Operativ eller konservativ behandling ved total ACL-ruptur

Titel

Operativ eller konservativ behandling ved total ACL-ruptur

Specialer

Muskuloskeletale lidelser
Idræt

Forfatter

Josephine van Zaane

E-mail: jose_zaane@hotmail.com

Cand. Scient. Fys. Stud. Syddansk Universitet

Denne CAT er udarbejdet i forbindelse kandidatuddannelsen i fysioterapi på Syddansk Universitet.

Publikationsdato

17.05.2024

Baggrund for kliniske spørgsmål

Ruptur af det forreste korsbånd (ACL) i knæet forekommer ofte blandt sportsudøvere på elite- og motionsplan, og er en af de hyppigst forekommende idrætsskader. (1)  Hvert år rapporteres ca. 5000 tilfælde i Danmark. (2) Skaden kan medføre knæinstabilitet og nedsat funktionsevne. ACL-ruptur (ACLR) behandles med konservativ behandling/genoptræning alene eller ACL-rekonstruktion (ACLRR) efterfulgt af genoptræning. Nationale Kliniske Retningslinje (NKR) fra 2021 anbefaler svagt ACLRR til patienter, der udfører arbejde eller sport, som indebærer pivotering (3)

Der mangler dog stadig tilstrækkelig evidens til at anbefale én behandlingsform i tilfælde af operativ- og konservativ behandling. (4-7) Et systematisk review (SR) fra 2016 konkluderede ingen forskel i patientrapporterede outcome af knæfunktion mellem ACLRR og konservativ behandling, men mange patienter valgte ACLR senere efter genoptræning grundet oplevelse af instabilt knæ. (8)
Et RCT fra 2021 viser at patienter, der fik ACLRR sammenlignet med konservativ behandling havde bedre selvrapporteret outcome efter to år ift. knæfunktion og sportsevne. Forskellen var signifikant men usikker kliniske relevans. 50% af patienterne i genoptræningsgruppen valgte senere ACLRR. (9)

Grundet inkonsekvente resultater i sammenligningen mellem operativ og konservativ behandling af ACLR, er det relevant at revidere og præsentere den nyeste evidens på dette område.

Klinisk spørgsmål

Hvad er effekten af operativ behandling sammenlignet med konservativ behandling af total ACL-ruptur hos voksne målt på selvrapporterede funktionelle outcome scores?

Tabel 1 – In- og eksklusionskriterier

Søgestrategi

Indledningsvis blev der søgt i Google Scholar og fritekstsøgninger i PubMed. Dernæst blev der i Pubmed foretaget citations- og kædesøgning for identificering af relevante søgetermer og artikler. Dette med udgangspunkt i det kliniske spørgsmål. (10) For at definere en søgematrix samt inddele synonymer i de forskellige foci, blev konceptualiseringsmodellen PICO anvendt. (11)
Title/abstract og emneord blev anvendt for at sikre recall samt undgå støj. (12) Explode-funktionen blev anvendt ved relevans af inkluderede termer samt trunkering for at sikre relevante endelser. Ingen filtre blev anvendt. Der blev søgt efter Cochrane Handbooks anbefalinger i Embase, Medline og Cochrane. (13)  Endelige søgning fandt sted d. 18.03.24.

Synonymerne inden for hvert fokus kombineredes ved den boolske operator "OR", hvorefter alle foci kombineredes ved den boolske operator "AND" for at danne den endelige søgning i Embase (Tabel 2), og efterfølgende tilpasset til søgninger i Medline og Cochrane, (bilag 1)

Tabel 2 – Søgematrix i Embase

Udvælgelsesprocedure

I alt blev 3017 hits identificeret fra de tre databaser og blev importeret til Covidence (14), hvorfra 674 dubletter ekskluderes. De resterende 299 artikler blev screenet ud fra titel og abstrakt, og slutteligt blev 4 SR’s, samt 15 RCT’er vurderet relevante til fuldtekstlæsning. Ud fra in- og eksklusionskriterier samt level of evidence blev nyeste SR med meta-analyse udvalgt:

Saueressig et. al. (2022). Primary surgery versus primary rehabilitation for treating anterior cruciate ligament injuries: a living systematic review and meta-analysis.

Figur 1 – PRISMA flowchart

Kritisk bedømmelse

Saueressing et. al. havde til formål at sammenligne effekten af primær ACLRR og konservativ behandling med mulighed for senere operation. I alt blev 3 RCT inkluderet (n= 320) med en gennemsnitsalder på 29,5 år. Alle aldre blev inkluderet i studiet. Primære outcome var selvrapporteret funktion målt ved International Knee Documentaion Committee Questionnaire (IKDC).

For outcomet selvrappoteret funktion blev inkluderet 3 studier og foretaget meta-analyser for follow-up på kort sigt (≤1 år), mellemlang sigt (>1–3 år), Lang sigt (>3 år).
Iht. in- og eksklusionskriterier med follow up på ≥12 måneder fokuseres på resultater for mellem-lang og lang sigt.
På mellemlang sigt blev to studier inkluderet (n=288) med SMD −0.10; 95% CrI (–0.59 ;0.41), ingen signifikant forskel, omregnet til IKDC scale var dette -2,65 point, hvor klinisk relevans er 17 point (scale 0-100) og dermed ingen klinisk relevant forskel mellem de to grupper.
På lang sigt blev to studier inkluderet (n=152) med SMD: −0.21; 95% CrI (−1.49;0.81), ingen signifikant forskel, omregnet til −0.96 point on the IKDC scale med ingen klinisk relevant forskel.
Resultater for selvrapporteret outcome er med low certainty of evidence.

AMSTAR
Dette SR er kvalitetsvurderet til et ”High quality review” ved anvendelse af AMSTAR 2. (15) Studiet inkluderede udelukkende RCT’er på baggrund af søgning i 6 databaser inkl.
Central, Medline og Embase, som er anbefalet ved AMSTAR 2. Der er foretaget adækvat screening af to reviewere samt en tredje part, ved eventuelle uenigheder omkring udvælgelse. Data ekstraktion var ligeledes foretaget individuelt af to af forfatterne og en assisterende tredje part ved behov. Risk of bias lev vurderet ved Cochrane Risk of Bias Tool 2.0. Til meta-analysen blev Bayesian random effects model anvendt. Desuden blev der foretaget sensitivitets- og undergruppeanalyser for at undersøge resultaternes robusthed. Endelig blev der anvendt GRADE på tværs af de inkluderede studier for certainty of evidence vurdering. (vurdering uddybet i bilag 2)
Trods høj score i AMSTAR 2, har dette SR mangler. Kun én af de tre inkluderede RCT'er blev vurderet til lav risiko for bias, hvilket svækker resultaternes pålidelighed.

Ekstern validitet
Den eksterne validitet i studiet vurderes som moderat-høj, idet populationen kan generaliseres til den danske rehabilitering af ACLR. Populationen i de tre RCT’er er fra Sverige, Holland og Grækenland, med deltagere over 18 år og gennemsnitsalder på 29,5 år. Dette sikrer god overførbarhed til voksne i Danmark, som er fokus i denne CAT. Ingen eliteatleter blev inkluderet, som ligeledes er inden for rammerne. Interventionsgruppen modtog ACLRR med Semitendinosus-/gracilissenegraft eller patellasenegraft, afhængigt af kirurgens præference, hvilket er overførbart til dansk praksis, hvor Semitendinosus-/gracilissenegraften og patellasenegraft er de mest anvendte til ACLRR. (2) Comparator gruppen, som fik konservativ behandling, deltog i rehabilitering med fysioterapeuter. To RCT’er overholdt de hollandske og svenske retningslinjer for rehabilitering, som er sammenlignelige med danske. (3) I det græske RCT fremgår det ikke om retningslinjerne følges, hvilket begrænser overførbarheden. Deltagerrekruttering er ikke dokumenteret i det græske RCT, hvilket tilmed gør overførbarheden til danske patienter usikker Det hollandske og svenske studie rekrutterede patienter fra hospitaler, hvilket har bred overførbarhed til det danske sundhedssystem, på grund af strukturelle ligheder. (16)

Samlet vurdering og konklusion

Baseret på reviewet kan det konkluderes, at der ingen forskel i effekten af operativ og konservativ behandling med mulighed for senere operation målt på selvrapporteret funktionelt outcome efter ≥1 år og ≥3 år. Dette med low certainty of evidence.

Der er anvendt GRADE til vurdering af kvaliteten af evidensen på tværs af de inkluderede studier. GRADE er et systematisk værktøj til vurdering af kvaliteten af evidens og styrke af anbefalinger i sundhedsforskning på baggrund af 5 domæner: Risk of Bias, Inconsistiency, Indirectness, Imprecision og Publication Bias. (17) Da de inkluderede studier er RCT’er startes med scoren, 4. I selvrapporteret funktionelt outcome på mellem-lang sigt, downgrades der -2 i Inconsistiency, da prædiktionsintervallet er i overensstemmelse med både en effekt for og imod interventionen, hvilket indikerer usikkerhed om resultatets retning. Der downgrades ikke for andet, og outcome grades til low certainty ⨁⨁◯◯. I selvrapporteret funktionelt outcome på lang sigt, downgrades med -1 for Risk of Bias, da 50% studierne blev vurderet med høj risiko for bias. Der downgrades -2 i Inconsistiency,da prædiktionsintervallet er i overensstemmelse med både en effekt for og imod interventionen og outcome grades til very low certainty ⨁◯◯◯.  Dette synes som en rimelig bedømmelse i henhold til de 5 domæner, og er i overensstemmelse med forfatteren af denne CAT’s egen kvalitetsbedømmelse på tværs af inkluderede studier. 

Implikation for praksis

På baggrund af reviewet er der ikke fundet nogen statistisk eller klinisk relevant forskel i effekten af operativ behandling sammenlignet med konservativ behandling målt på funktionelt outcome score med follow-up ≥1 år og ≥3 år med low certainty of evidence. Dette at begge behandlinger kan være aktuelle, hvorfor der er behov for individualiserede og patientcentrerede forløb med fokus på patienternes præferencer og mål. Fremtidig forskning bør fokusere på identifikationen af valide prædiktorer for individuel behandlingssucces eller -fiasko for både kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling, for derigennem at muliggøre en evidensbaseret klinisk beslutningsproces. Et sådant studie er udført på Herlev/Gentofte Hospitaler i Danmark men endnu ikke publiceret af b.la. C. Juhl. (18)

Erklæring af forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT. 

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej

Referenceliste

1. Lægehåndbogen. Korsbåndskade, forreste Sundhed.dk2022 [04.04.24]. Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-og-sygdomme/knae/korsbaandskade-forreste/.
2. Register DKR. Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register, årsrapport 2020. 2020 04.04.24.
3. Asmussen CAP. National klinisk retningslinje for behandling af forreste korsbåndsskade hos voksne. Sundhedsstyrelsen; 2021.
4. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, Lohmander LS. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. Bmj. 2013;346:f232.
5. Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return to athletics after anterior cruciate ligament reconstruction and subsequent reinjury rates: a systematic review. Phys Sportsmed. 2011;39(3):100-10.
6. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011;45(7):596-606.
7. Øiestad BE, Engebretsen L, Storheim K, Risberg MA. Knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Am J Sports Med. 2009;37(7):1434-43.
8. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):Cd011166.
9. Reijman M, Eggerding V, van Es E, van Arkel E, van den Brand I, van Linge J, et al. Early surgical reconstruction versus rehabilitation with elective delayed reconstruction for patients with anterior cruciate ligament rupture: COMPARE randomised controlled trial. Bmj. 2021;372:n375.
10. Schlosser RW, Wendt O, Bhavnani S, Nail-Chiwetalu B. Use of information-seeking strategies for developing systematic reviews and engaging in evidence-based practice: the application of traditional and comprehensive Pearl Growing. A review. Int J Lang Commun Disord. 2006;41(5):567-82.
11. LibGuides SU-. Sundhedsvidenskab: Vejledninger og Kursusmaterialer 2024 [updated 08.03.24. Available from: https://libguides.sdu.dk/Sundhedsvidenskab/vejledninger.
12. Lund H JC, Møller AM, Andreasen J. . Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning : redskaber til evidensbaseret praksis: Munksgaard; 2014.
13. Handbook C. Chapter 4: Searching for and selecting studies 2018 [Available from: https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-04.
14. Covidence systematic review sotware Melbourne, Australia: Veritas Health Innovation; [Available from: https://www.covidence.org.
15. Shea BJ RB, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. 2017 [Available from: https://amstar.ca/Amstar_Checklist.php.
16. Sundhedsstyrrelsen. DET DANSKE SUNDHEDSVÆSEN I INTERNATIONALT PERSPEKTIV. Islands Brygge 67 2300 København S; 2010.
17. Holger Schünemann JB, Gordon Guyatt, Andrew Oxman. GRADE Handbook 2013 [Available from: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
18. Hanne Hornshøj CJ. Predictors for ACL-reconstruction after ACL injury. Sportskongres 2022. 2022.

Bilag 1 – Søgestrenge fra Embase, MEDLINE og Cochrane Library

Embase

MEDLINE

Cochrane Library

Bilag 2 – Kritisk vurdering af systematisk review (AMSTAR II)

I nedenstående bilag er Saueressig et. al. (2022 kritisk vurderet af UT ved anvendelse af AMSTAR 2. Ved udarbejdelsen anvendtes den efterfølgende tabel.