Træning til patienter indlagt med KOL i exacerbation

Titel

Træning til patienter indlagt med KOL i exacerbation.

Forfattere

Fysioterapeut, Heidi Bisgaard Marple, Bispebjerg Hospital.
Fysioterapeut, Irene Conradsen, Bispebjerg Hospital.
Fysioterapeut, Gitte Schurmann Svendsen, Bispebjerg Hospital.
Fysioterapeut, Annette Mikkelsen, Bispebjerg Hospital.
Ergoterapeut, Maja Christine Nielsen, Frederiksberg Hospital.
Udviklingsfysioterapeut, Cand. Scient. San., Heidi Tegner, Glostrup Hospital.

Udarbejdet i forbindelse med Region Hovedstadens EBP- projekt 2014.

Publiceringsdato

Den 5. august 2014.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Flere end 400.000 danskere lider af KOL. Hver dag dør 16 danskere af sygdommen, hvilket sætter Danmark på en 1. plads over dødelighed af KOL i hele EU. Sygdommen medfører cirka 54.000 ambulante lægebesøg om året og 25.300 indlæggelser som følge af exacerbation (1).

Exacerbationer har en langvarig og negativ effekt på helbredsrelateret livskvalitet og medfører øget risiko for tidlig død og genindlæggelser. I et forsøg på at undgå den angstprovokerende åndenød foretager KOL-patienten sig intuitivt stadigt mindre, og dermed forringes den fysiske kondition, dyspnøen forværres og en ond cirkel er startet. Mortaliteten det følgende år efter indlæggelse som følge af exacerbation er ca. 35 % og genindlæggelsesraten er ca. 60 % (2).

Den positive effekt af træning ved stabil KOL er veldokumenteret (2). Patienter, der har fået diagnosen KOL, tilbydes i dag KOL-rehabilitering. Denne rehabilitering indeholder optimalt set en kombination af konditions- og styrketræning (3).

Under indlæggelsen i den akutte fase er der derimod ikke meget fokus på træning af KOL-patienten. Patienten tilbringer derfor det meste af tiden liggende i sengen.

Vi undrer os over, at der ikke er mere fokus på fysisk aktivitet hos denne gruppe og overvejer, om der er evidens for rehabilitering bestående af konditions- og styrketræning lige efter indlæggelse med exacerbation af KOL.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har en kombination af konditions- og styrketræning til patienter indlagt med KOL i exacerbation sammenlignet med sædvanlig fysioterapi?

Inklusionskriterier

Patienter over 18 år, hvor hovedårsagen til indlæggelsen er KOL i exacerbation.
Interventionen skal indeholde en kombination af konditions- og styrketræning og skal være påbegyndt under indlæggelsen.  RCT-studier og systematiske reviews.

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser: Medline, Embase, Cinahl, Cochrane Library, Pedro og OT-seeker.”Randomized Controlled Trials” og ”Systematic Reviews” på engelsk, dansk, norsk, svensk eller tysk.

Søgematrix

Søgedato: d. 13. marts 2014.

Søgeresultat: 376 studier i Medline, 89 i Embase, 46 i Cinahl, 188 i Cochrane, 22 i Pedro og 5 i OT-seeker.
Efter eksklusion af gengangere og gennemlæsning af titel og abstract havde vi 13 artikler tilbage. Disse blev læst i fuld tekst og heraf kunne to studier inkluderes:

1.    Eaton et al. 2009 (7).
2.    Tang et al. 2012 (8).

Kritisk bedømmelse

Tang et all. Inkluderer 54 patienter indlagt på hospital med KOL i exacerbation, med henblik på at undersøge om tidlig rehabilitering er sikkert og gennemførbart. Patienterne blev tilfældigt randomiseret til tre grupper.  Der var 11 patienter i kontrolgruppen, som modtog konventionel fysioterapi, 11 patienter i en lavintensitetstræningsgruppe (40 % max. intensitet) og 10 patienter i en moderat-højintensitetstræningsgruppe (70 % max. intensitet). 

Kontrolgruppen modtog fysioterapi én gang dagligt, som indeholdt respirationsterapi, funktionsvurdering og træning.  De to træningsgrupper modtog træning to gange dagligt á 15 minutter, som indeholdte kredsløbs- og styrketræning.

Primære outcome viser ingen dødsfald og kun én alvorlig hændelse ud af 174 træningssessioner. Den alvorlige hændelse var hjertearytmi, som blev løst indenfor 1 time. Sekundære outcome viser signifikant forskel på gangdistance fra start til sluttest hos lavintensitetsgruppen. Der ses ingen signifikante forskelle mellem interventionsgrupperne og kontrolgruppen.

Den interne validitet vurderes som moderat, da de inkluderede patienter og træningsfysioterapeuter  ikke er blindet. På de sekundære outcomes er data ufuldstændige og der savnes overblik over resultater, hvilket gør det svært at vurdere kvaliteten heraf. Alle data er redegjort for via intention-to-treat analyse.

Den eksterne validitet: 22 ud af 54 egnede patienter, ønskede ikke at indgå i studiet. Trods adækvat information, gav disse patienter udtryk for, at de ikke opfattede studiet som gavnligt og havde en generel negativ holdning for deltagelse. 11 af de 22 patienter havde tidligere deltaget i KOL rehabilitering, og afslog derfor at deltage. Studiet er derfor kun repræsentativt for en lille gruppe af de patienter, som det kliniske spørgsmål ønsker at belyse. Dette nedsætter muligheden for at generalisere resultaterne.

Studiet viser, at det er sikkert og gennemførbart at implementere et træningsprogram til indlagte patienter med KOL i exacerbation. Studiet indikerer at et træningsprogram med lav-intensitet, kan være det bedste tilbud til KOL patienter.

Eaton et all. Inkluderer 97 patienter med svær nedsat lungefunktion, nedsat livskvalitet og KOL relateret komorbiditet. Studiet undersøger om tidlig rehabilitering, som påbegyndes ved indlæggelse og fortsætter efter udskrivelse, reducerer akut brug af sundhedsvæsenet (genindlæggelse).

Kontrolgruppen (n=50) modtog standard behandling jvf. ATS/ERS COPD retningslinjer. Træningsgruppen (n=47) modtog superviseret gang- og styrketræning og blev opfordret til at træne mindst en halv time dagligt. Ved udskrivelse blev træningsgruppen instrueret i at fortsætte den daglige træning, og modtog et ambulant forløb med træning 2 gange ugentligt i 8 uger. Compliance til rehabilitering blev defineret ved fremmøde på ≥75 %.

Resultaterne viser en ikke-signifikant tendens til, at træning reducerer genindlæggelser. Interventionsgruppen viste 23 % risiko for genindlæggelser, efter 3 måneder, sammenlignet med den konventionelle træningsgruppen på 32 %. For gruppen der deltog i over 75 % af rehabiliteringen, var der kun 16 % risiko for genindlæggelse.

Antal dage inden første KOL-relateret genindlæggelse, viser en ikke-signifikant effekt hos interventionsgruppen efter 1 måned. Yderligere effekt ses hos interventionsgruppen med compliance over 75 %.  Antal indlæggelsesdage ved genindlæggelse, fordeler sig med: 79 i interventionsgruppen, 25 for interventionsgruppen (+75 %) og 209 dage for kontrolgruppen. Her fandt man ingen signifikant forskel.

I beskrivelsen af de sekundære outcome angives kun data for per-protokolgruppen versus kontrolgruppen. Man ser en signifikant forbedring på 6 minutters gangtest hos både intervention- og kontrolgruppen fra baseline til post intervention. Der ses signifikant forbedring på livskvalitet (HAD  & SF36) efter intervention hos træningsgruppen (+75%) sammenlignet med kontrol.

Den interne validitet: Vurderes som moderat for primære outcome da de inkluderede patienter og behandlere ikke er blindet. Data for primære outcome er analyseret på baggrund af intention-to-treat analyse. Den interne validitet vurderes lav ved sekundære outcome pga. manglende data for intention-to-treat, manglende blinding og power.

Den ekstern validitet: Det primære outcome for studiet, som er antal af genindlæggelser, vurderes til at være klinisk relevant for patienterne. 

Næsten halvdelen af patienterne udgår på eksklusionskriterier og herefter afslår mere end halvdelen at være med i studiet. Tilbage står kun 25 % af de patienter, der oprindeligt var tiltænkt inkluderet i studiet. Disse må antages at være de mest ressourcestærke og friske patienter af de indlagte. Dette kan være et klinisk realistisk billede af, hvor mange der ønsker at træne under den akutte fase af indlæggelsen. Studiet er dog igen kun repræsentativt for en lille gruppe af de patienter, som det kliniske spørgsmål ønsker at belyse. Dette nedsætter muligheden for at generalisere resultaterne.

Studiet viser, at det er sikkert og gennemførbart, at implementere et træningsprogram til indlagte patienter med KOL i exacerbation. Der er behov for større studier, som undersøger den fordelagtige effekt af tidlig rehabilitering på indlagte patienter med KOL i exacerbation.

Samlet vurdering samt konklusion

Der er moderat evidens for, at en tidlig træningsintervention til patienter indlagt med KOL er gennemførbar og ikke øger mortaliteten hos interventionsgruppen.
Der er lav evidens for, at træning kan forebygge genindlæggelser hos patienter med KOL i exacerbation. Der ses en ikke signifikant tendens til, at interventionsgruppen har færre genindlæggelser. Der er meget lav evidens for, at træning kan øge livskvalitet og gangdistance hos patienter indlagt med KOL i exacerbation.

Træning med konditions- og styrketræning til patienter indlagt med KOL i exacerbation kan med rimelig sandsynlighed gennemføres uden store komplikationer for patienten og uden øget mortalitet som følge heraf. Det er ikke muligt på baggrund af den foreliggende forskning at vurdere, hvorvidt patienter indlagt med KOL i exacerbation kan profitere af en træningsintervention med konditions- og styrketræning. Der er behov for yderligere studier for at klarlægge evidensen inden for dette.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Danmarks Lungeforening, www.lunge.dk
2. Puhan M et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary desease (Review)
3. Alison J, Barrack C, Carfarella P, et al. The pulmonary rehabilitation toolkit. Sydney, New South Wales, Australia: Australian Lung Foundation; 2009
4. www.dif.dk
5. KOL – KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering, Sundhedsstyrelsen, 2007.
6. Eaton T, Young P, Fergusson W et al. Does early pulmonary rehabilitation reduce acute health-care utilization in COPD patients admitted with an exacerbation? A randomized controlled study. Respirology (2009); 14: 230-238.
7. Clarice Y. Tang, B Physio; Felicity C. et al. Early rehabilitation exercise program for inpatients during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention (2012); 32:163-169.