, en PPV på 98 % og en NPV på 70 %.

For aspiration er sensitiviteten 91 %, specificiteten 28 %, PPV 21 % og NPV 94 %.

Kvalitetsvurdering:

Cosmin: Studiet har et passende deltagerantal, rent statistisk er der både beregnet sensitivitet og specificitet og der er brugt en anerkendt guld standard. Der er eksempler på, at der i andre studier er brugt Fiber Endoskopisk Evaluering af Synkning (FEES) som guld standard, men der er ingen diskussion af, hvorfor de i dette studie har valgt at bruge VSF som guld standard (jf. bilag 3).

QUADAS: Kontrolgruppen er ikke repræsentativ for de patienter, der normalt ville få testen tilbudt – de er for unge. Den store forskel i alder på patienter og kontrolgruppe gør det meget tydeligt, hvem der er sande positive og sande negative, og dermed er der reelt ingen blinding.

Testens diagnostiske egenskaber er undersøgt på patienter, der igennem en længere periode har vist tegn på dysfagi. Det influerer på analysen af resultaterne, at der er mange sande positive. Den høje sensitivitet og PPV for dysfagi betyder, at studiet kan konkludere, at V-VST er lige så god som VFS til at bekræfte, at patienterne har dysfagi.

Ser man udelukkende på resultaterne for at finde de patienter, de aspirerer, er det ikke, som med dysfagi, givet på forhånd, hvem der aspirerer og hvem der ikke gør. Der er mange sande negative, og de kommer ikke alle fra kontrolgruppen. Testen har en høj sensitivitet og er derfor god til at finde de patienter, der aspirerer. At specificiteten er lav har ikke den store betydning i praksis. Til gengæld betyder den høje NPV, at sandsynligheden for at de patienter V-VST finder ikke aspirerer, de gør det heller ikke.

I artiklen fremgår det ikke tydeligt, hvorvidt de henviste patienter er indlagte eller ambulante jf. vores kliniske spørgsmål. Det vurderes imidlertid, at patientgruppen på en del faktorer ligner de indlagte patienter, vi møder i dagligdagen, idet de har en høj alder, mange sygdomme og er fejlernærede eller i risiko for det. Dog er patienterne i studiet stabile mht. deres dysfagi, hvor vores patienter ofte er mere fluktuerende i deres symptomer på dysfagi.

Kritisk bedømmelse af Guillén-Solá, et.al., Usefulness of the volume-viscosity swallow test for screening dysphagia in subacute stroke patiens in rehabilitation income, 2013 (6).

Formål: At vurdere anvendeligheden af V-VST til patienter i den subakutte fase efter en apopleksi.

Metode: Studiet er et kohorte studie, som retrospektivt opgør data. Studiet undersøgte 52 patienter, indlagt på et hospital med apopleksi i den subakutte fase.  Patienterne blev inkluderet på baggrund af en klinisk mistanke om dysfagi, hvorefter man udførte en V-VST. Viste V-VST dysfagi, udførte man efterfølgende VFS.

Studiet prøver på baggrund af retrospektive data fra V-VST og VFS at vurderer concurrent validity.

Når man skal undersøge concurrent validity, skal de to test som sammenlignes udføres helt uafhængigt af hinanden. Dvs. at resultatet af testen V-VST ikke må afgøre om der bliver lavet en VFS test.
Desuden er der i gennemsnittet 7,9 dage fra patienten får lavet V-VST til de får lavet VFS. Dette er problematisk, idet patientens kliniske tilstand kan have ændret sig så meget at patienten ikke længere har dysfagi.

På baggrund af ovenstående kritikpunkter, vælger vi ikke at inddrage artiklen i den samlet vurdering.

Samlet vurdering af evidensen for det kliniske spørgsmål, konklusion og overvejelse omkring implikationer for praksis

På baggrund af de 2 studier vi har gennemgået, kan vi konkludere at V-VST er lige så valid og sikker som VFS til at diagnosticere dysfagi hos patienter med stabile symptomer.

I praksis kan de patienter, der bliver akut indlagt på f.eks medicinske eller geriatriske afsnit, have meget fluktuerende symptomer på dysfagi. Hos de patienter kan tilstedeværelsen af dysfagi variere fra time til time afhængig af diagnose, vågenhedsniveau m.m. Patienterne, som er inkluderede i de to studier, har alle stabile symptomer på dysfagi, og det er vigtigt, at man som kliniker vurderer, om det er tilfældet for de patienter, man selv står med.  Vi kan således ikke umiddelbart overføre resultaterne for V-VSTs evne til at skelne mellem patienter med og uden dysfagi til en kontekst med patienter i akut regi.

Det er dog vigtigt at fremhæve, at i begge studier er der høj evidens for, at V-VST kan finde de patienter, der aspirerer. Studierne viser, at V-VST har en høj sensitivitet i forhold til at identificere aspiration. Specificiteten er lav i studierne, hvilket indikerer at V-VST testen ikke så ofte falder negativt ud selvom patienten ifølge VFS ikke aspirerer. Til gengæld er den negative prædiktive værdi høj, hvilket betyder, at hvis V-VST testen er negativ er der en meget høj sandsynlighed for at patienten faktisk ikke aspirerer ifølge VFS.

I praksis betyder den lave specificitet mht. aspirationen ikke så meget. Det gør blot at nogle patienter vil få fortykkede væsker i en periode, selvom de godt kunnet have klaret en væske med en lavere viskositet. Det er i dette tilfælde vigtigere at V-VST testen har en høj sensitivitet og altså falder positivt ud for de patienter, der faktisk aspirerer.

I hverdagen finder terapeuter via deres kliniske blik kun nogle af de patienter, der aspirerer, idet patienter med silent aspiration, er svære at opdage. V-VST kan hjælpe med at finde alle, der aspirerer - også dem med silent aspiration.

V-VST er en standardiseret test og kan derfor hjælpe terapeuter i hverdagen med at være mere præcise på bolusmængde og viskositet. Dette sikrer en præcis overlevering til andre terapeuter og tværfagligt personale mht. hvad patienten må indtage, hvilket nedsætter risikoen for utilsigtede hændelser.

Testen er hurtig at udføre, og den kræver ikke noget særligt i udstyr, kun de 3 forskellige væsker, en sprøjte og en saturationsmåler. Den vil være nem at implementere i praksis, den er oversat til dansk og afventer endelig godkendelse formodentlig ved årets (2015) udgang.

Det havde øget kvaliteten og brugbarheden af studierne, hvis de havde valgt at inkludere en rask kontrolgruppe, som matchede patienterne på alder og fremtræden og således ikke var så nemme at identificere som sande negative.

Referencer

1. Sundhedsstyrrelsens Kliniske retningslinjer høringsversion, Lokaliseret d. [13.11.2015] på: http://prodstoragehoeringspo.blob.core.windows.net/10b4327c-3826-41b6-97a7-6de1b0997c93/H%C3%B8ringsversion%20NKR%20dysfagi.pdf
2. Serra-Prat M, Hinojosa G, Lopez D, Juan M, Fabre E, Voss DS, et al.,   Prevalence of oropharyngeal dysphagia and impaired safety and efficacy of swallow in independently living older persons,  J Am Geriatr Soc. 2011;59(1):186-7. Lin LC, Wu SC, Chen HS, Wang TG, Chen MY. Prevalence of impaired swallowing in institutionalized older people in taiwan. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6):1118-23.
3. Kliniske retningslinjer, Lokaliseret d. [13.11.15] på: http://kliniskeretningslinjer.dk/media/344572/modificeret_kost_og_v_ske_til_voksne___18__r__personer_med__vre_dysfagi.pdf
4. Rofes L., Arreloa V., Clavé P., The Volume-Viscosity Swallow test for Clinical Screening of Dysphagia and Aspiration, 2012, Nestle Nutr inst workshop Ser, Vol 72, pp 33-42.
5. Clave P., Arreola V., Romea M., Medina L., Palomera E., Serra-Prat M., Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration, 2008, Clin Nutr., ;27(6):806-15.
6. Guillén-Solá, et.al., Usefulness of the volume-viscosity swallow test for screening dysphagia in subacute stroke patiens in rehabilitation income, 2013.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej