Cough Assist på svært hjerneskadede patienter
En CAT er et dynamisk redskab, som ikke har været igennem en videnskabelig bedømmelse. Derfor opfordrer vi alle til at kommentere, tilføje egne erfaringer og viden til den aktuelle CAT.
Titel
Cough Assist på bevidsthedssvækkede svært hjerneskadede patienter
Forfatter
Christian Riberholt, Udviklingsfysioterapeut, MR
Afdeling for Højt Specialiseret Neurologisk Rehabilitering / Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital – Udefunktion på Hvidovre Hospital.
Kontakt: christian.riberholt@regionh.dk
Publiceringsdato
27. marts 2012
Baggrund for det kliniske spørgsmål
I Danmark er der årligt lidt under 2000 svært hjerneskadede patienter som følge af apopleksi, traume eller andre neurologiske lidelser. Denne gruppe er i risiko for at udvikle lungebetændelse pga. deres svækkede tilstand, dårlige lungefunktion samt risiko for fejlsynkning (1).
Et af tiltagene er generel lungefysioterapi med henblik på at få mobiliseret patienterne, give øvelser der fremmer sekret mobilisering fra lungerne samt ikke-invasiv ventilering i form af continuous positive airway pressure (C-PAP). Udover dette bliver patienterne ofte suget i svælg og hals for at fjerne sekret.
I et forsøg på at fjerne sekret på en mere naturlig måde kan en cough assist benyttes. Cough Assisten (CA) er hyppigst benyttet hos patienter med neuromuskulære sygdomme (PNS) som muskel dystrofi, amyotrofisk lateral sclerose (ALS) eller højere liggende spinale traumer (2). Den skaber et positivt tryk efterfulgt af et negativt tryk for at simulere et host. Herved øges den maksimale hostekraft. Den er veltolereret hos PNS og kronisk obstruktiv lungesygdom (3).
Det kliniske spørgsmål
Kan mekanisk in- og exsufflation (cough assist) benyttes til at mobilisere sekret hos voksne svært hjerneskadede patienter med deraf følgende svækkelse af bevidsthed?
Inklusionskriterier
- Systematiske reviews (meta-analyser), Randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT)
- Ikke systematiske reviews inkluderes ikke.
- Studier skal undersøge voksne patienter
- Studier skal omhandle brug af mekanisk in/exsufflation (cough assist)
Søgestrategi
Der søges i relevante databaser: Medline, CINAHL, Embase, Pedro og Cochrane library.
Søgedato: 1.11.2011. klokken: 21:23
Søgningen er begrænset til ”systematic reviews”(SR), ”meta-analysis”, ”randomized controlled trials”(RCT), ”clinical trials”. Sidstnævnte blev medtaget på trods af inklusionskriteriet, for at sikre at et eventuelt clinical trial omhandlende hjerneskadede patienter kunne blive identificeret.
Der var ingen yderligere begrænsninger i søgningen.
| Intervention (1) | Patient (2) |
| “Cough assist*” | |
| Exsufflat* | |
| Insufflation-exsufflation | |
| Insufflator-exsufflator | |
| In-exsufflat* | |
| MI-E |
Søgeord er kombineret relevant i forhold til de enkelte databasers egenskaber. Udvidet søgehistorie kan hentes hos forfatteren.
Søgeresultat: Medline - 48 studier, Cinahl - 5 studier, EMBASE - 22 studier, PEDro - 5 studier, Cochrane library - 37 studier (2 systematisk review, 29 clinical trials), i alt 117 studier. Efter gennemlæsning af titel og abstrakt ekskluderes 111 studier og de resterende 6 studier læses i ”full text”, hvorefter 2 studier inkluderes (1 SR: Anderson et al 2005; 1 RCT: Pillastrini P et al 2006).
Kritisk bedømmelse
Det SR behandler 4 artikler omhandlende fysioterapeutisk intervention for at øge peak cough flow (PCF). Tre af de studier omhandler CA. I alt undersøges 55 PNS og 19 raske personer. Alle tre studier viste en øget PCF ved brug af CA eller i kombination af CA og manuel facilitering. Et studie viste dog at CA alene ikke gav en signifikant øgning af PCF. Dette studie var det mindste af de tre inkluderet i det SR. Ingen af studierne undersøgte på andre niveauer end kropsniveau (ICF).
Studiet af Pallistrini et al undersøgte effekten af CA vs. manuel bronchial tømning (clearence) på respiratorisk volume og flow hos rygmarvsskadede med pneumoni. Antal patienter er uoplyst. Studiet viste en signifikant effekt på flere lungefysiologiske parameter. Studiet konkluderer ikke på andre niveauer end kropsniveau (ICF).
For at opnå en systematisk gennemgang af de inkluderede artikler benyttes sundhedsstyrelsens checklister til systematiske review og RCT-artikler (www.sst.dk).
Intern validitet
| Anderson et al (SR) (4) | Pillastrini et al (RCT) (5) |
| 1.1 Formål: At undersøge effekten af forskellige fysioterapeutiske metoder til at øge den maximale hoste kraft (PCF), vedligeholde den vitale lungekapacitet og opnå maximal indåndingskapacitet hos PNS. Formålet er fundet relevant og velafgrænset. |
1.1 Formål: Har brug af CA bedre effekt på respiratorisk volume og flow end manuel bronchial tømning? Formålet syntes relevant og præcist. |
| 1.2 Databaser og søgeord beskrives. Ved evalueringen er benyttet et ”critical appraisel tool”, hvor ud fra de tre forfattere vurderede kvaliteten af studierne. Prceduren ved ueninghed er ikke beskrevet. Der er velbeskrevne inklusionskriterier. | 1.2 Forsøgspersonerne blev randomiseret. Beskrivelsen af randomisering er ikke beskrevet, hvilket sætter stor tvivl om den interne validitet i studiet. |
| 1.3 Der er søgt i Cochrane, CINAHL, Pubmed, AMED, PEDro. Søgeord blev fundet i samråd med kollegaer. Kun engelske studier medtaget. Efterfølgende referencesøgning medtager case-studier. EMBASE burde inkluderes. Sprog limitation bør ikke finde sted (publikationsbias). Casestudier inkluderes først i referencesøgningen. De bør inkluderes fra start eller slet ikke. | 1.3 Grupperne var ens ved start (ingen signifikant forskel). Der var i interventionsgruppen kun 20% af patienterne der var mekanisk ventilerede (respirator) og 50% i kontrolgruppen, men ingen signifikant forskel. |
| 1.4 Studiernes kvalitets beskrivelse fremgår uklart. Der er en generel beskrivelse af de 4 studier, der er inkluderet, men forfatterne forholder sig ikke til troværdigheden. | 1.4 Der er i studiet ikke beskrevet en blindingsprocedure. Da randomiseringen er tvivlsom, er der tale om en stor mangel i studiet, der kan være med til at influere på resultaterne i betydelig grad. |
| 1.5 Der er ikke rapporteret tilfælde af baro-traume ved at benytte CA. | 1.5 Det er ikke beskrevet hvorvidt blinding af patient, behandler eller den person der tester finder sted. |
| 1.6 Alle studierne i undersøgelsen så på PNS og PCF som outcome. Studierne kan godt sammenlignes. | 1.6 Primære outcome: ”Forced vital capacity”, ”Forced expiratory volume”, ”peak expiratory flow”, ”PaO2” og ”PaCO2” er alle fysiologiske mål der ofte anvendes til at evaluere lungefunktionsstatus. Studiet beskriver ikke hvordan disse er brugt og analyseret. |
| 1.7 Konklusionen fokuserer på impairment niveau – CA øger PCF. Konklusionen virker rimelig. | 1.7 Grupperne blev med undtagelse af interventionen behandlet ens. |
| 2.0 Undersøgelserne der er inkluderet ser på PNS der ikke er respiratorisk påvirket af f.eks. pneumoni. Patienterne er ikke direkte anvendelige for denne CAT’s målgruppe. |
1.8 Artiklen oplyser ikke, hvor mange der har deltaget. Det er oplyst at to i kontrolgruppen kun deltog i hhv. 6 og 9 behandlinger. Årsagen er uoplyst. |
| 1.9 To personer i kontrolgruppen gennemfører ikke alle 10 behandlinger. Det er uvist om de er taget med i de endelige analyser (ITT) og hvordan deres data i såfald er behandlet. | |
| 2.0 Den interne validitet i studiet er kritisk og studiet bør derfor forkastes. |
Ekstern validitet:
Den eksterne validitet er ikke god, da overførbarheden til en svært hjerneskadet patient kan diskuteres. Argumenter der taler for, er at muskelpareser optræder hos alle diagnoserne, alle er immobiliseret over længere tid og lungefysiologi og anatomi er derfor relativ ens. PNS eller rygmarvsskade kan til en vis grad medvirke. Det kan have betydning for den endelige hostekraft der produceres. På raske er vist at man ved et host producerer et tryk på >100 cmH2O (4). CA kan max producere et tryk på 60 cmH2O og anbefalinger fra litteraturen ligger på mellem 15-40 cmH2O (4). Patientens evne til at medvirke kan måske have en betydning.
Samlet vurdering samt konklusion
Det inkluderede systematiske review i denne CAT er af rimelig kvalitet. Der er en mangelfuld beskrivelse af deres vurdering af kvaliteten af de studier, der er inkluderet. Deres konklusion bliver ikke særligt klinisk relevant, da den bygger på patienter, der er stabile.
Der er evidens for at CA øger PCF hos PNS. Der er et behov for at undersøge om tilsvarende gælder hjerneskadede patienter. Andre parameter som hyppigheden af pneumoni ville sikre en klinisk relevans.
Det er med nuværende evidens uvist om CA kan benyttes hos hjerneskadede patienter.
Erklæring om forfatterens uafhængighed
Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.
Referencer
1. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation, 2011 Serienavn 2011; 13(1)
2. Bach JR. Mechanical insufflation-exsufflation. Comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest 1993;104(5):1553-62.
3. Winck et al. Effects of Mechanical Insufflation-Exsufflation on Respiratory Parameters for Patients With Chronic Airway Secretion Encumbrance. Chest 2004;126;774-780
4. Anderson JL. Hasney KM, Beaumont NE. Systematic review of techniques to enhance peak cough flow and maintain vital capacity in neuromuscular disease: The case for mechanical insufflation-exsufflation. Physical Therapy Reviews 2005; 10: 25–33
5. Pillastrini P, Bordini S, Bazzocchi G, Belloni G, Menarini M. Study of the effectiveness of bronchial clearance in subjects with upper spinal cord injuries: examination of a rehabilitation programme involving mechanical insufflation and exsufflation. Spinal Cord (2006) 44, 614–616
Ekskluderede studier:
6. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, England JD, Forshew D, Johnston W, Kalra S, Katz JS, Mitsumoto H, Rosenfeld J, Shoesmith C, Strong MJ, Woolley SC, Quality standards subcommitee of the american academy of neurology. Practice parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009; 73(15):1218-26 (Pubmed)
7. Sivasoty P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001;56:438–444. (Embase)
8. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds AK. Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J 2003; 21: 502–508. (Pedro)
9. Reid WD, Brown JA, Konnyu KJ, Rurak JME, Sakaibara BM, The SCIRE Research Team. Physiotherapy secretion removal techniques in people with spinal cord injury: A systematic review. Journal of spinal cord medicine 2010; 33(4):353-70