Fysioterapeuters egne overbevisning om smerters betydning for behandlingsforløbene af patienter med kroniske lændesmerter

Titel

Fysioterapeuters egne overbevisning om smerters betydning for behandlingsforløbene af patienter med kroniske lændesmerter

Speciale

Muskuloskeletal

Forfatter

Helene Pihl Badsberg, fysioterapeut, ansat ved Træningsenheden Øst, Aalborg Kommune.

Publiceringsdato

Den 31. oktober 2018

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Omkring 800.000 danskere oplever hvert år rygsmerter. Personer med lændesmerter har årligt 3,3 mio. flere besøg hos egen læge, og 2,3 mio. flere besøg hos kiropraktor eller fysioterapeut end personer uden lændesmerter. Disse tal svarer til 10% af alle besøg hos egen læge, og 30% af alle besøg hos kiropraktor eller fysioterapeut (1).

Andelen af patienter med lændesmerter, der udvikler kroniske smerter kendes ikke med sikkerhed, men det tyder på, at omkring 10% af de patienter, der henvender sig til egen læge med lændesmerter, udvikler funktionshæmmende og kroniske smerter (2). Andre studier viser, at 71% af patienter med lændesmerter rapporterer smerter efter 1 år, og at størstedelen har vedvarende gener (3).

I dag ses lændesmerter i et bio-psyko-socialt perspektiv, hvor smerten skal ses i sammenhæng med patientens reaktion på, og evne til at håndtere, smerten. Derudover omgivelsernes evne til at tilpasse sig den enkeltes behov for ændringer i hverdagen, herunder ændringer på arbejdspladsen, samt støtte, rådgivning og behandling i sundhedsvæsenet (4).

I mit daglige arbejde oplever jeg, at fysioterapeuter har meget forskellige indgangsvinkler og overbevisninger i forhold til den måde de undersøger og behandler på. Bio-mekaniske forklaringsmodeller bliver ofte favoriseret over en mere helhedsorienteret tilgang i et bio-psyko-socialt perspektiv. Jeg er interesseret i at undersøge, hvilken indvirkning fysioterapeutens overbevisning om smerte har på behandlingsforløbene af patienter med kroniske lændesmerter. Jeg oplever, at denne patientgruppe ofte har mødt mange behandlere og længe har søgt efter en “løsning”. De udtrykker sig positivt omkring at blive mødt og undersøgt udfra et bio-psyko-socialt perspektiv. Jeg ønsker at undersøge litteraturen på dette område for bedre at kunne understøtte mine valg i klinisk praksis.

Det kliniske spørgsmål

"Hvilken betydning har fysioterapeuters egen overbevisning om smerte for behandlingsforløbene af patienter med kroniske lændesmerter?"

Inklusionskriterier

Studiedesign: Systematiske oversigtsartikler, med inklusion af både kvalitative og kvantitative studier, og/eller kvalitative studier.
Patientgruppe: Voksne med kroniske (>12 uger) lændesmerter (5).
Fokusområde: Fysioterapeuters overbevisning om smerte.
Intervention: Behandlingsforløb.
Publikationsdato: Indenfor 10 år.

Søgestrategi

Der er foretaget quick’n’dirty søgning i Google og PubMed, samt brugt kædesøgning, i udvælgelsen af søgeord.

Der er lavet bloksøgning i PubMed samt PsycINFO.

Søgning i PubMed 28/10-18:

Søgestreng: (((((chronic[All Fields] AND ("low back pain"[MeSH Terms] OR ("low"[All Fields] AND "back"[All Fields] AND "pain"[All Fields]) OR "low back pain"[All Fields])) OR "low back pain"[All Fields]) OR "low back pain"[MeSH Terms]) OR "chronic low back pain"[All Fields]) AND (((((chronic[All Fields] AND ("low back pain"[MeSH Terms] OR ("low"[All Fields] AND "back"[All Fields] AND "pain"[All Fields]) OR "low back pain"[All Fields])) OR "low back pain"[All Fields]) OR "low back pain"[MeSH Terms]) OR "chronic low back pain"[All Fields]) AND (((therapist[All Fields] AND influence[All Fields]) OR (therapist[All Fields] AND ("culture"[MeSH Terms] OR "culture"[All Fields] OR "beliefs"[All Fields]))) OR (therapist[All Fields] AND ("attitude"[MeSH Terms] OR "attitude"[All Fields] OR "attitudes"[All Fields]))))) AND ((("Therapeutics"[Mesh] OR ("Nephron Clin Pract"[Journal] OR "Clin Pract (Lond)"[Journal] OR ("clinical"[All Fields] AND "practice"[All Fields]) OR "clinical practice"[All Fields])) OR "Physical Therapy Specialty"[Mesh]) OR (clinical[All Fields] AND ("organization and administration"[MeSH Terms] OR ("organization"[All Fields] AND "administration"[All Fields]) OR "organization and administration"[All Fields] OR "management"[All Fields] OR "disease management"[MeSH Terms] OR ("disease"[All Fields] AND Fields]) OR "organization and administration"[All Fields] OR "management"[All Fields] OR "disease management"[MeSH Terms] OR ("disease"[All Fields] AND "management"[All Fields]) OR "disease management"[All Fields])))

Søgning i PsycINFO 29/10-18:

Søgestreng: ((Any Field: (low back pain)) OR (Any Field: ("chronic low back pain")) OR (Any Field: ("low back pain")) OR (Any Field: (chronic low back pain))) AND ((Any Field: (therapist attitudes)) OR (Any Field: (therapist influence)) OR (Any Field: (therapist beliefs))) AND ((Any Field: (physical therapy)) OR (Any Field: (therapeutics)) OR (Any Field: (clinical practice)) OR (Any Field: (physical therapy specialty)) OR (Any Field: (clinical management)))

Udvælgelse af artikler:
Der læses titel og abstrakt og 68 ud af 69 artikler ekskluderes på baggrund af inklusionskriterierne:

Følgende systematiske oversigtartikel, indeholdende kvantitative og kvalitative studier, gennemlæses og danner grundlag for denne CAT:
Gardner et al., 2017 (6).

Kritisk bedømmelse

Tjeklisten AMSTAR (7) er anvendt til bedømmelse af den systematiske oversigts artikels metodologiske kvalitet.

Gardner et al., 2017:
Vurderes efter AMSTAR til “moderate quality review”.

1) Forskningsspørgsmål og in- og eksklusionskriterier: PRISMA er anvendt som tjekliste for artiklen. Inklusionskriterierne er velbeskrevet, og det er uddybet, hvorfor der i artiklen både inddrages kvalitative og kvantitative studier. Det er ikke beskrevet om der er lavet og offentliggjort protokol inden søgningen.

2) Identifikation af studier: Der er søgt i relevante databaser, samt lavet referencesøgning. Der er ikke inddraget grå-litteratur eller ikke-publicerede studier. Studier udgivet på andet sprog end engelsk blev ekskluderet. Begrænsning på publikationsdato, så studier fra før 1995 blev ekskluderet, med formålet at ramme den tidsramme, hvor nuværende retningslinjer er gældende.

3) Udvælgelse af studier og kvalitetsvurdering: Inklusionen af studier og vurdering af kvaliteten blev foretaget af to forfattere, uafhængigt af hinanden. Procedure ved uoverensstemmelse er beskrevet. CASP-tjeklister er brugt til vurdering af artiklernes metodologiske kvalitet. Til tolkning af resultaterne fra tjeklisterne blev der anvendt et bedømmelsesystem med baggrund i metoden i et andet review (8).

4) Sammenfatning af evidens: Fire ud af fem kvantitative studier blev vurderet til “high quality”, og et til “moderate quality”. Alle fem kvalitative studier blev vurderet til “high quality”. Der er ikke anvendt GRADE til vurdering af evidensen.

Relevante resultater fra artiklen:
Korrelationskoefficienten var udregnet for sammenhængen imellem fysioterapeuters overbevisning og klinisk praksis i de fem kvantitative studier. En højere bio-mekanisk orientering havde sammenhæng med rådgivning om at forlænge sygemelding, og tilbagevenden til aktivitet. Korrelationskoefficienterne ligger imellem r= 0,08 til 0,28 hvilket må anses for en meget svag til moderat lineær sammenhæng.

De fem kvalitative studier fandt to hovedemner: behandlingsorientering og patient faktorer. Denne CAT behandler behandlingsorienteringen. I behandlingen af patienter med kroniske lændesmerter har fysioterapeuter bias i forhold til deres bio-mekaniske tilgang. Fysioterapeuterne klassificerede patienterne udfra en bio-mekanisk model, og udviste manglende selvtillid i forhold til at implementere et mere bio-psyko-social perspektiv i klinisk praksis.

Samlet vurdering

I denne CAT er der inkluderet en systematisk oversigtsartikel af metodologisk moderat kvalitet. I den kvantitative del af artiklen findes der en meget svag til moderat sammenhæng imellem en højere bio-mekanisk orientering og rådgivning om at forlænge sygemelding, og tilbagevenden til aktivitet. I den kvalitative del af artiklen identificeres to hovedemner, hvoraf det ene omhandler behandlingsorientering. Her kommer det til udtryk, at fysioterapeuter i klinisk praksis udviser manglende selvtillid i forhold til at undersøge og behandle udfra et bio-psyko-socialt perspektiv, og derfor fastholder en bio-mekanisk tilgang. Der ses tendens til, at fysioterapeuters egen overbevisning om smerte, biomekanisk eller bio-psyko-social tilgang, har betydning for de anbefalinger de giver patienterne, og derved behandlingsforløbene.

Gardner et al., 2017 vurderes til “moderate quality”. De inkluderede kvantitative studier er observationsstudier, og evidenskvaliteten starter derfor på lav (++) med udgangspunkt i GRADE (9). Evidenskvaliteten nedgraderes yderligere af følgende årsager: Nedgraderet med -1 pga. risiko for bias (mangelfuld randomisering, lille stikprøve). Nedgraderet med -1 pga. inkonsistens (meta-analyse blev ikke udført pga. heterogenitet i måleredskaberne for effektmålene). Nedgraderet med -1 pga. indirekte evidens (direkte måling af klinisk adfærd er svært, og derfor anvendte studierne patientcases, hvor terapeuterne skulle angive svar udfra, hvordan de normalt ville agere i klinisk praksis).

Samlet vurderes evidenskvaliteten ud fra GRADE til at være meget lav (+).

Konklusion

Der kan ikke gives specifikke anbefalinger på baggrund af denne CAT. Der er behov for større kvantitative studier af god kvalitet til at undersøge, hvilken betydning fysioterapeuters egne overbevisning om smerte har for behandlingsforløbene af patienter med kroniske lændesmerter. De kvalitative studier giver god belysning af de emner, som har indvirkning på det kliniske spørgsmål. Den inkluderede oversigtsartikel kan ikke besvare det kliniske spørgsmål entydigt.

Referenceliste

1. Flachs EM, Eriksen L, Koch MB, Ryd JT, Dibba E, Skov-Ettrup L, Juel K. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Sygdomsbyrden i Danmark – sygdomme. København: Sundhedsstyrelsen; 2015. Side 327.

2. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med kroniske lænderygsmerter. København: Sundhedsstyrelsen; 2017. Side 5.

3. Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, Nelemans P. Clinical course of non-specific low back pain: a systematic review of prospective cohort studies set in primary care. European journal of pain. 2013. London, England, 17(1):5-15

4. Pincus T, Kent P, Bronfort G, Loisel P, Pransky G, Hartvigsen J. Twenty-five years with the biopsychosocial model of low back pain - is it time to celebrate? A report from the twelfth international forum for primary care research on low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(24):2118-23.

5. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter. København: Sundhedsstyrelsen; 2016. Side 8.

6. Gardner T, Refshauge K, Smith L, McAuley J, Hübscher M, Goodall S. Physiotherapists’ beliefs and attitudes influence clinical practice in chronic low back pain: a systematic review of quantitative and qualitative studies. J Physiother. 2017 Jul;63(3):132-143. doi: 10.1016/j.jphys.2017.05.017. Epub 2017 Jun 24.

7. Amstar Checklist. 2017. Citeret oktober 2018. Tilgængelig fra: http://www.amstar.ca/Amstar_Checklist.php

8. Fullen BM, Baxter GD, O’Donovan BGG, Doody C, Daly L, Hurley DA. Doctors’ attitudes and beliefs regarding acute low back pain management: a systematic review. Pain. 2008;136:388–396.

9. Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller A. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning - redskaber til evidensbaseret praksis. 1. udgave. København: Munksgaard; 2014. Side 176.

Benyttede referencestandard: Vancouver.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Ingen
Økonomiske: Ingen