Undersøgelse af evidensen for øvelsesterapi til patienter med osteoporotiske rygfrakturer

Titel

Undersøgelse af evidensen for øvelsesterapi til patienter med osteoporotiske rygfrakturer

Speciale

Rehabilitering og muskuloskeletale lidelser.

Forfatter

Sofie Trankjær, Fysioterapeut, Bispebjerg Hospital

Publiceringsdato

26. marts 2018

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Som fysioterapeut ansat på en akut ortopædkirurgisk afdeling møder man ofte patienter, som er indlagt på grund af en fraktur eller sammenfald i columna forårsaget af osteoporose. Ifølge en artikel i Fysioterapeuten har danskere den højeste risiko i verden for osteoporotiske frakturer og aktuelt er årsagen hertil ukendt (1). Sammenfald eller kompressions frakturer i columna er en meget hyppig tilstand hos ældre og har stor negativ indvirkning på patientens funktion og livskvalitet (2). Ifølge Sundhed.dk (2) viste et europæisk studie en prævalens af kompressionsbrud i columna på henholdsvis 25 % og 18 % hos 75-årige kvinder og mænd og et dansk studie en prævalens på 18 % hos 70-årige kvinder og mænd. Det antages, at kun en tredjedel af alle vertebrale brud bliver diagnosticeret, fordi rygsmerter opfattes som en del af aldringsprocessen (1, 2). Der er ikke nogen aktuelle tal på, hvor mange eller hvor ofte et sammenfald i ryggen kræver indlæggelse (2).

Når vi ser patienterne på afdelingen er de ofte voldsomt smerteforpinte og har som følge deraf et funktionstab, som betyder at de hverken kan stå eller gå og i de fleste tilfælde har meget svært ved overhovedet at komme ud af sengen i den akutte fase. Standardbehandlingen på den aktuelle afdeling er i overensstemmelse med de generelle anbefalinger for akut konservativ behandling af osteoporotiske frakturer i columna, det vil sige udover smertestillende medicin, ofte henvisning til fysioterapeut med henblik på mobilisering af patienten og anlæggelse af en stabiliserende eller støttende ortose, hvis det vurderes nødvendigt og i øvrigt tolereres af patienten(2,3).

Hos os består den fysioterapeutiske behandling i, udover eventuel anlæggelse af ortose, når patienterne er sufficient smertedækket, at instruere og vejlede dem i, hvordan de kommer ind og ud af deres seng og eventuelt anvendelse af et gangredskab ved behov. Patienterne instrueres i og træner at rulle om på siden en bloc og anvende albueteknik for at komme ud af og ind i sengen og instrueres i selvspænding af m. transversus abdominis. Både albueteknik og selvspændingsøvelse udleveres på et ark. Ud over tidlig mobilisering er det overordnede og langsigtede mål med genoptræningen at forebygge fald og der af følgende nye frakturer, at reducere kyfosering, at øge styrken i de muskler der stabiliserer columna og skabe en ”en ret” holdning (3). Det formodes, at træning der har til formål at reducere den kyfotiske holdning også kan reducere risikoen for frakturer i columna (5).

Jeg vil derfor gerne undersøge evidensen for øvelsesterapi til patienter indlagt med osteoporotiske rygfrakturer, og om man på baggrund af litteraturen skal anbefale nogle øvelser fremfor andre.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er evidensen for øvelsesterapi til patienter med osteoporotiske rygfrakturer, målt på smerter og funktionsniveau?

Inklusionskriterier

• Studiedesign: Randomiserede kontrollerede (RCT) studier eller systematiske reviews
• Patientgruppe: Patienter med osteoporotisk fraktur/sammenfald i columna
• Intervention: Øvelsesterapi
• Effektmål: Smerter og funktionsniveau
• Sprog: Dansk, engelsk, norsk, svensk

Eksklusionskriterier

• Artikler som omhandler patienter, der er opereret for fraktur eller sammenfald
• Andre sprog end ovenstående

Søgestrategi

Der er foretaget en litteratursøgning i databaserne Medline, Embase, Cinahl og Cochrane. Følgende søgestrategi er anvendt i databaserne. Lodret er de kombineret med OR og vandret med AND.

Formålet lægger op til en søgestreng, som også indeholder søgeordene ”inpatients”, ”hospitalization”, ”acute pain” og ”mobility limitation”. De ord, kombineret med ovenstående søgestrategi, gav alle sammen 0 resultater, og derfor blev den endelige søgestreng gjort bredere ved helt at udelade ordene. Der er ikke sat begrænsninger hvad angår publikationstype, årstal for udgivelse eller andet.

Søgningen i samtlige fire databaser gav i alt 336 hits. Ud af de 336 hits er 225 ekskluderet på baggrund af titel og de resterende 111 er gennemset for dubletter. Efter ekskludering af dubletter var der 95 artikler tilbage, som der er læst abstract på. Ud af de 95 artikler, er der tre artikler, som opfylder inklusionskriterierne, to systematiske reviews og ét RCT studie, som ikke findes i full text, da det er et konferenceabstract. Søgningen er derfor endt ud med de to reviews:

• Dusdal K, Grundmanis J, Luttin K, Ritchie P, Rompre C, Sidhu R, Harris SR. Effects of therapeutic exercise for persons with osteoporotic vertebral fractures: a systematic review. Osteoporos Int. 2011 Mar;22(3):755-69
• Giangregorio LM1, Macintyre NJ, Thabane L, Skidmore CJ, Papaioannou A. Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD008618.

Kritisk bedømmelse af de inkluderede studier

Effects of therapeutic exercise for persons with osteoporotic vertebral fractures: a systematic review.

Resume
Forfattere og udgivelsesår: K. Dusdal, J. Grundmanis, K. Luttin, P. Ritchie, C. Rompre, R. Sidhu, S.R. Harris, 2011

Formål og klinisk spørgsmål: At evaluere den nuværende litteratur omhandlende effektiviteten af øvelser til personer med vertebral fraktur. Det kliniske spørgsmål lyder: ”Er øvelser mere effektive end vanlig praksis til at reducere smerter og/eller nedsætte forbruget af smertestillende, øge livskvaliteten, forbedre funktionsniveauet, herunder øge styrke, range of motion og BMD (bone mineral density), forbedre balancen og nedsætte incidensen af nye brud, hos personer over 45 år med en eller flere vertebrale frakturer?” De inkluderede studier blev metodologisk kvalitetsvurderet med van Tulder scale.

Studiedesign: Systematisk review

Metode: Der er udført en systematisk litteratursøgning i seks forskellige databaser, Medline, Embase, Cinahl, SportDiscus, PEDro og Google Scholar. Udover ovennævnte er der anvendt håndsøgninger, søgt i referencer og søgt efter ”gray literature”. Desuden er eksperter på området kontaktet for at identificere yderligere studier end de allerede fundne.

Inklusionskriterier: RCT studier eller kliniske kontrollerede studier (CCT) med mindst to grupper af deltagere med diagnosen osteoporose og mindst halvdelen af deltagerne skulle have mindst én vertebral fraktur. Desuden var det et kriterie at studierne skulle inkludere en eller anden form for intervention.

Eksklusionskriterier: Studier blev ekskluderet, hvis de kun omhandlede forebyggelse af frakturer eller hvis deltagerne i studierne havde komorbiditeter, som kunne påvirke deres deltagelse i interventionen.

Resultater: Der blev fundet 9 studier i alt, 7 RCT studier, ét CCT-studie, og ét abstract til et RCT studie, sidstnævnte blev inkluderet på grund af manglende litteratur inden for området. De inkluderede studier var meget heterogene f.eks. med hensyn til hvor mange patienter der indgik, og hvor i columna de havde deres fraktur. Den metodologiske kvalitet varierede en del, resultaterne var inkonsistente, og der blev målt på så mange forskellige outcome, at det ikke ville give mening at udføre en metaanalyse.

Konklusion: Der kan ikke konkluderes noget definitivt om, hvilken effekt øvelser til patienter med vertebrale frakturer har. Forfatterne ser en tendens til forbedringer hvad angår balance og styrke, men der er brug for yderligere forskning inden for området.

Kritisk bedømmelse: Den metodologiske kvalitet af det systematiske review blev bedømt ved hjælp af AMSTAR-checklisten (6). Overordnet er kvaliteten god, da man kan svare ja til 10 ud af 11 spørgsmål. Forfatterne nævner slet ikke publikations bias.

Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture (Review)

Resume
Forfattere og udgivelsesår: L.M. Giangregorio, N.J. MacIntyre, L. Thabane, C.J. Skidmore, A. Papaioannou, 2013

Formål og klinisk spørgsmål: At evaluere fordele og ulemper ved en 4 ugers eller længerevarende træningsintervention versus ingen øvelser/passiv fysioterapi intervention, ingen intervention eller placebo, i forhold til incidensen af fremtidige frakturer og bivirkninger, blandt voksne med vertebral(e) fraktur(er). Effekten blev også undersøgt på smerter, holdning, fysisk funktion, balance, muskelstyrke eller udholdenhed, helbredsrelateret livskvalitet, BMD målt i lænden eller hoften ved DEXA scanning og træningsadherence.

Studiedesign: Systematisk review

Metode: Der blev søgt litteratur i seks følgende databaser; The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED og PEDro. Desuden blev der søgt efter igangværende eller nyligt afsluttede forsøg i WHO’s International Clinical Trials Registry Platform og foretaget søgninger i referencelisterne i de inkluderede artikler og der blev søgt efter ”gray literature”.

Inklusionskriterier: RCT og quasi randomiserede studier som sammenlignede træning eller aktiv fysioterapi interventioner med placebo/ingen træning / eller ingen intervention overhovedet hos patienter med en anamnese indeholdende vertebral (e) fraktur(er) og som målte effekten på en af ovenstående effektmål.

Eksklusionskriterier: Studier, som undersøgte modaliteter eller udstyr, som ikke havde en aktiv fysisk komponent og studier hvor interventionen varede under 4 uger.

Resultater: Der blev fundet og inkluderet 7 artikler i alt. På grund af meget stor heterogenitet gav det ikke mening at poole data for de fleste effektmåls vedkommende. Ingen af studierne undersøgte effekten på forekomsten af frakturer, bivirkninger eller fald. Nogle studier viste en positiv effekt på smerte, Timed Up & Go-test, ganghastighed, rygmuskelstyrke og udholdenhed i trunkusmuskulaturen og helbredsrelateret livskvalitet, men effekten var ikke signifikant bedre end i kontrolgruppen. Poolede data fra 2 studier viste dog en signifikant bedre effekt af træning for Timed Up & Go-test sammenlignet med kontrolgruppen. Enkelte studier viste også, at der ikke var forskel på træningsgruppe og kontrolgruppe i hold til ændringer i holdning og BMD. Træningsadherence varierede i de inkluderede studier. Risk of bias varierede på tværs af studierne, men lav risiko for de fleste domæner i 4 studier, og uklar og høj risiko for de fleste domæner i 3 studier.

Konklusion: Der kunne ikke konkluderes noget endegyldigt vedrørende den positive effekt af træning ved osteoporotiske frakturer i columna. Selvom nogle studier viste en positiv effekt på nogle af effektmålene for smerte, fysisk funktion og helbredsrelateret livskvalitet skal man være varsom i tolkningen af disse fund, da fundene var inkonsistente og kvaliteten af evidensen var lav. Der er brug for RCT-studier at høj kvalitet for at kunne underbygge træningsanbefalinger ved osteoporotiske rygfrakturer.
Kritisk bedømmelse: Den metodologiske kvalitet af det systematiske review blev bedømt ved hjælp af AMSTAR-checklisten (6). Overordnet er kvaliteten god, da man kan svare ja til 11 ud af 11 spørgsmål.

GRADE

GRADE-vurdering er ikke en del at det systematiske review af Dusdal et al., men det er en del af Cochrane-reviewet af Giangregorio et al. Sidstnævnte er publiceret 2 år senere end reviewet af Dusdal et al. og inkluderer kun studier, hvor alle patienterne har en osteoporotisk rygfraktur. Derfor har jeg valgt bare at referere GRADE-vurderingen fra Cochrane-reviewet af Giangregorio et al. på effektmål smerter og funktionsniveau, som denne CAT har til formål at kigge på. For smerter er vurderingen meget lav evidens; altså at man har meget ringe tiltro til effekt estimatet, og at den sande effekt sandsynligvis vil være væsentligt anderledes end effekt estimatet. Det samme gælder for funktionsniveau 1) TUG test og 2) ganghastighed.

Samlet vurdering samt konklusion

Formålet med denne CAT var oprindeligt at undersøge evidensen for øvelsesterapi til patienter indlagt med en osteoporotisk rygfraktur. Da jeg via min indledende søgning ikke var i stand til at finde nogen studier, der omhandlede øvelser til disse patienter, valgte jeg et lidt bredere klinisk spørgsmål, ”Hvad er evidensen for øvelsesterapi til patienter med osteoporotiske rygfrakturer, målt på smerter og funktionsniveau?”. Med udgangspunkt i dette kliniske spørgsmål fandt jeg ved en systematisk litteratursøgning to systematiske reviews, der opfyldte mine inklusionskriterier og som begge er af god metodologisk kvalitet. Der er kun få studier inkluderet i de to reviews, og Dusdal et al. inkluderede endda studier, hvor kun halvdelen af deltagerne havde en vertebral fraktur. Generelt var det mere end 3 måneder siden patienterne i de inkluderede studier havde haft deres fraktur, og i enkelte studier havde man faktisk ekskluderet patienter med friske frakturer eller smerter fra friske frakturer. Kvaliteten af de inkluderede studier i de to systematiske reviews var generelt svingende og på grund af bl.a. heterogenitet vurderede forfatterne, at det ikke var muligt at poole data. I Cochrane-reviewet var det dog muligt at poole data for effektmålet fysisk funktion/ Timed Up & Go-test fra to studier, som samlet viste, at træning gav en signifikant bedre effekt sammenlignet med en kontrolgruppe. Konklusionen fra de to systematiske reviews er enslydende, at det ikke er muligt definitivt at sige noget om effekten af træning til patienter med osteoporotiske rygfrakturer på grund af stor heterogenitet, inkonsistente fund og at kvaliteten af evidensen er meget lav.

Alt i alt er det altså usikkert om der er effekt af øvelsesterapi til patienter med osteoporotiske rygfrakturer målt på smerter og funktionsniveau, og der ser ikke ud til at være noget vinden om effekten af øvelser til de indlagte patienter. Der er et stort behov for forskning indenfor dette område.

Referencer

1. Valentin G. & Jørgensen S.S. Fysisk aktivitet og træning til personer med osteoporose. Fysioterapeuten 2016 #06, 98 årgang.
2. Sundhed.dk. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-og-sygdomme/knoglebrud/vertebralt-kompressionsbrud/
3. Longo UG, Loppini M, Denaro L, Maffulli N, Denaro V. Osteoporotic vertebral fractures: current concepts of conservative care. Br Med Bull. 2012 Jun;102:171-89
4. Dusdal K, Grundmanis J, Luttin K, Ritchie P, Rompre C, Sidhu R, Harris SR. Effects of therapeutic exercise for persons with osteoporotic vertebral fractures: a systematic review. Osteoporos Int. 2011 Mar;22(3):755-69
5. Giangregorio LM1, Macintyre NJ, Thabane L, Skidmore CJ, Papaioannou A. Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD008618
6. Shea BJ1, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, Porter AC, Tugwell P, Moher D, Bouter LM. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007 Feb 15;7:10.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej