Aerob træning, intensitet og effekt på commotio med langvarige følger

Titel

Aerob træning, intensitet og effekt på commotio med langvarige følger.

Forfatter

Klin.udviklingsfysioterapeut Karen Hj. Andreasson, Næstved-Slagelse-Ringsted sygehuse, khad@regionsjaelland.dk
Stud. Cand.Scient. i fysioterapi, Syddansk Universitet.

Publikationsdato

Den 27. august 2014.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Commotio (hjernerystelse) defineres som en kortvarig hjernepåvirkning ved et hovedtraume[1]. Symptomer kan f.eks. være hovedpine, kvalme/opkastning, balance- eller synsproblemer, kortvarig bevidstløshed, konfusion og latens når den skadede besvarer spørgsmål[1]. Incidensen af commotio er 100-300/100.000 indbyggere pr år[2]. Sportsrelateret årsag til commotio er hyppig[1, 3].

Det anbefales, at commotiopatienten holder sig i ro 7-10 dage efter skaden[4], børn og unge dog længere tid[1, 5]. Varighed af ro bør forlænges proportionelt med sværhedsgraden af symptomer samt hvis der tidligere i sygehistorien har været commotio[1]. Når patienten er asymptomatisk i hvile, kan træning typisk genoptages uden symptomøgning[1, 4]. Hvis symptomer kommer igen ved træningsprogression, anbefales reduktion til symptomfrit niveau[1]. Symptomøgning (exacerbation), defineres som flere symptomer og/eller forværring af symptom[4].

Langvarige følger efter commotio, Postconcussion Syndrome (PCS), opleves hos 33-45% af patienterne[2, 4]. Ifølge WHO defineres PCS som tilstedeværelse af tre eller flere af følgende symptomer: hovedpine, svimmelhed, fatigue, irritabilitet, søvnløshed, koncentrations- eller hukommelsesproblemer[5]. Fatigue det mest almindelige symptom efter 3 år; fatigue opleves som styrende og ødelæggede på dagligdagen for patienten[2, 6].

Det er ikke entydigt, på hvilket tidspunkt efter traume, at lidelsen må kaldes PCS, og symptomerne kan være uspecifikke og vage, hvilket gør diagnosticering svær[1]. PCS-diagnosen lader til at blive lagt fra 10 dage til 3 måneder efter traumet[4-6].

Sportsaktive vil gerne genoptage træning, da fald i kondition opstår hurtigt[7]. Fysisk træning kan fremkalde neurologiske symptomer blandt raske personer[3], men er der dokumentation for at PCS-patienter, som konstant oplever neurologiske symptomer, kan tåle at træne aerobt igen - og ved hvilken intensitet?
En 20 årig kvindelig gymnast har vedvarende symptomer på 4. måned efter fald fra bom. Hun er diagnosticeret til at have PCS. Hun har holdt sig i ro, men ønsker meget at genoptage konditionstræning.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken aerob træningsintensitet bør en ung, førhen sportsaktiv PCS-patient anbefales, uden risiko for symptomøgning?

Inklusionskriterier

Publikationstype: Systematisk review, RCT. Sekundært andet eksperimentelt design.
Sprog: Engelsk eller skandinavisk.
Patienttype: 18-30 årige PCS-patienter.
Intervention: Aerob træning.
Outcome: Symptom-påvirkning.

Søgestrategi

Der blev søgt i databaserne Medline, SPORT Discus og Scopus. Synonymer for PCS og træning blev fundet vhja tekstord (”), med MeSH (Medline) og med TITLE-ABS-KEY (Scopus). Efter den initiale søgning, hvor relevante ord blev afdækket, blev den endelige søgning gennemført i én database ad gangen: I hver af kolonnerne blev søgetermer kombineret med OR, hvorefter disse to resultater kombineredes med AND.
For at søgningen ikke skulle blive for snæver, fravalgtes flere fokus’er.
Søgningen er foretaget 19. august 2014.

Søgematrix, som anvendt i Medline:

Søgningen gav følgende antal hits: Medline 29, SPORT Discus 20, Scopus 30, som tilsammen repræsenterede 50 hits, når duplikater blev fjernet.

Udvælgelsesprocedure

Én reviewer (KHA) gennemlæste titler og fandt 4 reviews, 35 originalstudier, herunder 1 RCT samt div. kommentarer, bogkapitler, konferenceabstracts mv. I alt 39 abstracts blev læst, hvoraf 3 reviews og 5 originalstudier blev udvalgt til fulltext-læsning. Af disse levede 2 reviews og 3 originalstudier ikke op til populations-, interventions- eller outcomekrav.

Eksklusionsbegrundelser, samlet set: anden publikationstype/ ikke studie (13), population var børn (1), ikke PCS (10, inkl. 2 reviews), ikke aerob træning (17) eller både anden diagnose og anden intervention (6).

Tilbage var:

• Systematisk Review af Makdissi et al[8]
• Case cross-over studie af Leddy et al[7]; studiet indgår i Makdissi et al, medtaget til uddybning af metodisk kvalitet og præcisering af intervention
• Eksperimentelt tværsnitsstudie af Kozlowski et al[4], publiceret efter Makdissi-reviewet

Kritisk bedømmelse

AMSTAR[9] er anvendt til vurdering af den interne validitet i Makdissi et al.
Cochranes Collaboration’s Tool for assessing Risk of Bias[10] er anvendt til vurdering af Leddy et al og Kozlowski et al.

Makdissi et al inkluderer 3 ikke-RCT studier vedr. aerob træning med i alt 121 PCS-patienter. Alder er kun angivet for 16 individer (10-17 år). Varighed fra skadestidspunkt er fra >3 til >6 uger. Om et studie med 12 deltagere er det angivet, at 6 er sportsfolk. Reviewet omhandler også andre former for behandling af PCS, end aerob træning.

Reviewet konkluderer, at aktiv træning kan anbefales: Langsom optræning kan begynde, før symptomer er ophørt; træning må ikke forværre symptomer og skal følge vejledning om intensitet og varighed.

Kritisk vurdering: Intern validitet af reviewet er ringe, med en AMSTAR-score på 2/11. Væsentligste svagheder, udover inkluderede studiers lave metodiske kvalitet, er mangel på:

•     angivelse af antal personer, der deltog i studieudvælgelse
•     angivelse af redskab til kvalitetsvurdering af studier
•     konsekvens imellem studiers metodiske kvalitet og anbefaling i review-konklusion.

Især litteratursøgningen styrker reviewet. Ekstern validitet er tvivlsom: deltager-alder mangler for størstedelen af inkluderede studier, ligesom konkrete anvisninger mangler, hvilket mindsker mulighed for generaliserbarhed.

Leddy et al undersøgte 1) er individualiseret, progressivt, aerob træning til subsymptom-grænsen, subsymptom threshold exercise training (SSTET) sikkert for PCS-patienter? 2) kan PCS-patienter opnå effekt ved SSTET?
Der blev inkluderet 13 PCS-patienter (6 var sportstrænede), 27,9 år (16-53, SD14.3) med symptomer i 19 uger (6-40) efter hjernerystelse. Deltagerne blev testet på løbebånd, hvor inklination steg hvert minut; testen sluttede ved PCSsymptom-øgning (baselinemåling). Efter 2 uger (13-21 dage) blev testen gentaget (kontrolgruppemåling), hvorefter deltagerne cross’ede over til intervention: aerob træning ved 80% af max løbebåndspuls, 5-6 gange/uge, hver gang indtil symptom-øgning. Deltagerne trænede indtil de ikke mere oplevede symptomøgning ved træning:11-112 dage (mean 47.6, ±31.8, median 36) (interventionsgruppemåling).

Studiet konkluderer: 1) ingen oplevede adverse events, SSTET er dermed sikkert. 2) alle opnåede at kunne træne uden symptomøgning, med signifikant effekt for 8 ud af 11. Sportstrænede kom sig hurtigst. Alle genoptog sport/arbejde på tidligere niveau.

Kritisk vurdering: Intern validitet i dette studie kan i høj grad være påvirket af bias i kraft af manglende blinding, mangel af kontrolgruppe, samt at deltagere ikke fordeles tilfældigt i to grupper. En Drop-out-deltager er ikke medtaget i effektmålingen med sine baseline-data, som det anbefales i ITT-princippet. Det er uklart om resultatet kan skyldes spontan bedring; dette modsiges dog af, at deltagerne ikke ændrede sig fra baseline i til start på intervention (kontrol-delen).
Studiet er beskrevet med transparens, virker derfor troværdigt. Ekstern validitet stemmer rimeligvis med det kliniske spørgsmål for denne CAT, populationen blot i den ældre ende.

Kozlowski et al undersøgte ved hvilken aerob intensitet, PCS-symptomer øges eller nye opstår. 34 PCS-patienter (27.5 år±12.9), ligedelt mænd og kvinder, 226.2 dage (±219.3) efter traumet, måltes i ro og derefter på løbebånd med samme test, som anvendt i studiet af Leddy et al. Kontrolgruppen er historiske laboratoriedata på 22 raske personer (23.3 år±6.2). Begge grupper havde 3 måneder op til testen haft max 30 min. fysisk aktivitet/uge.

Studiets konklusion: PCS-patienter tåler løbebåndstesten kortere tid end kontrolgruppen (8.5±4.4 min. vs 17.9±3.6 min., P<.001) og PCS-gruppens puls når ikke kontrolgruppens niveau under testen (142.8±24.1 vs 175.2±17.4, P<.001). PCS-patienter når dog 75% af deres alderspredikterede max-puls, trods den kortere testvarighed. Kvinder må ophøre lidt før mænd, men dette er uden signifikans.

Kritisk vurdering: Intern validitet i studiet kan være påvirket af bias i form af valgte design, hvor der undlades randomisering og blinding af deltagere og af den, som måler effekt.

Studiets styrker er, at symptomøgning er selvrapporteret og outcome dermed ikke er et surrogatmål, samt den transparente beskrivelse og præcision af data. Eksterne validitet er god i forhold til CAT-spørgsmålet, dog er aldersgruppen igen i den høje ende.

Samlet vurdering samt konklusion

I vurderingen er GRADE[11, 12] anvendt.
På grund af de eksperimentelle designs starter quality of the body of evidence på HIGH. Der downgrades med to trin på grund af alvorlige risk of bias i alle studier, da bias kan have påvirket fund seriøst. Der downgrades med et trin for imprecision, idet Makdissi et al mangler konfidensintervaller. Der downgrades med to trin for publication bias, da studierne er af ringe metodisk kvalitet og for Leddy et al har lille sample size.

Vurderingen viser, at der er very low quality of the body of evidence for dels brug og dels intensitet af aerob træning til en ung PCS-patient uden at risikere symptomøgning (⨁OOO)
Der kan kun gives en meget svag anbefaling (↑?)

Studierne Kozlowski et al og Leddy et al vægtes højest, i kraft af transparens og den bedste eksterne validitet i forhold til intervention, deltagernes sportsrelation og næsten vedr. alder: Det kan måske se ud til, at subsymptom threshold exercise training 5-6 gange om ugen med en varighed fra start på ca. 8.5 min. (±4.4) og stigende belastning op til 75% af alderspredikterede maxpuls - dog kun indtil symptomøgning, vil have effekt og være forsvarlig som aerob træning af den unge PCS-patient. Men denne anbefaling har baggrund i studier af ringe metodisk kvalitet i kraft mangel på sammenlignende grupper, randomisering og blinding.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Harmon, K.G., et al., American Medical Society for Sports Medicine position statement: concussion in sport. Br J Sports Med, 2013. 47(1): p. 15-26.

2. Ahman, S., et al., Long-term follow-up of patients with mild traumatic brain injury: a mixed-method study. J Rehabil Med, 2013. 45(8): p. 758-64.

3. Alla, S., et al., Does exercise evoke neurological symptoms in healthy subjects? J Sci Med Sport, 2010. 13(1): p. 24-6.

4. Kozlowski, K.F., et al., Exercise intolerance in individuals with postconcussion syndrome. J Athl Train, 2013. 48(5): p. 627-35.

5. Leddy, J.J., et al., Rehabilitation of Concussion and Post-concussion Syndrome. Sports Health, 2012. 4(2): p. 147-54.

6. Vidal, P.G., et al., Rehabilitation strategies for prolonged recovery in pediatric and adolescent concussion. Pediatr Ann, 2012. 41(9): p. 1-7.

7. Leddy, J.J.K.K., Donnell JP et al, A Preliminary Study of Subsymptom Threshold Exercise Training for Refractory Post-Concussion Syndrome. Clin J Sport Med, 2010. 20(1).

8. Makdissi, M., et al., The difficult concussion patient: what is the best approach to investigation and management of persistent (>10 days) postconcussive symptoms? Br J Sports Med, 2013. 47(5): p. 308-13.

9. AMSTAR Checklist. Available from: http://www.amstar.ca/Amstar_Checklist.php.

10. Higgins, J.P., et al., The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ, 2011. 343: p. d5928.

11. Guyatt, G., et al., GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol, 2011. 64(4): p. 383-94.

12. Balshem, H., et al., GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol, 2011. 64(4): p. 401-6.

Liste med samlede litteratursøgningsresultat samt udvælgelsesprocedure kan fås ved henvendelse til forfatter.