Træningsanbefalinger til Thermo-sensitive personer med Multipel Sclerose

Titel

Træningsanbefalinger til Thermo-sensitive personer med Multipel Sclerose

Forfatter

Anders Guldhammer Skjerbæk , Master i Rehabilitering, Fysioterapeut

Publiceringsdato

25. juni 2012

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Multipel Sclerose (MS) rammer nervesystemet bredt og følgesymptomer involverer i reglen en grad af kraftnedsættelse, spasticitet, træthed, kognitive problemer eller sensoriske problemer. Herunder ændret følesans og stillingssans og/eller temperatur følsomhed (1,2). Sidstnævnte betegnes også thermo-sensitivitet og er et symptom, som forhindrer en subgruppe af de scleroseramte i at være fysisk aktive på tilfredsstillende vis.

Problematikken er, at thermo-sensitive personer med MS (pmMS) oplever symptomforværring i forbindelse med ophold i varme omgivelser eller i forbindelse med opvarmning af kropskernen (eksempelvis gennem fysisk aktivitet) (1). I et studie af Fjeldstad et al (2010), med 77 pmMS, rapporterede 83 % øget thermo-sensitivitet (temperatur følsomhed over for varme), og at dette hæmmede deres evne til deltagelse i udadrettede aktiviteter (3).

Thermo-sensitive problemer har dermed betydning for evnen og motivationen til at være fysisk aktiv på et tilstrækkeligt niveau, hvilket betragtes som særligt vigtigt i forsøget på at begrænse følgevirkningerne af sclerose (1, 4).

I denne CAT søges svar på, om valg af træningsform har betydning for oplevelsen eller intensiteten af symptomer opstået som følge af thermo-sensitivitet hos pmMS. Særligt om der findes træningsanbefalinger til disse patienter?

Det kliniske spørgsmål

Hvilke anbefalinger i forhold til fysisk træning findes til varmeoverfølsomme personer med Multipel Sclerose?

Inklusionskriterier

1. Studier der omhandler pmMS og samtidig varmeoverfølsomhed (thermo-sensitivitet).

2. Studier der omtaler symptomudvikling relateret til ændring i kropskernetemperaturen

3. Studier der omhandler træning og thermo-sensitivitet hos pmMS.

4. Studietype: RCT, Clinical trials, Systematiske Reviews, Reviews, casestudier.

Søgestrategi

Der er søgt i databaserne Medline, CINAHL og Cochrane Library.
Lodrette akser er kombineret med OR og vandrette akser med AND.

Resultat af søgningen:
Medline = 50 artikler blev fundet, 1 blev udvalgt til gennemlæsning:

White AT, Wilson TE, Davis SL, Petajan JH. Effect of precooling on physical performance in multiple sclerosis., Mult Scler. 2000 Jun;6(3):176-80.

Cochrane = 7 artikler blev fundet, 2 artikler blev valgt til gennemlæsning, White artiklen (5) og nedenstående artikel:

Grahn DA, Murray JLS, Heller CH. ”Cooling via one hand improves physical performance in heat-sensitive individuals with Multiple Sclerosis”: A preliminary study”, BMC Neurology 2008, 8:14

Cinahl = 11 artikler blev fundet, 0 blev udvalgt, da ingen omhandlede træning og thermo-sensitivitet samtidig.

Overvejelser efter søgningen
Ingen af de udvalgte artikler omhandler specifikke anbefalinger, hvad angår valg af træningsform til pmMS og thermo-sensitivitet. I stedet evaluerer artiklerne kropskøling som middel til at nedsætte symptomer fra thermo-sensitivitet før og under fysisk træning. Således blev der i litteratursøgningen også fundet en række lignende artikler der vurderer forskellige former for metoder til kropskøling. Dog er det kun de 2 udvalgte artikler der kan inkluderes, da de er ene om at evaluere effekten af køling i forhold til fysisk aktivitet.

Kritisk bedømmelse

White AT, Wilson TE, Davis SL, Petajan JH. Effect of precooling on physical performance in multiple sclerosis., Mult Scler. 2000 Jun;6(3):176-80.

I studiet af White deltog 6 pmMS med selvrapporteret thermo-sensitivitet i et crossover design, hvor man evaluerede effekten af køling i vand ift. symptom-udviklingen efter cykeltræning. I tilfældig rækkefølge blev nedkøling eller ikke-køling gennemført (på 2 forskellige dage) forinden et 30 min. træningspas på cykel, med en belastning på 60 % af VO2 max. Temperatur og puls blev monitoreret og træthedsdata (FIS), gangevne (25 feet) samt borgs udtrætningsskala (RPE) blev gennemført før, lige efter samt 30 min. post træningspasset. Køling blev gennemført ved at sænke forsøgspersonernes underkrop i et 16-17 graders vandbassin i 30 min.

Resultaterne (p<0,05) peger på at forsøgspersonerne i nedkølet tilstand rapporterede mindre træthed, mindre udtrætning og bedre gangevne lige efter træningspasset, sammenlignet med i ikke-nedkølet tilstand. Effekten heraf aftog dog efter ca. 30 min. Forfatterne konkluderede heraf, at nedkøling kunne føre til bedre fysisk funktion og øget tolerance for fysiske aktiviteter under varme forhold (herunder temperaturforøgende træningsaktiviteter).

Validitet
Der er kun få forsøgspersoner inkluderet i studiet, hvilket svækker styrken af konklusionerne.
Der er ingen kontrolgruppe inkluderet, hvorfor det er sandsynligt at placebo effekt af interventionen kan spille en større rolle. Dvs. at der er risiko for at forsøgspersonerne forinden tror på at køling gør dem bedre, hvilket vil kunne forklare effekterne fundet i studiet. En placebo-køling kunne have styrket den interne validitet.

Der er ikke redegjort for om randomisering på testdagene betød at forsker/tester ikke vidste hvem der var kølet og ikke var kølet. Der er ikke redegjort for hvordan der er spurgt ind til den selvvurderede thermo-sensitivitet, hvorfor det kan være vanskeligt at overføre konklusionerne til behandlingen af andre pmMS med thermo-sensitivitet. Desuden er kølemetoden vanskelig at overføre til hverdagsbasis i forbindelse med træning, men studiet påpeger dog at køling før træning generelt kan bedre tolerancen hos disse thermo-sensitive pmMS.

Grahn DA, Murray JLS, Heller CH. ”Cooling via one hand improves physical performance in heat-sensitive individuals with Multiple Sclerosis”: A preliminary study”, BMC Neurology 2008, 8:14

I studiet af Grahn indgik 12 thermo-sensitive pmMS i evalueringen af en speciel kølehandske, som påvirker kropstemperaturen under træning. Formålet var at finde ud af, om thermo-sensitive pmMS, kunne have fordel af netop denne kølehandske, til bedre at kunne tolerere varmeforøgende træning.

I studiet fik forsøgspersonerne under træning på gangbånd, monteret en kølehandske, hvori de skulle gribe om et køligt metalstykke (18-22 gr.) På grund af den særlige venøse gennemstrømning i håndfladen, kunne forsøgspersonernes kropskernetemperatur dermed holdes lavere under den fysiske træning. I tilfældig rækkefølge blev gangtræning på gangbånd m/u kølehandske gennemført (på 2 forskellige dage) med en belastning på 65 % af VO2 max., indtil udmattelse eller indtil tydelige symptomer blev observeret. Puls samt tiden hvormed træning kunne tolereres blev undervejs monitoreret.

Resultater fra studiet fandt at træning med kølehandsken øgede tiden før udmattelse eller symptomforværring med 35 % og at flere følte denne træningsform som mere behagelig. På denne baggrund konkluderer forfatterne at kølehandsken kan forlænge Thermo-sensitive pmMS’s evne til at deltage i fysiske aktiviteter.

Validitet
Forfatterne påpeger nogle væsentlige problemer, herunder at kropstemperaturen ikke er målt undervejs, og derfor nødvendigvis ikke er blevet hævet betydeligt gennem træningen. Dermed kan det heller ikke udelukkes, at der kan have været andre årsager end thermo-sensitivitet der kan forklare tidspunktet for hvornår forsøgspersonerne nåede udmattelse/symptomforværring. Der er heller ingen placebo kontrol behandling, hvilket kan betyde at effekterne fundet i studiet kan forklares ved at forsøgspersonerne forinden måske troede at køling ville gøre dem bedre. Ved brug af en handske med simuleret køling, kunne denne hypotese være afprøvet.
 
Endelig påpeges bias ift. at forskerne ikke var blindet, hvilket jo uproblematisk kunne være løst med ekstern bistand under træningen.

Samlet vurdering samt konklusion

Det var denne CAT’s formål, at afsøge og udvælge litteratur, der kunne svare på om der findes anbefalinger i forhold til fysisk træning til varmeoverfølsomme pmMS?

Det viste sig, at der findes et fåtal af studier vedrørende denne thermo-sensitive gruppe af scleroseramte og kun ganske få vedrørende træningsanbefalinger. To studier, White (2000) og Grahn (2008), blev fundet og udvalgt til besvarelsen. Begge studier konkluderer, at køling af kropskernetemperaturen før eller under træning, henholdsvis i vandbassin eller via kølehandske, har vist sig effektive til at thermo-sensitive pmMS bedre kan tolerere varmeforøgende træning. Dog blev der i begge studier fundet metodiske svagheder, herunder mangelfuld blinding, manglende placebo og/eller kontrol behandling, hvilket kan have påvirket studiernes konklusioner betydeligt.

Sammenlignelige konklusioner i begge studier vedrørende effekten af køling før og under træning, styrker dog alligevel studiernes konklusion, hvorved der her vurderes, at der er let til moderat evidens for, at køling kan anbefales i forbindelse med fysisk træning til varme-overfølsomme pmMS.

Der er dog behov for flere undersøgelser, af bedre metodisk kvalitet og med et større antal forsøgspersoner til at fastslå en endelig grad af evidens for køleinterventioner i forbindelse med træning til denne persongruppe. Derudover er der behov for nye undersøgelser der undersøger om thermo-sensitive pmMS, har forskellig tolerance over for forskellige former for fysisk aktivitet og om tolerancegrænsen eventuelt kan flyttes gennem systematisk træning?

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Janet H. Carr, Roberta B. Shepherd - Neurological rehabilitation : optimizing motor performance. Edinburgh ; New York : Churchill Livingstone, 2010. chap.14.

2. Statistik fra Scleroseforeningen

3. C Fjeldstad, DR Brittain, AS Fjeldstad, Pardo G - Fatigue and Thermo Sensitivity Affect Physical Activity in Multiple Sclerosis. The Journal of Applied Research (2010) Vol.10, No.3, MS Center of Oklahoma,US

4. Dalgas U SE, Jakobsen J, Petersen T, Overgaard K, Ingemann-Hansen T. 2008 Multiple Sclerosis and Physical exercise: recommendations for the application og resistance-, endurance- and the combined training. Multiple Sclerosis 14: 35-53.

5. White AT, Wilson TE, Davis SL, Petajan JH. Effect of precooling on physical performance in multiple sclerosis., Mult Scler. 2000 Jun;6(3):176-80.

6. Grahn DA, Murray JLS, Heller CH. ”Cooling via one hand improves physical performance in heat-sensitive individuals with Multiple Sclerosis”: A preliminary study”, BMC Neurology 2008, 8:14