Er der evidens for træning til lumbal spinal stenose?

Titel

Er der evidens for træning til lumbal spinal stenose?

Forfatter

Stud. Cand. Scient. Fys. Christian Hansen, Syddansk Universitet Odense.
Denne CAT er udarbejdet i forbindelse med Cand. Scient. Uddannelsen, som en læringsprøve til videre
brug.

Publiceringsdato

6. januar 2012

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Det typiske kliniske billede ved lumbal spinal stenose kendetegnes ved en uni- eller bilateral balde, lår eller underben ubehag, smerte eller svaghed, som giver sig udslag ved gang og lettes i siddende stilling. Den bagvedliggende patologi menes, at være afklemning af de lumbosacrale nerverødder pga. indsnævring af de laterale og centrale vertebral kanaler, sædvanligvis som konsekvens af artrose i facetleddene, indfoldning af lig. Flavum, samt degenerativ udposning af discus. (1)

Det anslås at ca. 50 % af alle 50 årige har artrose i facetleddene (2). I USA er spinal stenose den hyppigste årsag til rygoperation til personer over 65 år. (3) Så det kan antages, at være en forholdsvis udbredt problematik i den ældre befolkning.

Det anbefales at patienter behandles konservativ inden der tages stilling til evt. operation. En undersøgelse blandt canadiske fysioterapeuter viste at 83% bl.a. brugte træning til behandling af disse patienter. (4)

Det kliniske spørgsmål

Kan træning bruges som intervention til patienter med nerve afklemnings smerter i benet, grundet lumbal spinal stenose?

Patient/problem: Patient med udstråling i underekstremitet, grundet lumbal spinal stenose fra facetledsartrose.

Intervention: Træning

Forbedring: Funktionsniveau, gang afstand, smerte intensitet, livskvalitet, global forbedring.

Inklusionskriterier

Studietype: RCT-studier og Systematic reviews
Patientgruppe: Patienter der har fået billeddiagnosticeret lumbal spinal stenose, samt har det kliniske symptom billed heraf.
Intervention: Træning

Søgestrategi

Dato: 28/12-11, klokken 16:00
Databaser: Pubmed, Cochrane Library
Pubmed:

De relevante termer blev først klarlagt via Pubmed MeSH term funktion. Herefter udvidede jeg søgningen ved at lave samme søgning med samme termer i Title eller Abstract. Her blev resultatet 88.

Cochrane Library:
I Cochrane Library var Key-Words: ”Spinal stenosis” AND ”Exercise”. Dette gav et resultat på 18 i clinical trials, samt 1 review. Reviewet var desværre ikke mulig at hente hjem.
I alt 92 forskellige studier.

Ud fra titlen og abstractet blev 6 fundet relevante. Af de 6 var 5 RCT-studier og et Systematic review. De 5 studier var også inkluderet i det systematiske review: ”Non-operative Treatment for Lumbar Spinal Stenosis with Neurogenic Claudication: A Systematic Review” (5). Dog skal det siges, at det ene af de 5 RCT-studier kun blev fundet relevant til vurdering af Calcitonin præparatet. (6)

Kritisk bedømmelse

Design: Systematisk Review (5)
Formålet med det udvalgte studie var, at se på evidensen bag non-operationel behandling af lumbal spinal stenose med medfølgende nerveafklemnings smerter. Under non-operativ hører også trænings interventioner.

Review gruppen fandt i alt 21 RCT-studier, som efterlevede deres kvalitetskrav. De havde søgt på Cochrane, Medline, Embase og Index to Chiropractic Literature. Til træningsdelen havde de fundet 4 RCT-studier acceptable. (7-10)

Inklusionskriterier (som de brugte): 1)Studierne skulle være på engelsk, 2)mindst en af de randomiserede grupper målte på effekten af en non-operativ intervention, 3)mindst 80% af patienterne skulle lide af nerve afklemning med lumbal spinal stenose bekræftet billedligt, 4)studier der inkluderede diskusprolaps patienter blev ekskluderet, 5)studierne skulle have brugt minimum et af følgende effektmål: Gang afstand, smerte intensitet, funktionsniveau, livs kvalitet og global forbedring.

Eksklusionkriterier (som de brugte): Hvis ikke artiklen blev fundet valid af 2 ud af 3 fra undersøgelses gruppen.
Alle studierne blev læst og evalueret af to individuelle reviewer, hvis der var uenighed om in- eller eksklusion blev en 3 reviewer konsulteret.
Risk for bias blev evalueret med hjælp af ”12-item criteria”, som bliver anbefalet af Cochrane Back Review Group. (11) Artiklerne blev klassificeret ”Low risk of bias” når de efterlevede mindst 6 af 12 kriterier, samt havde en klart beskrevet og passende randomisering, blinding og ingen større fejl. Større fejl som de 12-item criteria ikke opfangede, eks. stor patient dropout.

Kvaliteten af evidensen blev evalueret ud fra GRADE (11). Herefter blev evidens graden vurderet ud fra: 1)risici for bias, 2)consistensy af fundende, 3)directness of comparisons, 4)præcision, 5)andre overvejelser som selectiv rapportering (5)

Evidensgraderne:
Høj: Alle 5 kriterier blev mødt; det er meget usandsynligt at videre undersøgelser vil ændre på sikkerheden i den estimerede effekt.
Moderat: Et af de 5 kriterier blev ikke mødt; videre undersøgelser vil sandsynligvis have en vigtig indflydelse på sikkerheden i den estimerede effekt, og kan ændre estimeringen.

Lav: 2 af de 5 kriterier blev ikke mødt; videre undersøgelser vil meget sandsynligt have en vigtig indflydelse på sikkerheden i den estimerede effekt, og vil sandsynligvis ændre estimeringen.

Meget lav: Mindst 3 blev ikke mødt; der er stor usikkerhed om effekt estimeringen.

Resultatet:
Ingen af studierne viste bedring i gang afstand, ingen af studierne så på langtids effekten og alle studierne var på patienter med gennemsnitlig alder over 50.

To studier var af ”lav evidens”. Det første studie viste bedring ved træning sammenlignet med en kontrol gruppe. Træningen var i form af udspænding, styrketræning, stationærcykling og ”sham ultrasound”, målt på ben smerter og funktion (9). Det andet studie viste at gang på løbebånd (hvor vægten var elimineret via seler der løftede kroppen) ikke var bedre end stationær cykling. Til det studie skal det siges at begge grupper også modtog andet behandling; varme, traktion og et hjemmeprogram med nervemobiliserende øvelser. (10)

De sidste to studier var af ”meget lav evidens”. Et studie viste at fysioterapeutisk behandling (ultralyd, varme og TENS i lumbal regionen) var bedre end hjemmetræning og oral diclofenac, målt på funktionsniveau, smerte intensitet og livskvalitet (7). Det sidste studie viste at kombineret gang på løbebånd (vægt elimineret), manuel terapi og træning var bedre end fleksions øvelser, almindelig gang på løbebånd og falsk ultralyd, målt på global forbedring (8).

Kvaliteten af det systematiske review:
Kvaliteten og validiteten af det systematiske review tjekkede jeg via AMSTAR –tjeklisten (12), som består af 11 items et systematisk review gerne skal efterleve for at have en god validitet:

? = Can’t answer; + = Yes; - = No

1: De angiver ikke om de havde klarlagt forskningsspørgsmålet og inklusionskriterierne inden de startede reviewet. Dette kan være et problem, hvis de først lavede et review for siden at være farvet af materialet.
Skabelon for Critical Appraisal Topic (CAT)

5: De angiver ikke, hvilke studier de ekskluderede, men angiver dog de inkluderede studier. Dette gør det sværere for en anden part at dobbelt tjekkede deres udvælgelses procedure, og kvalitetssikre søgningen.

Jeg synes dog ikke at disse to mangler er af større vigtighed. Da kvalitetsvurderingen af artiklerne var dybdegående, samt at jeg også havde fundet frem til de samme 4 RCT-studier der omhandlede emnet.
En begrænsning er dog, at de kun inkluderede engelske artikler, dette kan medføre mangel på vigtig viden, samt det kan sætte en begrænsning i variationen af patient populationer studiet kan overføres til.

Samlet vurdering samt konklusion

Generelt synes jeg det systematiske review er af god kvalitet og validitet.
Der er lav evidens for at træning har en effekt på lumbal spinal stenose på kort sigt. Der er usikkerhed om effekt størrelsen af træningsintervention (specielt på langt sigt), om der er bedre effekt ved superviseret- eller hjemmetræning, samt hvad der er vigtige komponenter i et træningsprogram. Flere af studierne holdt en gruppe behandlingstiltag op mod hinanden, hvilket skaber øget usikkerhed om, hvad der gjorde forskellen. Der er brug for flere høj kvalitative effekt studier på området før der kan laves kliniske guidelines for en trænings intervention.

Denne CAT har fokuseret på træning, og har ikke holdt trænings interventionen op mod andre behandlingstiltag, eksempelvis operation eller medicinering.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Katz JN., Harris, MB. – Clinical practice. Lumbar spinal stenosis. – The New England Journal of Medicine, 21. Februar 2008; 358(8):818-25

2. Kristensen FB., Hørder M., Bakketeig L. – Ondt i Ryggen – Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. – Medicinsk Teknilogivurdering Serie B 1999; 1(1)

3. Deyo RA., Mirza SK., Martin BI., Kreuter W., Goodman DC., Jarvik JG. – Trend, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in adults. – The Journal of the American Medical Association, 7. April 2010; 303(13):1259-65

4. Tomkins CC., Dimoff KH., Forman HS., Gordon ES., McPhail J., Wong JR., Battie MC. – Physical therapy treatment options for lumbar spinal stenosis – Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 23 (2010) 31-37

5. Ammendolia C., Stuber K., de Bruin LK., Furlan AD., Kennedy CA., Rampersaud YR., Steenstra IA., Pennick V. – Non-Operative Treatment for Lumbar Spinal Stenosis with Neurogenic Claudication: A Systematic Review – Spine (Phila PA 1976), 12. December 2011, published ahead of print
Skabelon for Critical Appraisal Topic (CAT)

6. Sahin F., Yilmaz F., Kotevoglu N., Kuran B. – The Efficacy of Physical Therapy and Physical Therapy Plus Calcitonin in the Treatment of Lumbar Spinal Stenosis – Yonsei Medical Journal, 2009, 50(5): 683-688

7. Koc Z., Ozcakir S., Sivrioglu K., Gurbet A., Kucukoglu S. – Effectiveness of Physical Therapy and Epidural Steroid Injections on Lumbar Spinal Stenosis – Spine (Phila Pa 1976), 1. Maj 2009, 1;34(10):985-9

8. Whitman JM., Flynn TW., Childs JD., Wainner RS., Gill HE., Ryder MG., Garber MB., Bennett AC., Fritz JM. – A Comparison Between Two Physical Therapy Treatment Programs for Patients With Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Clinical Trial – Spine (Phila Pa 1976), 15. Oktober 2006; 15;31(22):2541-9

9. Goren A., Yildiz N., Topuz O., Findikoglu G., Ardic F. – Efficacy of exercise and ultrasound in patients with lumbar spinal stenosis: A prospective randomized controlled trial. – Clinical Rehabilitation, Juli 2010; 24(7):623-31

10. Pua YH., Cai CC., Lim KC. – Treadmill walking with body weight support is no more effective than cycling when added to an exercise program for lumbar spinal stenosis: A randomized controlled trial. – Australian Journal of Physiotherapy 2007;53(2):83-9

11. Furlan AD., Pennick V., Bombardier C., van Tulder M. – 2009 updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group. – Spine (Phila Pa 1976). 15. August 2009;34(18):1929-41

12. Shea BJ., Grimshaw JM., Wells GA., Boers M., Andersson N., Hamel C., Porter AC., Tugwell P., Moher D., Bouter LM. – Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews – BMC Medical Research Methodology, 15. Februar 2007;7:10