Valg af behandling ved kroniske uspecifikke lænderygsmerter

Titel

Valg af behandling ved kroniske uspecifikke lænderygsmerter

Forfatter

Sarah Louise Kroman, Stud. Cand. Scient. i Fysioterapi, Syddansk Universitet.

Publiceringsdato

25. juni 2012

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Rygsmerter er en hyppig lidelse blandt den danske befolkning, og det vurderes, at ca. 35 % af alle danskere over 16 år hvert år berøres af rygsygdom eller rygsmerter [1]. Dette faktum er en kostbar affære, og opgjorte tal fra perioden 2000-2003 viser, at de totale samfundsmæssige omkostninger løb op i knap 23,5 mia. kr. Især sygefravær og pensioner spiller en central rolle, da det oftest rammer folk i den erhvervsaktive alder [1,2].

Lænderygsmerter kan opstå af mange årsager. Det kan stamme fra forskellige anatomiske strukturer eller være relateret til en vifte af patologiske tilstande i og omkring rygsøjlen. Kun ca. en tredjedel af alle rygpatienter får stillet en eksakt diagnose, og mange forskellige faktorer anses som influerende[1]. 

Undersøgelser har vist, at 40% af alle, der har været på sygedagpenge i mere end 13 uger, ikke kommer tilbage på arbejdsmarkedet [3]. I det perspektiv er det vigtigt at rette fokus mod patienter med kroniske uspecifikke lænderygsmerter for herigennem at søge at optimere behandlingen.

I forsøget på at afhjælpe folks kroniske uspecifikke ryggener er der udviklet og benyttet mange behandlingsmetoder, som hverken kræver kirurgi eller medicin. Nogle af de meget anvendte alternativer er akupunktur, struktureret øvelsesterapi og manipulationsterapi. Men på hvilket grundlag foretages en udvælgelse mellem disse tre? Ofte vil det være den individuelle terapeuts bedste erfaringer, der afprøves på patienten. Kliniske valg bør så vidt mulig begrundes i pålidelig forskning, hvorfor det er relevant at undersøge om der på videnskabeligt grundlag kan argumenteres for at vælge mellem de tre nævnte behandlingsmetoder. Dette for at forbedre og optimere behandlingen af patienter med kroniske uspecifikke lænderygsmerter.

I denne CAT søges der klarhed over, om man på et videnskabeligt grundlag kan argumentere for valget mellem de tre behandlingsmetoder (bør den ene foretrækkes frem for de to øvrige) til patienter med kroniske uspecifikke lænderygsmerter.

Det kliniske spørgsmål

Er der evidens for at foretrække en af følgende interventionsmetoder til smertebehandling og funktionsforbedring af patienter med kroniske uspecifikke lænderygsmerter (>3 måneder)?

 - akupunktur
 - struktureret øvelsesterapi
 - manipulationsterapi (spinal manipulative therapy)

Inklusionskriterier

Participants:
 - patienter med uspecifikke lænderygsmerter med eller uden
udstråling i mindst 3 måneder (kronisk)
 - patienter over 18 år

Intervention/comparison:
 - reviews der sammenholder de tre interventionsformer og som indeholder komparative studier med mindst to af de tre udvalgte interventionsmuligheder.

Outcome:
 - smerte og funktionsforbedring

Studytype:
 - systematiske reviews

Søgestrategi

Der er foretaget litteratursøgning i følgende databaser:
MEDLINE, Cochrane Library og Cinahl.
Søgningen blev gennemført d. 02.01.2012 kl.14.00.

Søgematrix:
Der er ikke anvendt begrænsninger i søgningen.

Søgeresultater:
MEDLINE: 6 hits (1 inkluderes)
Cinahl: 1 hit (fra 2008)
Cochrane Library: 1 hit (om massage)

Årsager til eksklusion:
 - forældet publikationsdato i forhold til alternativ 
 - andet fokus (fx massage)
 - udelukkende cost-effectiveness studie
 - ikke komparativt studie

Inkluderet studie:
Comparative effectiveness of exercise, acupuncture and spinal manipulation for low back pain [4].

Kritisk bedømmelse  

Vurdering af det systematiske review er foretaget med vurderingsredskabet AMSTAR [5] og Gads Forlags tjekliste til systematiske reviews [6].
Overordnet set bedømmes dette systematiske review som værende af høj kvalitet, hvor ekstern validitet vægtes højt. Der foreligger dog begrænset materiale på det undersøgte område.

Resultatpræsentation:

Manipulationsterapi vs. struktureret øvelsesterapi:
To studier blev inkluderet til vurdering [7,8].
Ingen af studierne kunne vise klinisk relevant forskel mellem de to interventionsmetoder, og eneste kliniske anbefaling fra forfatternes side lyder, at man bør ændre behandlingsstrategi, hvis valgte metode (manipulation eller øvelsesterapi) ikke har hjulpet patienten indenfor 8 uger. Denne anbefaling er fremsat på et spinkelt grundlag og at evidensniveauet for denne vurdering er lav. Det er således nødvendigt med flere komparative studier for at give en mere kvalificeret vurdering. Endvidere bør der gøres opmærksom på at definitionen ”manipulationsterapi” er en dansk oversættelse af ”spinal manipulative therapy” (SMT), som kan dække alt fra high-velocity thrust teknikker, manuel ledmobilisering til bredere behandlingsmetoder som osteopati. Ligeledes er struktureret øvelsesterapi et vidt begreb.

Struktureret øvelsesterapi vs. Akupunktur:
Ingen komparative studier, som overholdt inklusion- og eksklusionskriterierne, blev fundet. Af den åbenlyse årsag må evidensen på dette område betegnes utilstrækkelig.

Akupunktur vs. Manipulationsterapi:
Ingen komparative studier, som overholdt inklusion- og eksklusionskriterierne, blev fundet. Af den åbenlyse årsag må evidensen også på dette område betegnes utilstrækkelig.

Intern validitet:
Den interne validitet betragtes som moderat til god, da væsentligste kriterier for bedømmelse og begrundelse for eksklusion af studier er synliggjort. Udvælgelsesproceduren fremgår tydeligt med brug af uafhængige udvælgere, men for udtømmende gennemsigtighed mangler liste over ekskluderede studier og detaljeret søgestrategi. Søgningen begrænser sig til engelsksprogede artikler og kun to benyttede søgedatabaser (MEDLINE og Cochrane Library).

Ekstern validitet:
Der er opstillet strenge udvælgelseskriterier for at tage højde for generaliserbarhed og hensigtsmæssig sammenligning af resultater.
Kombinationsinterventioner (fx behandling med både øvelsesterapi og akupunktur) og studier med inklusionskriterier, der resulterede i så smal målgruppe, at generalisering til patienter i daglig praksis ikke lod sig gøre eller studier der ikke udspillede sig i typiske kliniske settings blev ekskluderet. Der var således umiddelbart taget højde for den heterogenitet, der mødes i klinisk praksis og skaber et godt udgangspunkt for et review af høj kvalitet med god overførbarhed.

Konklusionen lyder at heterogeniteten vurderes at have stor betydning for de forskningsresultater der foreligger og besværliggøre interventionssammenligninger. Af den årsag kan der ved et komplekst fænomen som kroniske uspecifikke lænderygsmerter endnu ikke, på et evidensbaseret grundlag, gives retningslinjer i forhold til at vælge mellem akupunktur, struktureret øvelsesterapi og manipulationsterapi. Der er behov for mere forskning.

Det er relevant at understrege, at dette review kun omhandler komparative studier, hvorfor der kan foreligge systematiske reviews med særligt fokus på en af de valgte interventionsmetoder, som konkluderer anderledes. Dette er ligesom alternative behandlingsformer ikke vurderet i dette review. Cost-effectiveness og subgrupperinger af patienter er en anden side af sagen, hvilket dette review indbefatter, men som ikke inddrages i denne CAT.

Samlet vurdering samt konklusion

Overordnet set må det konstateres, at der ikke foreligger tilstrækkelig evidens i forhold til at foretrække en af de valgte interventionsformer frem for de øvrige. Dette pga. for få komparative studier af høj kvalitet. På nuværende tidspunkt behøves flere (pragmatiske) komparative studier for at give klarhed over de tre interventionsformer i relation til hinanden, når det gælder patienter med kroniske uspecifikke lænderygsmerter.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen. Ondt i ryggen – forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-Perspektiv, (set 06.01.2012). Tilgængelig fra URL: http://www.sst.dk/publ/Publ1999/MTV/Ondtiryggen98.pdf

2. Sundhedsstyrelsen. Evaluering af udviklingen på rygområdet i Danmark 1999-2004, (set 06.01.2012). Tilgængelig fra URL: http://www.sst.dk/publ/Publ2006/EVA06/Rygeva/Rygevaluering_samfat.pdf

3. Arbejdsministeriet. Rapport om sygefravær. Marts 2001, (set 06.01.2012).

4. Standaert C et al. Comparative effectiveness of exercise, acupuncture and spinal manipulation for low back pain. Spine 2011;36:120-130.

5. Shea BJ et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Method 2007;7:10.

6. Gads Forlag. Evidensbaseret Medicin. (set 06.01.2012). Tilgængelig fra URL:http://gad.dk/evidensbaseret%20medicin

7. Van Middelkoop M et al. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:193-204.

8. Cecchi F et al. Spinal manipulation compared with back school and with individually delivered physiotherapy for the treatment of chronic low back pain: a randomized trial with one-year follow-up. Clin Rehab 2010;24:26-36.