Effekten af CIMT/mCIMT på hemiparese i overekstremiteten hos børn og unge 0-15 år med svær erhvervet hjerneskade

Titel

Effekten af CIMT/mCIMT på hemiparese i overekstremiteten hos børn og unge 0-15 år med svær erhvervet hjerneskade.

Forfatter

Fysioterapeut Linda Sundekilde, Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade 123, Glostrup Hospital, Udefunktion på Hvidovre Hospital.

Denne CAT er udarbejdet som en del af et Evidens Baseret Praksis kursus for fysio- og ergoterapeuter, udbudt af Region Hovedstaden.

Der er samarbejdet med Christian Riberholt, Master i Rehabilitering, udviklingsfysioterapeut Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade 123, Glostrup Hospital Udefunktion på Hvidovre Hospital.

Publiceringsdato

17. januar 2014.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

I 2010 blev 515 børn og unge indlagt med en traumatisk hjerneskade, hvoraf en vis procentdel har behov for rehabilitering på højt specialiseret niveau (1).

Rehabilitering af børn og unge med traumatisk hjerneskade er en kompleks opgave, da følgevirkningerne kan være mange, afhængig af skadens omfang og lokalisation. Der benyttes indenfor neurorehabilitering en række forskellige behandlingskoncepter og – metoder, hvis formål er at genskabe de mistede funktioner, som f.eks. kan være nedsat funktion i armen pga. en hemiparese. Constraint-induced movement therapy (CIMT) er en intensiv behandling, som man har anvendt på voksne med apoplexi. I de senere år er man også begyndt at benytte CIMT til børn og unge.

Sundhedsstyrelsens ”Forløbsprogram for rehabilitering af børn og unge med erhvervet hjerneskade” fra 2011 anbefaler CIMT til børn med spastiske, unilaterale pareser som et interventionsredskab. Forløbsprogrammet tager udgangspunkt i ”Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering” (MTV 2011), der er rettet mod voksne og dens anbefalinger er overført til ”Forløbsprogrammet for rehabilitering af børn og unge med erhvervet hjerneskade”, hvor det har været muligt (1).

I forhold til CIMT er der nogle faktorer der gør, at en direkte overførsel af protokollen fra de voksne patienter med apoplexi vil være særlig udfordrende.

Der er forskel på at få en skade i hjernen tidligt i livet (hos børn) og på at få en senere i livet (hos voksne), da hjernen hos barnet endnu ikke er fuldt udviklet. Barnet har derfor ikke opnået erfaring med en normal motorisk funktion i f.eks. armen, når skaden opstår (2). Endvidere skal rehabiliteringen forsøge at genskabe den mistede funktion samtidigt med at barnets almindelige udvikling skal understøttes bedst muligt. Anvendelsen af CIMT og modificeret CIMT (mCIMT) som genoptræningsredskab er endvidere afhængig af barnets alder på skadestidspunktet og hvor langt det er nået i den motoriske, kognitiv og sociale udvikling. Det er også vigtigt at tilpasse den pædagogiske tilgang til barnet/den unge.

Spørgsmålet er, om der er effekt af CIMT eller mCIMT til børn og unge med erhvervet hjerneskade.

Det kliniske spørgsmål

Har CIMT/mCIMT en effekt på hemiparese i overekstremiteten hos børn og unge 0-15 år med en svær erhvervet hjerneskade.

Inklusionskriterier

In- og eksklusionskriterierne er sat med det formål at finde studier, hvor deltagerne er sammenlignelige med børn indlagt på en afdeling for højt specialiseret neurorehabilitering for at konklusionen på litteraturgennemgangen kan overføres til daglig praksis.

Der søges bredt på diagnosen hjerneskade, da der forventes at være meget lidt litteratur omhandlende børn og unge med traumatisk hjerneskade. Studier på børn og unge med traumatisk hjerneskade prioriteres højere end børn med medfødt cerebral parese (CP), jævnfør ovenstående.

Tabel 1: In- og eksklusionskriterier

Søgestrategi

Der blev søgt i Medline (Pubmed) (1966-2013), Cochrane Library (CSDR, CCTR) (1992- 2013), PEDro (1999-2013) uden begrænsninger i publikationsår og - type. Der blev søgt i Medline d. 4.11.2013 og i Cochrane Library samt PEDro d. 5.11.2013. Desuden blev der udført referencesøgning i relevante artikler.

PICO modellen blev benyttet til at udarbejde en søgematrix til Pubmed, se tabel 2 nedenfor.
Der blev taget udgangspunkt i centrale ord i det kliniske spørgsmål svarende til aldersgruppe, diagnose og intervention.

Der blev fundet synonymer, forkortelser og alternative stavemåder af de valgte søgeord i faglitteratur og ved pilotsøgning i Medline.
Der blev søgt på tekstord og MeSH ord i Medline og Cochrane Library, se tabel 2, hvor det er angivet hvilke MeSH-termer, der blev brugt. Der blev benyttet trunkering for at sikre alle mulige endelser af det enkelte søgeord og der blev endvidere sat citationstegn omkring de søgeord, hvor den specifikke rækkefølge var vigtig. Alle søgeord blev søgt under titel og abstrakt.

Tabel 2: Søgematrix

Ovenstående søgematrix blev modificeret, så den passede til måden, man søger i PEDro.  Årsagen til dette er, at søgefunktionen er bygget anderledes op i PEDro i forhold til Medline og Cochrane Library.

Ved søgning i PEDro blev der søgt på forskellige kombinationer af aldersgruppe og intervention fra søgematrixen, alle under subdisciplinen ”neurology” og enten som ”systematisk review” eller ”clinical trials” i metoden.

Efter gennemlæsning af titel og abstrakts af de 141 hits i Pubmed, findes to artikler muligt relevante. Af de 43 hits i Cochrane Library findes en artikel mulig relevant efter gennemlæsning af titel og abstrakts. Resten ekskluderes pga. manglende relevans eller gengangere. Alle 182 hits i PEDro søgningen blev fravalgt pga. manglende relevans eller gengangere fra Pubmed.

Det førte til at tre artikler blev gennemlæst, hvorefter en artikel blev ekskluderet pga. manglende relevans i forhold til interventionsdelen. De resterende to artikler blev endeligt inkluderet til videre kritisk bedømmelse:

1.    Cimolin et al 2012
2.    Hoare et al 2007

Studierne er gennemlæst og kvalitetsvurderet uafhængigt af to personer ved hjælp af ”Sundhedsstyrelsens checklister”. Der er anvendt henholdsvis Checkliste 4: Casekontrolundersøgelse og Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser (http://www.sst.dk/litteraturvurdering). Ved uenighed er der gennem diskussion opnået enighed.

Kritisk bedømmelse

Cimolin et al 2012 er et case-kontrol studie, der undersøger effekten af CIMT med anvendelse af handske til 10 børn med hemiplegi som følge af TBI (8,8 -12,9 år) i gennemsnit 0,7 år (0,2-1,4 år) efter skaden (se tabel 3). Børnene gjorde signifikante fremskridt vurderet ved videoanalyse (3D kinematics), the Quality of Upper Extremities Skills Test (QUEST), the Besta scale, the Gross Motor Function Measure (GMFM) ved baseline og efter 10 uger.

Studiet vurderes til at være af ringe kvalitet. Selvom studiet umiddelbart ligner et case-kontrol studie, viser det sig mere at være en serie af cases, hvor kontrolgruppen benyttes i videoanalysen til sammenligning. Man bliver dermed ikke klogere på, om CIMT har en bedre behandlingseffekt end en anden type behandling eller ingen behandling.

Den interne validitet vurderes til at være lav, da kontrolgruppen består af raske børn, der ingen intervention modtager. Det er endvidere et lille studie og det kan derfor ikke forudsættes, at hverken cases eller kontrolpersoner er repræsentative for baggrundspopulationen.

Det er usikkert om undersøgeren er blindet i forhold til inkludering af børn med hemiplegi som følge af TBI og der er derfor risiko for selektionsbias. Det er studiets intention at inkludere børn med svære hjerneskader som følge af TBI, men de scorer gennemsnitlig 88,1 ud af 100 mulige på GMFM. Der beskrives ikke, om der er negative effekter ved interventionen. Der er ikke udført follow-up for at undersøge langtidseffekten af CIMT.

Den eksterne validitet vurderes til at være lav. Det er tvivlsomt om de signifikante forbedringer studiet finder, reelt har en klinisk relevans. Desuden opstarter børnene med hemiplegi som følge af TBI interventionen mellem 0,2-1,4 år efter ulykkestidspunktet og gruppen er dermed en blanding af subakutte og kroniske patienter. Det enkelte barns forbedringer oplyses ikke, da der kun er opgivet gennemsnit på alle resultaterne. Det vides derfor ikke, hvem der profiterer mest af CIMT interventionen. Dette ville have en klinisk betydning i forhold til, hvornår det er relevant at opstarte en CIMT intervention hos et barn med hemiplegi som følge af TBI.

Hoare et al 2007 er et systematisk review fra the Cochrane Library. Der er inkluderet tre studier i reviewet.
Det systematisk review vurderes til at være af høj kvalitet. Det er dog et lille review med kun tre studier af varierende metodologisk kvalitet, deltagerantal, håndfunktion hos deltagerne samt forskel i behandlingsprotokollen, især i forhold til intensiteten af behandlingen (se tabel 3). På baggrund af dette er det ikke muligt for forfatterne at lave en meta-analyse af studierne, hvorfor de analyserer det enkelte studiets resultater for sig. Dette vurderes at være relevant pga. studiernes forskelligheder.

DeLuca et al 2002 er et RCT studie, der randomiserer 18 børn med CP med asymmetrisk funktion i armene (7 mdr. – 8 år) til CIMT med anvendelse af to-sidet gips eller almindelig behandling (se tabel 3). Studiet finder signifikante forbedringer fra baseline til re-test efter 3 uger på Pediatric Motor Activity Log (amount of use subscale) og Emerging Behaviours Scale. Førstnævnte er fortsat signifikant efter 6 uger. De to måleredskaber er udviklet til studiet og validiteten og reliabiliteten kendes ikke. Derfor må man forholde sig kritisk til resultatet. Hoare et al 2007 vurderer studiets metodologiske kvalitet til at være god.

Eliasson et al 2005 sammenligner en mCIMTprotokol med anvendelse af handske med almindelig behandling til 41 børn med hemiplegisk CP (18 mdr. - 4 år). Børnene bliver rekrutteret via en åben invitation. Børnene måles med the Assisting Hand Assessment (AHA) ved baseline, 2 mdr. og 6 mdr. Studiet finder en signifikant behandlingseffekt efter 2 og 6 mdr. på AHA. Hoare et al 2007 vurderer studiets metodologiske kvalitet til at være god.

Sung et al 2005 sammenligner en Forced use protokol med anvendelse af en kort arm gips med almindelig behandling til 31 børn med hemiplegisk CP (8 år eller yngre). Der blev benyttet box and blocks test, Erhardt Develomental Prehension Assessment og WeeFIM ved baseline og 6 uger.
Studiets finder en signifikant behandlingseffekt efter 6 uger på self care komponenten på WeeFIM.
Hoare et al 2007 vurderer studiets metodologiske kvalitet til at være ringe.

Den interne validitet i reviewet vurderes til at være høj. Forfatterne har beskrevet en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling og hvilke metoder, der benyttes til at søge og udvælge relevante studier samt hvordan de vurderer kvaliteten af studierne. Der er to forfattere, der læser titler og abstrakts igennem og udvælger relevante studier. De beskriver at de ved uenighed diskuterer sig frem til enighed. Ofte vil man benytte en tredje part til at opnå enighed.

Den eksterne validitet vurderes til at være høj. Review’et finder signifikant behandlingseffekt af mCIMT til CP børn med hemiplegi i et enkelt studie, hvorfor de anbefaler, at man indtil videre kun bruger CIMT, mCIMT og Forced use i kliniske forsøg indtil evidensen er mere klar.

Forfatterne peger endvidere på, at der er behov for studier af høj metodologisk kvalitet, der forsker mere i typen af constrain, hyppighed og intensitet af interventionen, interventionensmiljøets betydning, CIMT principper, ptt.’s individuelle karakteristika i forhold til, hvem der profiterer mest af CIMT samt at der er behov for valide og reliable målemetoder i forhold til at måle behandlingseffekten af CIMT for at underbygge de tre studiers resultater.

Tabel 3: Detaljeret beskrivelse af studierne

Samlet vurdering samt konklusion

Det er ikke muligt at give specifikke anbefalinger omkring CIMT/mCIMT til børn og unge 0-15 år med hemiparese i overekstremiteten som følge af svær erhvervet hjerneskade på baggrund af den foreliggende evidens, da det eneste studie af god kvalitet (Eliasson et al 2005) som påviser en signifikant behandlingseffekt, har en selekteret gruppe af hemiplegiske børn med CP.

Som det ses af ovenstående systematisk litteraturgennemgang foreligger der sparsom forskning på området af høj metodologisk kvalitet. Dette gælder især i forhold til børn med traumatisk hjerneskade. Dette er årsagen til at review’et på CIMT til børn med hemiplegisk CP blev inkluderet i litteraturgennemgangen. Der er forskellige årsager til diagnosen CP og traumatisk hjerneskade, men symptomer kan i nogle tilfælde være de samme, hvorfor det vurderes at være relevant at inddrage forskning omhandlende børn med hemiplegisk CP, når det ikke er muligt at finde relevant forskning på børn med hemiplegi som følge af TBI. Man skal dog være opmærksom på, at der kan være forskel på symptomerne hos et barn med kronisk hemiplegisk CP og et barn med hemiplegi som følge af TBI i den subakutte fase, hvilket medfører at man må forholde sig kritisk til overførbarheden af forskningsresultaterne.

Det systematiske review af Hoare et al 2007 er nu ca. seks år gammelt og der er indtryk af, at der siden da er lavet en del forskning om CIMT til børn med hemiplegiske CP, hvorfor det kunne være interessant at se et opdateret review. Der er endvidere behov for yderligere forskning af høj kvalitet med en homogen gruppe af forsøgspersoner og matchede kontrolgrupper. Indtil det foreligger, må man anvende ”best practice” ved genoptræning af hemiparese i overekstremiteten hos børn og unge 0-15 år med en svær erhvervet hjerneskade.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1.    Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af børn og unge med erhvervet hjerneskade. København: Sundhedsstyrelsen, 2011.

2.    Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey L. Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004149.

3.    Cimolin V, Beretta E, Piccinini L, Turconi AC, Locatelli F, Galli M, Strazzer S. Constraint-Induced Movement Therapy for Children With Hemiplegia After Traumatic Brain Injury: A Quantitative Study. J Head Trauma Rehabil, Vol. 27, No. 3, pp. 177-187, 2012.