Bækkenbundstræning: Forebyggelse og behandling af urininkontinens under og efter graviditet

Titel

Bækkenbundstræning til forebyggelse og behandling af urininkontinens under og efter graviditet

Speciale

Urologisk
Gynækologisk
Obstetrisk fysioterapi

Forfattere

Nadia Papaya Suhr Meza, stud. fys, professionshøjskolen Absalon Næstved
Lærke Emma Nielsen, stud. fys, professionshøjskolen Absalon Næstved

Publiceringsdato

7. april 2019

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Urininkontinens (UI) er udbredt hos kvinder i alle aldre. Udover, at det kan påvirke livskvaliteten, er det ofte forbundet med tabu, og det har store økonomiske udgifter (1).

15% af kvinder i Danmark har UI, og kun 20-30% af kvinder med UI søger hjælp hos lægen (2). Hovedårsagen til UI er svag bækkenbund (3), og de største risikofaktorer er graviditet og fødsel (4).

Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR) har svage anbefalinger for superviseret bækkenbundstræning (PFMT) som behandling af UI, og evidensen er meget lav. Der findes ingen skadelige effekter ved PFMT, og det virker mod UI for 70% (1)(2).

Formålet med PFMT er at forbedre styrke, udholdenhed og koordination i den tværstribede bækkenbundsmuskulatur og dermed reducere inkontinens. I NKR er der ikke nævnt noget om gravide med UI, og studier omhandlende gravide er ekskluderet, selvom prævalensen for UI stiger under og efter graviditet (1).

20-67% kvinder oplever UI under graviditeten, og 0,3-44% oplever UI efter graviditeten (5). Det har ikke været muligt at tal for de samfundsøkonomiske omkostninger. Der lader derfor til at være manglende viden om, hvilken videnskabelig dokumentation der er for PFMT blandt gravide.

Det kliniske spørgsmål

Kan bækkenbundstræning (PFMT) under og efter graviditet forebygge og behandle urininkontinens?

Inklusionskriterier

• Studietype: Systematiske reviews (SR) og metaanalyse
• Patientgruppe: Gravide
• Behandling og forebyggelse af urininkontinens ved hjælp af PFMT under og efter graviditet

Søgestrategi

Der er foretaget systematisk litteratursøgning i PubMed den 01.03.19 og den 07.03.19 med udgangspunkt i en modificeret PICO (fig. 1) uden restriktioner. PIOOO’en er udført med henblik på at indsnævre søgningen og sikre, at søgeresultaterne matcher det kliniske spørgsmål.

Søgematrix

Figur 1: PIOOO for Pubmed

Søgestreng for PupMed 11 hits:

((((Pregnan*[Title/Abstract]) AND Pelvic floor muscle training[Title/Abstract]) AND prevent*[Title/Abstract]) AND treatment[Title/Abstract]) AND "Urinary Incontinence"[Mesh]

Figur 2: Søgehistorik

Det resulterede i et søgeresultat på 11 artikler. Se nedenstående fig. 3 for inklusion og eksklusion af studier. Til slut stod vi tilbage med to relevante SR. Vi læste fuld artikel på disse to, hvorefter vi ekskluderede det ene (6), da det var af ældre dato og indeholdt samme problemstilling, formål og resultater, som det nyere SR (7).

Figur 3

Kvalitetsvurdering

“Pelvic Floor Muscle Training for Prevention and Treatment of Urinary and Faecal Incontinence in Antenatal and Postnatal Women (Review)” af S.J. Woodley et. al. er udgivet i Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 12 (7). Reviewet er anden opdatering af et review fra 2008.

Reviewets formål er at fastslå effektiviteten af PFMT i forebyggelse og behandling af urin- og fæcalinkontinens under graviditet og efter fødsel.

Forfatterne til reviewet har foretaget systematisk søgning i otte databaser. Derudover har de manuelt søgt i tidsskrifter, konferenceprotokoller og referencer i relevante artikler. Alle søgninger var uden restriktioner.

De har inddraget 21 studier fra tidligere udgave af reviewet og 17 nye. Det fremgår tydeligt, hvordan forfatterne har søgt og udvalgt studier. Der har været to forfattere med i udvælgelsen, og ved uoverensstemmelser blev en tredje inddraget. De har vurderet kvaliteten af studierne, men der er ikke anvendt pointsystem.

Reviewet inkluderer 25 RCT og 13 quasirandomiserede studier med 9892 kvinder (4939 PFMT, 4953 kontrol) fra 20 lande. Interventionen i de inkluderede studier bestod af PFMT i træningsgruppen og almindelig pleje i kontrolgruppen, der varierer fra studie til studie. I en del af studierne er almindelig pleje vejledning og undersøgelse af knibefunktion, mens andre ikke har angivet, hvad almindelig pleje er. PFMT er ikke præcist angivet i mange af de inkluderede studier mht. intensitet, frekvens og volumen, hvilket gør, at forfatterne til reviewet ikke har kunnet definere PFMT, og at både de og vi ikke kan vide, hvilken form for træning, der er udført. Det gør det svært at udføre den mest optimale form for PFMT på egen population.

Outcomes er selvrapporteret UI og livskvalitet. Sekundære outcomes er bl.a. antal episoder af UI, økonomi og generel sundhedstilstand.

Resultaterne er angivet i relativ risiko (RR) og 95% CI. Ifølge forfatterne er der meget lav til lav evidens for alle resultater. Dog er der moderat evidens for PFMT udført under graviditeten ift. prævalensen af UI tre-seks måneder efter fødsel. Den lave evidens kan skyldes stor heterogenitet i de inkluderede studier.

Forfatterne fandt, at kvinder, der udførte PFMT under graviditeten som forebyggelse af UI, havde 62% lavere risiko for UI i sen graviditet og 29% lavere risiko tre-seks måneder efter fødsel. Hos kvinder, der udførte PFMT under graviditeten som behandling sammenlignet med almindelig pleje, er det usikkert, om det mindsker UI i sen graviditet og efter fødsel, da der ikke fandtes signifikant forskel. PFMT som blandet forebyggelse og behandling kan muligvis mindske UI med 26% sent i graviditeten og efter fødsel.

Resultaterne præsenteres klart, men da mange af studiernes intervention, outcomes og resultater ikke stemmer overens, er evidensen for interventionen lav. Derudover kan der stilles spørgsmålstegn ved om inddragelsen af kvinder fra 20 forskellige lande kan give den store forskel i resultaterne, samt stor variation af PFMT og almindelig pleje. Den eksterne validitet er derfor lav, og det kan være svært at anvende resultaterne direkte på egen population.

Som udgangspunkt ligger SR med RCT højest på Oxford Levels of Evidence – level 1 (8). Det kan være risiko for bias pga. manglende blinding af studiernes forfattere og oprindelsesland. Dog vil resultaterne nok ikke ændres, hvis de var blindet, og vi vurderer, at dette SR forbliver på level 1.

Samlet vurdering og konklusion

Ud fra ovenstående kan det konkluderes, at PFMT under graviditeten muligvis kan forebygge UI i sen graviditet og efter fødsel. Det er usikkert om PFMT under graviditet og efter fødsel kan behandle UI. Evidensen for det kliniske spørgsmål er lav, men da der ikke er nogen kendte skadevirkninger ved interventionen, kan man i praksis overveje at tilbyde gravide kvinder superviseret PFMT mhp. forebyggelse og behandling af UI. Det er dog ikke muligt ud fra reviewet præcis at vide, hvilken intervention, der skal tilbydes.

I NKR anbefales det allerede, at kvinder med UI tilbydes superviseret bækkenbundstræning (1), men der er ikke deciderede anbefalinger til gravide. Derfor kan man overveje at opdatere NKR med specifikke anbefalinger til gravide og kvinder, der lige har født til forebyggelse og behandling af UI.

Referencer

1. NKR: Urininkontinens hos kvinder [Internet]. [henvist 8. marts 2019].
2. Gjerset A, Nilsson J, Helge JW, Enoksen E, Raasted T, Meen HD, m.fl. Idrættens træningslære. Gjerset A, redaktør. København: Munksgaard; 2019.
3. BaekkenBunden danske Fysioterapeuter [Internet]. [henvist 8. marts 2019].
4. Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise : foundations and techniques. 6. udg. Philadelphia: F.A. Davis; 2012. xxxi, 1023.
5. Pedersen BK, Andersen LB. Fysisk Aktivitet. Clinical Cardiology. 2011. 1-477 s.
6. Mørkved S, Bø K. Effect of pelvic floor muscle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence: a systematic review. Br J Sport Med [Internet]. 2014 [henvist 8. marts 2019];48:299–310.
7. Woodley S, Boyle R, Cody J, Mørkved S, Hay-Smith E. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in pregnant women and women who have recently given birth. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017;(12).
8. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009) - CEBM [Internet]. [henvist 20. marts 2019].

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej