Mekanisk Diagnostik og Terapi som behandling til patienter med kronisk og akut lænderygsmerter

Titel

Mekanisk Diagnostik og Terapi som behandling til patienter med kronisk og akut low back pain

Speciale

Rehabilitering og muskuloskeletale lidelser

Forfattere

Anne Mette Topsøe Kragh, Fys. stud., Professionshøjskolen Absalon Næstved
Ditte Høyer Knudsen, Fys. stud., Professionshøjskolen Absalon Næstved
Frederik Birk Jensen, Fys. stud., Professionshøjskolen Absalon Næstved
Regitze Yang Splidsboel, Fys. stud., Professionshøjskolen Absalon Næstved

Publiceringsdato

20.11.2018

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Lænderygsmerter (LBP) er en hyppig lidelse i Danmark med en livstidsprævalens på ca. 60-70%. Op mod 80-90% af tilfældene skyldes LBP af uspecifik karakter, mens der i 5-10% af tilfældene er nerverods affektion fx pga. lumbal diskusprolaps (1).

Der skelnes mellem LBP af akut, herunder subakut, og kronisk karakter. Ofte er det varighed >12 uger der defineres som kronisk LBP (1).

Prognosen for akut LBP er relativt god, idet 50-80% af patienterne bliver raske inden for de første to uger. For ca. 1% af dem der for første gang oplever LBP vil forløbet tage form af kronisk karakter med en relativt dårligere prognose (1)(2).

Den fysioterapeutiske behandling inkluderer ofte flere elementer - fx en kombination af patientuddannelse, manuel terapi og træning. Mekanisk Diagnostik og Terapi (MDT), der tilhører McKenzie institute er en undersøgelses- og behandlingstilgang til patienter med spinale- og ekstremitets problematikker. Alt efter hvilke symptomkarakteristika der fremkommer af undersøgelsen kategoriseres patienterne i 3 sub-grupper, Derangement-, Dysfunktions- og Posturalt syndrom.

Ved behandling af LBP ud fra MDT-tilgangen bruges retningsspecifikke bevægelser i fleksions- og ekstensionsretning ofte. Der er som ofte indikation for at behandle, hvis smerterne aftager eller patienten oplever fysisk forbedring. Herudover er en del af MDT-tilgangen en grundig patientuddannelse, så patienterne kan påtage sig et ansvar overfor selv-behandlingsstrategierne og til efterfølgende forebyggelse (3).

Af ovenstående årsager ønskes følgende kliniske spørgsmål derfor besvaret.

Det kliniske spørgsmål

Er McKenzie-terapi som behandling effektivt hos patienter med lave lændesmerter målt på smertereduktion og disability/funktionshæmning?

Inklusions- og eksklusionskriterier

Inklusionskriterier

• Studier der sammenligner McKenzie terapi (MDT) med anden- eller ingen behandling
• Systematiske reviews og RCT-studier.
• Patienterne skal have LBP (enten akut eller kronisk)

Eksklusionskriterier

• Studier hvor kirurgisk indgriben har været nødvendig
• Alvorlige patologier, såsom cauda equina

Søgestrategi

PIO:

Søgestreng for MEDLINE via PubMed 128 hits:

((((((((((((("Low Back Pain"[Mesh]) OR "Chronic Pain"[Mesh]) OR "Spinal Nerve Roots"[Mesh]) OR "Sciatica"[Mesh]) OR "Lower Extremity"[Mesh]) OR "Lumbago"[Title/Abstract]) OR "Low back pain"[Title/Abstract]) OR "Sciatic neuropathy"[Title/Abstract]) OR "Sciatica"[Title/Abstract]) OR "Spinal Nerve Roots"[Title/Abstract]) OR "Lumbar spine"[Title/Abstract])) AND (((((((((("Mechanical Diagnosis and Therapy"[Title/Abstract])) OR "McKenzie Method"[Title/Abstract]) OR "Flexion exercise"[Title/Abstract]) OR "Extension exercise"[Title/Abstract]) OR McKenzie therap*[Title/Abstract]) OR "McKenzie method*" [Title/Abstract]) OR "McKenzie treatment*" [Title/Abstract]) OR "McKenzie exerci*" [Title/Abstract]) OR "McKenzie"[Title/Abstract])) AND (((((((("Treatment Failure"[Mesh]) OR "Treatment Outcome"[Mesh]) OR “Pain relief”[Title/Abstract]) OR "Centralization"[Title/Abstract]) OR "Pain reduction"[Title/Abstract]) OR ”Evidence”[Title/Abstract]) OR "Effectiveness"[Title/Abstract]) OR "Roland Morris"[Title/Abstract])

Der er benyttet ME-sh-termer og frie søgeord knyttet til title/abstract for på denne måde at specificere søgningen mere. Som det fremgår i vores søgematrix, har vi kombineret vores søgetermer med OR for de enkelte søgestrenge: 1, 2 og 3. Dernæst er søgestrengene sammensat med AND, for at få én samlet søgestreng, hvilket resulterede i 128 hits.

Der er foretaget systematisk litteratursøgning på følgende databaser: MEDLINE, Cinahl, Cochrane Library og PEDro.

Som udgangspunkt søgte vi efter systematiske oversigtsartikler og metaanalyser til besvarelse af det kliniske spørgsmål. Hvis der ingen relevante studier var af denne type, ville vi dernæst inddrage Randomized Controlled Trial (RCT) til besvarelsen.

Som et led i søgning søgte vi på Cochrane Librarys database i ”Back and Neck Review Group”. Dette gav ingen resultater, da de to relevante reviews, der muligt kunne besvare det kliniske spørgsmål, kun var protokoller.

Ud fra vores PIO, har vi på MEDLINE via PubMed fundet 128 hits. For at få de nyeste artikler benyttede vi et filter, så vi udelukkende fik artikler fra de seneste fem år. Herefter var der 44 hits på vores søgestreng. Vi læste title/abstract, uafhængigt af hinanden, på de 44 hits, med vores inklusions- og eksklusionskriterier i mente.  Efterfølgende havde vi tilsammen samlet 7 artikler, som vi har diskuteret i fællesskab, hvorefter ét blev inkluderet til besvarelsen af det kliniske spørgsmål. Den fundne artikel er et systematisk review og metaanalyse fra juni 2018 og vurderes derfor tilstrækkelig til at kunne besvare det kliniske spørgsmål (4).

Sidste søgning er foretaget 18/10-2018.

Kritisk bedømmelse

Artiklen af O. Lam, D. Strenger, M. Chan-Fee et al. (4) er publiceret i juni 2018, og er både et systematisk review og en meta-analyse, som ønsker at undersøge effekten af MDT-behandling sammenholdt med anden intervention. Meta-analysen forholder sig til resultater på smertereduktion og disability, og effekten er målt lige efter de enkelte studiers interventioners ophør. Reviewet bygger på 17 RCT-studier, mens meta-analysen bygger på 12 RCT-studier.

Reviewerne bag artiklen har foretaget systematiske søgninger på 6 databaser, og derudover gransket i referencerne på de fundne artikler. Reviewerne har ekskluderet de studier, hvor interventionsgrupperne ikke har kunne deles i en separat gruppe med MDT-terapi, samt hvis MDT-klassifikationen ikke var sket inden behandlingsstart. Ligeledes har de ekskluderet de studier, hvor terapeuterne ikke har haft min. kursus A af uddannelsen på McKenzie instituttet.

I metaanalysen er der lavet statistik ud fra henholdsvis akut- og kronisk LBP. Den primære analyse har forholdt sig til MDT sammenlignet med andre interventioner. Derudover er der lavet subgruppeanalyser på flere andre parametre. Der er benyttet SMD-score samt 95% konfidensintervaller. Signifikansniveauet er sat til P < 0.05. Reviewerne har i artiklen valgt, at definere kronisk LBP som smerter > 12 uger, hvor akut LBP < 12 uger.

Ifølge meta-analysen er der moderat til høj evidens for at MDT-behandling ikke er bedre end andre interventioner for akut LBP. De har fundet statistisk signifikans i forhold til smerte, men grundet en lille sample size er der ikke belæg for at hævde, at MDT-behandling er bedre end anden intervention.

For kronisk LBP er der fundet moderat til høj evidens for, at MDT-behandling er bedre end andre interventioner alt efter hvilken intervention behandlingen kombineres med. Både i henhold til de statistiske data og reviewernes egen konklusion tyder det på, at det har betydning for outcome. Der er fundet statistisk signifikant effekt i forhold til reducering af smerte og disability, til trods for stor heterogenitet.

Styrker:
Reviewerne har lavet en dybdegående datasøgning over en 2-årig periode, hvor sidste søgning blev foretaget i september 2017. Det fremgår klart, hvordan reviewerne har inkluderet studier, og læst dem uafhængigt af hinanden. Ydermere har en 3. part været inddraget i processen ved tvivl, samt ved manglende data er der taget kontakt til studieforfatterne.
Reviewerne har til betragtning af de enkelte studier, benyttet sig af både GRADE og PEDro-scale. Ydermere styrker det troværdigheden, at reviewerne udelukkende har valgt studier, hvor interventionerne er blevet udført i følgeskab med enten fysioterapeut eller en anden sundhedsprofessionel.

Svagheder:
Det kan ses som en begrænsning, at reviewet udelukkende er baseret på engelsk- og fransksprogede studier.

Samlet vurdering og konklusion

I henhold til at effekten af behandlingen er målt lige efter interventionen, kan der ikke siges noget om langtidseffekterne af de respektive interventionsformer.

Ud fra resultater for kronisk LBP, hvor der ses statistisk signifikant effekt i forhold til reducering af smerte og disability, kan der stilles spørgsmålstegn ved den kliniske relevans. Det kan bl.a. tolkes ud fra, at der i de statistiske analyser ses høj heterogenitet i de inkluderede studier, og reviewerne derfor har nedgradueret evidensen.

På den måde kan det tolkes, at MDT kan indgå i behandlingen som et supplement til kroniske LBP, men ikke nødvendigvis at foretrække frem for anden intervention. I henhold til, at effektstørrelsen vurderes lille til moderat, mener reviewerne derfor også, at den kliniske relevans bør undersøges nærmere for mere entydigt at kunne vurdere størrelsen af denne og dermed klinikerens implikation for ændring af praksis.

Referencer

1. sundhed.dk. Lændesmerter - lave rygsmerter - Lægehåndbogen [Internet]. 2018 [cited 2018 Oct 31].
   Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/fysmed-og-rehab/tilstande-og-sygdomme/ryg-nakke-og-bryst/laendesmerter-lave-rygsmerter/
2. Costa CM, Maher CG, Hancock MJ, Mcauley JH, Herbert RD, Costa LOP. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. Can Med Assoc J. 2012;184(11):613–24
3. The McKenzie Institute International®. Mekanisk Diagnostik og Terapi [Internet]. [cited 2018 Oct 31].
   Available from: http://www.mckenzieinstitute.org/danmark/da_DK/klinikkere/mekanisk-diagnostik-og-terapi/
4. Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M, Pham PT, Preuss RA, Robbins SM, et al. Effectiveness of the McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy for Treating Low Back Pain: Literature Review With Meta-analysis. J Ortop Sport Phys Ther [Internet]. 2018 Jun [cited 2018 Oct 31];48(6):476–91.
   Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29602304

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej