Patientuddannelse til forebyggelse eller reducering af sygemelding hos patienter med nyopståede lændesmerter

Titel

Patientuddannelse til forebyggelse eller reducering af sygemelding hos patienter med nyopståede lændesmerter

Speciale

Muskuloskeletale

Forfatter

Helene Pihl Badsberg, fysioterapeut, ansat ved Træningsenheden Øst, Aalborg Kommune.

Publiceringsdato

31. oktober 2018

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Omkring 800.000 danskere oplever hvert år rygsmerter. Personer med lændesmerter har årligt 2,3 mio. flere besøg hos kiropraktor eller fysioterapeut end personer uden lændesmerter. Disse tal svarer til 30% af alle besøg hos kiropraktor eller fysioterapeut (1). Erhvervsaktive med lændesmerter har årligt 5,5 mio. flere sygedage end erhvervsaktive uden lændesmerter. Sygedagene blandt personer med lændesmerter udgør 19,5 % af alle sygedage (1), og er dermed den sygdom, der er årsag til flest sygedage (1). Lændesmerter er årligt årsag til produktionstab på 1.482,6 mio. kr. på grund af sygedage (1). Lændesmerter er dermed en meget udbredt tilstand, som de fleste danskere vil opleve i deres levetid, og som påvirker både den individuelle og samfundet.

Som bosiddende i Aalborg Kommune har du mulighed for at modtage undersøgelse, behandling og vejledning ved fysioterapeut, hvis du har haft ondt i ryggen i over 4 uger. Formålet med tilbuddet er at lære patienterne at håndtere symptomerne og konsekvenserne af at have ondt i ryggen, så daglige aktiviteter og arbejde kan foregå så smertefrit som muligt (2,3).

Tilbuddet er begrænset til 3 konsultationer, hvorfor det er vigtigt at udnytte tiden bedst muligt, eller henvise patienten videre til et andet tilbud, hvis det vurderes nødvendigt. I tilbuddet er der indlagt patientuddannelse som en del af
behandlingen, og jeg er interesseret i at undersøge, hvilken indvirkning patientuddannelse kan have på sygemeldinger for de patienter, som kommer med nyopståede lændesmerter. Tilbuddet kan også benyttes af patienter med kroniske lændesmerter, men disse patienter henvises ofte videre til et tværfagligt forløb med flere tiltag, og medtages derfor ikke i denne CAT.

Det kliniske spørgsmål

"Kan patientuddannelse forebygge eller reducere sygemelding hos patienter med nyopståede lændesmerter?"

Inklusionskriterier

Studiedesign: Systematiske oversigtsartikler.
Patientgruppe: Voksne med akutte (<6 uger) eller subakutte (6-12 uger) lændesmerter. Samlet betegnelse: nyopståede (4).
Intervention: Individuel patientuddannelse med baggrund i en bio-psyko-social begrebsramme.
Effektmål: Sygemelding.
Publikationsdato: Indenfor 10 år.

Søgestrategi

Der er foretaget quick’n’dirty søgning i Google og PubMed, samt brugt kædesøgning i udvælgelsen af søgeord.

Der er lavet bloksøgning i PubMed samt Cochrane Library.

Søgning i PubMed 20/10-18:

Der er søgt i All Fields.

Søgestreng: (("low back pain"[All Fields] OR "low back pain"[MeSH Terms]) AND (("patient education as topic"[MeSH Terms] OR "patient education"[All Fields]) OR "patient information"[All Fields])) AND ((("sick leave"[MeSH Terms] OR "sick leave"[All Fields]) OR "return to work"[MeSH Terms]) OR "return to work" [All Fields]) AND systematic[sb]

Søgning i Cochrane Library 21/10-18:

Der er søgt i Title Abstract Keyword.

Søgestreng:

#1 ("low back pain"):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 7230

#2 MeSH descriptor: [Low Back Pain] explode all trees 3165

#3 #1 OR #2 7230

#4 MeSH descriptor: [Patient Education as Topic] explode all trees 8047

#5 ("patient education"):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 10865

#6 ("patient information"):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 1284

#7 #4 OR #5 OR #6 11959

#8 MeSH descriptor: [Sick Leave] explode all trees 523

#9 ("sick leave"):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 1179

#10 MeSH descriptor: [Return to Work] explode all trees 188

#11 ("return to work"):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 1755

#12 #8 OR #9 OR #10 OR #11 2609

#13 #3 AND #7 243

#14 #3 AND #7 AND #12 50

Udvælgelse af artikler:

Der læses titel og abstrakt og 16 ud af 18 artikler ekskluderes på baggrund af inklusionskriterierne:

Følgende systematiske oversigtsartikler gennemlæses og danner grundlag for
denne CAT:
Engers et al., 2011 (5).
Steffens et al., 2016 (6).

Supplerende søgning efter RCT

I den nyeste inkluderede systematiske oversigtsartikel fra 2016 er der fremsøgt artikler frem til november 2014. Derfor foretager jeg ny supplerende søgning efter randomiserede kliniske forsøg (RCT) i perioden november 2014 til nu, for at inkluderer evt. nyere studier.

Jeg bruger samme søgeblokke, men anvender filter i forhold til dato, og RCT ved studiedesign.

To af artiklerne fra CochraneLibrary går desuden igen med forskellig publikationsdato, og derfor er der i alt 4 artikler til gennemgang.

Der læses titel og abstrakt og alle artiklerne ekskluderes på baggrund af inklusionskriterierne:

Kritisk bedømmelse

Tjeklisten AMSTAR (7) er anvendt til bedømmelse af de systematiske oversigtsartiklers metodologiske kvalitet.

Engers et al., 2011:
Vurderes efter AMSTAR til “moderate quality review”.

1) Forskningsspørgsmål og in- og eksklusionskriterier: Velbeskrevet inklusionskriterier udfra alle PICO-komponenterne. Protokol har været offentliggjort inden litteratursøgningen er begyndt, dette er en politik for alle Cochrane oversigtsartikler (8).

2) Identifikation af studier: Der er søgt i relevante databaser, samt gennemgået referencelister, men der er ikke gjort noget for at inkludere ikke-publicerede studier. Sprog begrænset til engelsk, hollandsk og tysk.

3) Udvælgelse af studier og kvalitetsvurdering: Inklusionen af studier og vurdering af kvaliteten blev foretaget af to forfattere, uafhængigt af hinanden. Procedure ved uoverensstemmelse er beskrevet. En forfatter til artiklen var selv forfatter til et inkluderet studie, men blev ikke indviet i beslutninger og analyse/vurdering omkring sit eget studie.

4) Sammenfatning af evidens: Den metodiske kvalitet er inddraget i konklusionen.

Relevante resultater: “Strong evidence” for at 2,5 times mundtlig uddannelsesession var mere effektiv end ingen intervention, på kort- og langsigtet followup, for effektmålet sygemelding, for patienter med akutte eller subakutte lændesmerter.

Steffens et al., 2016:
Vurderes efter AMSTAR til “high quality review”.

1) Forskningsspørgsmål og in- og eksklusionskriterier: PRISMA er anvendt som tjekliste for artiklen, og protokol offentliggjort på PROSPERO inden litteratursøgningen er begyndt. Inklusionskriterier er velbeskrevet udfra alle PICO-komponenterne.

2) Identifikation af studier: Der er søgt i relevante databaser, samt gennemgået referencelister. Der er ikke gjort yderligere for at søge grå-litteratur eller inkludere ikke-publicerede studier. Ingen begrænsning i forhold til sprog og publikationsdato.

3) Udvælgelse af studier og kvalitetsvurdering: Inklusionen af studier og vurdering af kvaliteten blev foretaget af to forfattere, uafhængigt af hinanden. Procedure ved uoverensstemmelse er beskrevet. PEDro scale er anvendt til at vurdere kvaliteten af studierne. GRADE er anvendt til at vurdere kvaliteten af evidensen. Der er udført metaanalyse på udvalgte studier. I den metaanalyse som er relevant for denne CAT (sygemelding) angives I2-værdien <40% i alle tilfælde, hvilket er et udtryk for at heterogeniteten sandsynligvis ikke er væsentlig (8).

4) Sammenfatning af evidens: Den metodiske kvalitet er inddraget i resultatet og konklusionen.

Relevante resultater: Det er uklart om sygemelding pga. lændesmerter kan forebygges eller reduceres med patientuddannelse, da der findes “very lowquality evidence”. Resultaterne indikerer, at træning i kombination med uddannelse måske kan reducere risikoen for lændesmerter, og forebygge sygemelding, her findes “low-quality evidence”.

Samlet vurdering

I denne CAT er der inkluderet 2 systematiske oversigtsartikler af henholdsvis metodologisk moderat og høj kvalitet, som finder at patientuddannelse kan reducere sygemelding hos patienter med nyopståede lændesmerter. De inkluderede studier i Engers et al. og Steffens et al. er RCT’s og evidenskvaliteteten starter derfor på høj (++++) med udgangspunkt i GRADE (8). Steffens et al. har anvendt GRADE til at vurdere alle de inkluderede studier, i denne vurdering tages udgangspunkt i de studier, som behandler de relevante effektmål for denne opgave, både fra Steffens et al. og Engers et al. Samlet nedgraderes evidenskvaliteten af følgende årsager: Nedgraderet -1 pga. risiko for bias (hovedparten af de inkluderede studier har alvorlig risiko for bias). Nedgraderet -1 pga. unøjagtighed (bredt konfidensinterval).

Samlet vurderes evidenskvaliteten ud fra GRADE til at være lav (++).

Konklusion

Udfra denne CAT anbefales det, at bruge patientuddannelse til patienter med nyopståede lændesmerter, for at forebygge eller reducere sygemelding. Denne anbefaling gives med udgangspunkt i, at der er ingen negative effekter er fundet ved tiltaget. For at kunne besvare det kliniske spørgsmål entydigt er der behov for yderligere forskning af god kvalitet på området.

Der ses tendens til at patientuddannelse af længere varighed har større effekt på sygemelding, og det anbefales derfor at fremtidige studier undersøger, hvor stor dosis der skal leveres, for at patientuddannelse har en signifikant effekt på sygemelding.

Referencer

1. Flachs EM, Eriksen L, Koch MB, Ryd JT, Dibba E, Skov-Ettrup L, Juel K. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Sygdomsbyrden i Danmark – sygdomme. København: Sundhedsstyrelsen; 2015. Side 327-337.

2. traeningsenheden.dk. Aalborg Kommune. Ondt i ryggen. Citeret oktober 2018. Tilgængelig fra: http://www.traeningsenheden.dk/traeningsenheden-aal-borgkerneydelser1ondt-i-ryggen

3. traeningsenheden.dk. Aalborg Kommune. Ondt i ryggen, postkort. Citeret oktober 2018. Tilgængelig fra: http://www.traeningsenheden.dk/6storage/1098/49/postkort_a6_ryg.pdf)

4. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter. København: Sundhedsstyrelsen; 2016. Side 8.

5. Engers AJ, Jellema P, Wensing M, van der Windt DAWM, Grol R, van Tulder MW. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.

6. Steffens D, Maher CG, Pereira LSM, Stevens ML, Oliveria VC, Chapple M, et al. Prevention of low back pain: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176(2):199-208.

7. Amstar Checklist. 2017. Citeret oktober 2018. Tilgængelig fra: http://www.amstar.ca/Amstar_Checklist.php

8. Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller A. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning - redskaber til evidensbaseret praksis. 1. udgave. København: Munksgaard; 2014. Side 99, 151 og 176.

Benyttede referencestandard: Vancouver.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Ingen
Økonomiske: Ingen