Effekten af Bassintræning til borgere med apopleksi

Titel

Effekten af Bassintræning til borgere med apopleksi.

Speciale

Rehabilitering
Neurologi

Forfatter

Jakob Wetke, masterstudie i Rehabilitering på SDU.

Publiceringsdato

2. juli 2021.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Formålet med denne CAT er at undersøge evidensen for, hvordan bassintræning kan understøtte en rehabiliterende indsats til borgere med nedsat balance og gangfunktion som følge af apopleksi.

I bassintræningen ser jeg, hvordan borgerens kontrol af balance og gangfunktion kan udfordres af vandets fysiske egenskaber. Samtidig kan borgerne opleve at få en længere tid til at reagere i deres kontrol af balance pga. vandets fysiske egenskaber (6). Som bassinfysioterapeut oplever jeg ofte, at voksne med nedsat funktionsevne som følge af apopleksi spontant smiler, når de kommer ned i vandet. Borgerne har ofte et ønske om at kunne gå hurtigere og mindske deres risiko for at falde.

Der blev indlagt ca. 12.000 danskere med diagnosen: apopleksi i 2019. Det vil svare til, at ca. 1 ud 7 danskere få diagnosen: apopleksi i et livsforløb (1).

Personer i den erhvervsaktive alder med følger efter apopleksi har årligt 500.000 flere sygedage end øvrige erhvervsaktive personer. Det svarer til 2% af alle sygedage (2).
I 2014 udkom den National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til Voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi. Det er god praksis til konditionstræning at tilbyde træning i vand som alternativ træningsform. Indenfor balance- og styrketræning nævnes ikke bassintræning (3).

Indenfor de sidste 15 år ses en øget forskning i de fysiologiske ændringer i kroppen, der opstår ved nedsænkning i vand, bl.a. hjerte- og karfunktionen. Dette gælder også for blodkarrene i hjernen, hvor der ses en signifikant stigning i cerebral blodgennemstrømning under træning i vand sammenlignet med landtræning (4, 5). Det har ført til en øget opmærksomhed for rehabiliterende interventioner i vand.

Ændringen af kroppens omgivelser fra land til vand ændrer betingelserne for træning. Der har været fokus på vandets fysiske egenskaber og betydningen af en udnyttelse af opdrift og strømningerne i vandet (turbulens). En effektiv bassintræning kræver således både en indsigt i fysiologien ved mennesket, der bliver nedsænket i vand og udnyttelsen af vandets fysiske egenskaber i træningen.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er effekten af bassintræning til borgere med nedsat balance og gangfunktion som følge af apopleksi?

In- og eksklusionskriterier

Der er udfordringer ved søgning efter viden relateret til rehabilitering i vand. Bassinet, vandet har ikke nogen definerede ord som kan gå igennem som nøgleord. Derfor skal der søges på flere ord, eks. HOWI: Head Out Water Immersion og Aquatic (6).

Nogle interventionsformer er udviklet til vand, f.eks. Halliwick konceptet og Ai Chi. Eller træningsformer som er kendt fra træning på land søges overført til vand, eks. aqua-fitness. Svømning ses også anvendt i en rehabiliterende kontekst. Den engelske litteratur anvender ofte ”aquatic therapy”, hvor en direkte oversættelse til dansk vil relatere til vandbehandling. Begrebet bassintræning anvendes på tværs af sektorer og dækker min praksis.

Som et lille og relativt nyt forskningsområde jeg vælger også at søge på neurorehabilitering for at søge så bredt som muligt.

Inklusionskriterier:

• Studiedesign: systematiske reviews og meta-analyser. Narrative review.
• Patientgruppe: voksne med nedsat funktionsevne som følge af apopleksi
• Intervention: bassinfysioterapi/bassinterapi/bassintræning
• Effektmål: balance og gangfunktion
• Sprog: engelsk

Eksklusionskriterier:

• Passivt ophold i vandet
• Watsu
• Behandling af enkelte kropsdel
• Sport

Søgestrategi

PICO
P: Patienter med nedsat funktionsevne som følge af apopleksi
I: Bassinfysioterapi, bassinterapi, bassintræning
C: Ofte vil der være en sammenligning med effekter af landbaseret træning, selv om vi laver et skifte af omgivelser for interventionen (hydrostatisk tryk og ændrede fysiske betingelser for kroppens funktion). Koncepter udviklet til træning i vand kontra øvelser i vand
O: Balance og gangfunktion

Søgeprofil
Der søges i PubMed, CINAHL og PEDro (Australien er kendt for bassinfysioterapi)

Sidste søgning, den 16-01-21.

Blok 1	Blok 2	Blok 3	Blok 4
Apopleksi Hemiplegi Stroke Neurorehabilitering	Aquatic water deep-water water-immersion HOWI= Head out water immersion	aquaticphysiotherapy aquatictherapy hydrophysiotherapy hydrotherapy aquatic exercise water-based exercise exercise aquatic training aquatic physical therapy swimmning therapy svimming	Balance Walk

PubMed:

Søge blokker	Søgelinjer	hits
Søge blokker 1	apopleksi or hemiplegia or stroke or neurorehabilitering	371,073
Søge blokker 2	aquatic OR water OR deep-water OR water-immersion OR Head out water immersion	108,013,8
Søge blokker 3	aquatic physiotherapy OR aquatic therapy OR hydro physiotherapy OR hydrotherapy OR aquatic exercise OR water-based exercise OR exercise OR aquatic training OR aquatic physical therapy OR swimming therapy OR swimming	529,826
Søge blokker 4	(Balance OR walk)	64,493
Af blok 1,2,3,4   Samle hits	((((aquatic physiotherapy OR aquatic therapy OR hydro physiotherapy OR hydrotherapy OR aquatic exercise OR water-based exercise OR exercise OR aquatic training OR aquatic physical therapy OR swimming therapy OR swimming)) AND (aquatic OR water OR deep-water OR water-immersion OR Head out water immersion)) AND (apopleksi or hemiplegia or stroke or neurorehabilitering) AND (Balance OR walk)	129
	Systematic review, meta-analyse and review	24

CINAHL:

Bloks	Søgelinjer	hits
Af blok 1,2,3,4	( apopleksi or hemiplegia or stroke or neurorehabilitering ) AND ( aquatic OR water OR deep-water OR water-immersion OR Head out water immersion ) AND ( aquatic physiotherapy OR aquatic therapy OR hydro physiotherapy OR hydrotherapy OR aquatic exercise OR water-based exercise OR exercise OR aquatic training OR aquatic physical therapy OR swimming therapy OR swimming ) AND (Balance OR walk) )	61
	Systematic review, meta-analyse and review	8

PEDro:

• Therapy: hydrotherapy/balneotherapy
• Subdiscipline: neurology
• Method: Systematist review 

Jeg fik 56 hits.

Litteratursøgningen gav 63 hits uden duppletter, hvor titel og abstract blev læst. 55 artikler opfyldte ikke inklusionskriterierne. Læst fuldtekst på 8 Reviews og ekskluderet 6 artikler. (figur 1)

Åben søgning
På PubMed søgt på Bruce Becker. Becker er kendt blandt bassinfysioterapeuter for at være skarp i sine vurderinger af studier og artikler. Becker var i 2010 medforfatter til international lærebog i bassintræning. Et narrativt Review fra 2020 blev inkluderet pga. nyere artikler.

Figur 1 flowchart over litteratursøgning.

Kritisk bedømmelse af de inkluderede artikler

Generel problemstilling i bassinstudier: blinding af terapeut og patient er svært ift. bassintræning. Konteksterne bliver forskellige pga. vandtemperaturer mellem 26 og 38 grader. Vanddybder mellem 1 og 1,5 meter, hvorved patientens højde får betydning for effekten i stående interventioner.

De systematiske reviews har samplet små studier med forskellige kontekster. Dette giver usikkerhed om den korrekte brug af data på trods af pæne p-værdier.

Kritisk bedømmelse af: "Aquatic therapy in stroke rehabilitation: systematic review and meta-analysis" (Jitka Veldema & Petra Jansen, 2020).

Formål og klinisk spørgsmål: At samle evidens for ”Aquatic Therapy in stroke rehabilitation and to investigate the effect of this intervention in supporting stroke recovery”.

Studiedesign: Systematisk review og meta-analysis

Metode: En systematisk litteratursøgning i 3 forskellige databaser, PubMed, Cochrane og PEDro på RCT studiers evaluering af effekten af aquatic therapy på stroke recovery. Søgningen afsluttet 31.05.2020. Inkluderer 28 RCT-studier med 961 deltagere, som vurderes på PEDro skala.

Resultater: Interventioner fra 6 til 40 sessioner og pulje af forskellige metoder: aquatic therapy, Ai Chi og Halliwick giver en svaghed i metanalysen.

12 studier ift. balance (N=572).
Der er flere små studier, og der er anvendt forskellige test ift. begrebet balance. Bergs Balance Skala er mest anvendt. Samlet ift. balance: Aquatic Therapy er signifikant bedre effekt sammenlignet med landtræning. De finder signikant forskelle, når anden aquatic therapy sammenlignes med vandkoncepter, hvor Ai Chi har bedst effekt. Træning på gangbånd har ringe effekt ift. balance.

19 studier ift. walking ability (N=400).
Flere af studierne har effektmål på ganghastighed. Aquatic Therapy viser større effekt end næsten alle landbaserede interventioner. Koncepterne er bedre end træning på gangbånd og landbaseret intervention.

Konklusion: Halliwick og Ai Chi er mest effektive, vand-gangbånd er mindst effektiv. Ud fra nuværende evidens indikeres at bassintræning kan anvendes til forbedring af balance og gangfunktion i en evidensbaseret rehabilitering.

Kritisk bedømmelse: Der er uklarhed om antallet af deltagere i de forskellige analyser. Forfatterne nævner problemstillinger med studier i bassintræning, herunder at pulje små studier med forskellige kontekster. Den metodologiske kvalitet bliver påvirket af en sammenligning interventioner ift.  en nyere apopleksi (45 dage) med op til 3,6 år efter apopleksien. Tillige findes den statiske beregninger meget uklar. Desuden kan det antages at give en mulig bias i sammenligninger, at konceptuddannede terapeuter kan formodes at have bedre kvalifikationer ift. udnyttelsen af vandets fysisk og den fysiologiske påvirkning af kroppen.

Kritisk bedømmelse af: "Water-based exercises for improving walking speed, balance, and strength after stroke: a systematic review with meta-analyses of randomized trials" (Lucas R. Nascimento, Louise C. Flores, Kênia K.P. de Menezes, Luci F. Teixeira-Salmela, 2019).

Formål og klinisk spørgsmål: Undersøge effekten af “Water-based exercises for improving walking speed, balance, and strength after stroke”.

Studiedesign: Systematisk review og meta-analysis

Metode: Der er udført en systematisk litteratursøgning i 6 forskellige databaser, MEDLINE, CINAHL, EMBASE, Cochrane, PsycINFO og PEDro. Søgestrategien blev registreret på Pubmed / Medline. Søgningen afsluttet 02-2018. Inkluderer 13 RCT-studier med 464 deltagere, som vurderes på PEDro skala.

Resultater: Inventionen spænder fra 2 til 4 til 12 uger.

Balancen: 5 studie med 135 deltagere antyder, at vandbaserede øvelser signifikant øger balancen med 4,5 point på Berg Balance Scale i sammenlignet med landbaserede øvelser/traditionel rehabilitering.

Ganghastighed: 5 studier med 233 deltagere antyder, at vandbaserede øvelser signifikant øger ganghastighed med 0,06 meter pr. sekund sammenlignet med landbaserede øvelser/traditionel rehabilitering.

Konklusion:  Waterbased exercise har en bedre effekt end landbaserede øvelser. Der bliver ikke skelnet med waterbased exercise og aquatic therapy. Der blev inkluderet Halliwick og Ai Chi studier.

Kritisk bedømmelse: Studierne har inkluderet interventioner af kort varighed i hospitals forløb (Sub-akut) og post-akut rehabilitering. De valgte studier blev bedømt på PEDro skala og gennemgået uafhængigt af to korrekturlæsere, (LRN og KKPM) med forudbestemte kriterier. Balancen og ganghastighed har begge en p-værdi på 0,01.

Kritisk bedømmelse af: "Aquatic Therapy in Contemporary Neurorehabilitation: An Update" (Bruce Becker, 2020).

Formål og klinisk spørgsmål: At samle evidens for de sidste 15 år om ”Aquatic Immersion” og ”Aquatic Therapy” ift. det centrale nervesystem samt om brugen af bassintræning ift. diagnoserne: Apopleksi, Parkinson, Multipel Sklerose, Demens og Cerebral Parese.

Studiedesign: Narrative Review

Metode: Narrative review har en svaghed ved, at forskeren udvælger de artikler, som vurderes valide eller interessante. Det er ikke så stærk i evidens hierarkiet som et systematisk review (8). Reviewet gav 7 studier fra 2020 og publiceret 14.06.2020.

Resultater: 5 studier om balance og gangfunktion. Et studie viser, at Dual-task træning er statistisk signifikant ift. land i overordnet stabilitet, ganghastighed og tiden i standfase på hemiplegisk ben. Et Halliwick studie viser forbedring af funktionel gang og balance sammenlignet med land. Et Halliwick studie med 18 deltagere viste forbedring i Berg Balance Score (BBS) og TUG. Et Ai Chi studie viser sammenlignet med landgymnastik statiske forbedringer ift. BBS, og bedre vægtbæring (frem/tilbage) på hemiplegisk ben.
Et review af Iliescu viser at Water-based exercises er statisk signifikant ift. landtræning målt på BBS, TUG, ganghastighed.

Konklusion: Bassintræning har potentialer ift. funktionel balance og gangfunktion sammenlignet med landtræning, særligt i kombination med Halliwick og Ai Chi. Fremhæver, at direkte korrelation med land og vand er svært eller umuligt, da den underliggende videnskab er mangelfuld. Fremhæver betydningen af terapeutens bassinfærdigheder, som inkluderer grundlæggende viden (fysik og fysiologisk effekt) og overførsel til praksis kræver dygtige terapeuter med stor erfaring indenfor bassintræning og neurorehabilitering.

Kritisk bedømmelse: Det er narrative review og han vurderer studierne på niveau I or niveau II-1 evidens standard og angiver selv bias ift. valget af artikler. Artiklen kan ikke stå af alene, da fremstillingen af studier ikke er gennemsigtig.  Som meget erfaren kritisk læser antages han at udtrække væsentlige fund og svagheder ved studierne.

Samlet vurdering samt konklusion

Den nuværende evidens indikerer, at bassintræning har effekt på forbedring af borgeres nedsatte balance og gangfunktion som følge af apopleksi sammenlignet med landtræning. Det tyder på koncepter, der er udviklet til vand (Halliwick konceptet, Ai Chi) tilsyneladende er mere effektive træningsformer. Terapeutens uddannelsesniveau og kompetencer i neurorehabilitering samt bassintræning har en betydning for effekten af en intervention i evidensbaseret praksis.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej

Referencer

1. Regioner D. Kvaliteten i behandlingen af apopleksi sundhed.dk2020
2. Sundhedsstyrelsen: Flachs EM EL, Koch MB,, Ryd JT DE, Skov-Ettrup L, Juel K. . SYGDOMSBYRDEN I DANMARK – SYGDOMME: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Sygdomsbyrden i Danmark –sygdomme. København: Sundhedsstyrelsen; 2015 [Available from: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2015/Sygdomsbyrden-i-Danmark---sygdomme.ashx?la=da&hash=33FE0F4687A4827204DD535F9C3433AEE1C4157E.
3. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til Voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi – 8 udvalgte indsatser 2014 [Available from: https://www.fysio.dk/globalassets/documents/fafo/kliniske-retningslinjer/neurologi/nkr_erhvervet_hjerneskade_2014.pdf.
4. Carter HH, Spence AL, Pugh CJ, Ainslie P, Naylor LH, Green DJ. Cardiovascular responses to water immersion in humans: impact on cerebral perfusion. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2014;306(9):R636-40.
5. Pugh CJ, Sprung VS, Ono K, Spence AL, Thijssen DH, Carter HH, et al. The effect of water immersion during exercise on cerebral blood flow. Med Sci Sports Exerc. 2015;47(2):299-306.
6. Knudsen BF. Bassintræning: Munksgaard, København; 2016. 95 p.
7. Becker BE. Aquatic Therapy in Contemporary Neurorehabilitation: An Update. Pm r. 2020;12(12):1251-9.
8. Rigshospitalet. Systematisk/Narrativt review [Available from: https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/hovedorto/forskning/en-indgang-til-phd-livet/Sider/systematisk-narrativt-review.aspx.

Hent CAT inklusiv bilag