Træningsintervention til voksne med kronisk whiplash
En CAT er et dynamisk redskab, som ikke har været igennem en videnskabelig bedømmelse. Derfor opfordrer vi alle til at kommentere, tilføje egne erfaringer og viden til den aktuelle CAT.
Titel
Træningsintervention til voksne med kronisk whiplash.
Speciale
Rehabilitering
Muskuloskeletale lidelser
Sundhedsfremme og forebyggelse
Forfatter
Therese Bruhn, Cand.scient. i Fysioterapi
Denne CAT er udarbejdet som en del af faget Evidensbaseret Fysioterapi på Kandidatuddannelse i Fysioterapi, 2. semester på Syddansk Universitet, Odense.
Mail: theresekcbruhn@gmail.com
Publiceringsdato
2. juli 2024.
Baggrund
Whiplash kan resultere i kliniske symptomer, Whiplash Associated Disorders (WAD), som inddeles i grad 0-4 ift. symptomernes sværhedsgrad. Grad 0 er ingen symptomer, grad 1 er nakkesymptomer f.eks. smerte, grad 2 er nakkesymptomer og kliniske fund f.eks. nedsat bevægelighed og symptomerne påvirker daglige aktiviteter, grad 3-4 er både nakkesymptomer og kliniske fund samt tegn på alvorlig patologi f.eks. neurologiske udfald. Ved konservativ behandling bør grad 3-4 udelukkes, da de kan indikere skader på nervesystemet og skeletstrukturen (1,2).
Kronisk whiplash er når symptomerne persisterer i >3 mdr. og det antages at 15-30 % får en kronisk tilstand (2). I et tværsnitsstudie af Petersen et al., 2020 finder de, at prævalensen af kronisk whiplash i Danmark er 1,7 % (3).
Kronisk whiplash kategoriseres som en funktionel lidelse (4) og patienterne opsøger ofte hjælp i almen praksis og henvises til fysioterapi (5).
Sundhedsstyrelsen anbefaler at personer med funktionelle lidelser modtager fysioterapi med fokus på fysisk træning og smertelindring (6). I en national klinisk retningslinje for behandling og rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet fra 2015, beskrives at de generelle behandlingsprincipper er gældende for personer med funktionelle lidelser (7).
De generelle behandlingsprincipper er, at personerne skal være aktive og kontinuerligt udføre fysisk træning i form af f.eks. superviseret styrke- eller udholdenhedstræning. Der findes ingen retningslinjer for hvilken type af træningsintervention der har bedst effekt på smertelindring hos personer med kronisk whiplash/funktionelle lidelser og derfor ønskes med denne CAT at undersøge hvilken træningstype, der har bedst effekt på smerter hos denne patientgruppe.
Formålet med resultaterne er, at understøtte behandlingen af personer med kronisk whiplash/funktionelle lidelser, så de sikres træning med bedst effekt på smerter.
Det kliniske spørgsmål
Hvilken træningsintervention har bedst effekt på smerter hos voksne personer med kronisk whiplash/funktionelle lidelser?
Inklusionskriterier
In- og eksklusionskriterier for søgningen er vist i Tabel 1.
|
Tabel 1: In- og eksklusionskriterier for litteratursøgningen. |
|
|
Inklusionskriterier |
Eksklusionskriterier |
|
· Populationen skal være voksne personer >18 år med kronisk whiplash/funktionelle lidelser · Interventionen skal bestå af fysisk træning/aktivitet · Outcome skal være smerter målt på minimum én smerteskala |
· Population med WAD* grad 3 og 4 · Andre studiedesign end systematisk reviews · Andre sprog end engelsk og dansk · Fuldtekstartikel ikke tilgængelig |
|
*WAD = Whiplash Associated Disorders |
|
Søgestrategi
Søgematrixen blev udarbejdet vha. PICO-modellen, uden C-komponent. Under P-komponenten blev søgt på synonymer for kronisk whiplash/funktionelle lidelser, under I-komponenten blev søgt på synonymer for træning/fysisk aktivitet og under O-komponenten blev søgt på synonymer for smerte/smerteskalaer. Synonymerne blev kombineret med den boolske operator ”OR” hvorefter de tre komponenter blev kombineret med den boolske operator ”AND”.
I Tabel 2 herunder ses søgematrixen for bloksøgningen. Der er d. 10-04-23 søgt artikler i PubMed (Tabel 2) og i Cochrane Library (Bilag 1), og d. 11-04-23 søgt artikler i EMBASE (Bilag 2). Databaserne blev valgt, da de anbefales til sundhedsprofessionelle (8). Søgning i databaserne var ens med højde for tilpasninger. I PubMed blev der søgt på ”All Fields”, i Cochrane Library og i EMBASE blev der søgt på ”Advanced Search”. I PubMed og Cochrane Library blev emneord søgt vha. MeSH-termer, i EMBASE blev søgt på Subject Headings og muligheden for ”Explode” ved relevante ”Narrower Terms”. I PubMed og EMBASE blev brugt trunkering, i Cochrane Library blev brugt ”Variations”. I PubMed og Cochrane Library blev der brugt citationstegn for at undgå unødigt støj. I alle databaser blev emneordene søgt i fritekst for at inkludere artikler uden et indekseret emneord.
|
Tabel 2: Søgematrix for bloksøgningen med søgeresultater fra PubMed |
|||
|
OR |
AND |
||
|
Population |
Intervention |
Outcome |
|
|
"Whiplash Injuries"[MeSH] (3.403 hits)
"Chronic Whiplash Injur*" (26 hits)
"Chronic Whiplash*" (417 hits)
"Chronic Whiplash Associated Disorder*" (243 hits)
"Chronic WAD*" (161 hits)
“Functional Disorder*” (6.104 hits)
“Functional somatic syndrome*” (381 hits)
“Functional somatic symptom*” (225 hits)
“FSS” (4.128 hits)
“Bodily distress syndrome*” (58 hits)
“BDS” (3.250 hits)
“Bodily distress*” (120 hits) |
"Exercise"[Mesh] (243.291 hits)
Exercise* (498.416 hits)
"Exercise Therapy"[MeSH] (62.490 hits)
"Exercise Therap*” (50.961 hits) “Rehabilitation Exercise*” (1.545 hits)
"Physical Activit*" (161.808 hits)
"Physical Exercise*" (21.756 hits)
"Exercise Training*" (20.921 hits) |
"Pain"[MeSH] (453.811 hits)
"Pain*” (1.002.735 hits)
"Pain Management"[MeSH] (40.464 hits)
"Pain management*" (75.754 hits)
"Chronic Pain"[MeSH] (21.827)
"Chronic Pain*" (59.093 hits)
"Pain Measurement"[MeSH] (94.353 hits)
“Pain Measurement*” (95.176 hits)
"Visual Analog Scale"[MeSH] (4.100 hits)
”Visual analog scale*” (39.526 hits)
”Visual analogue scale*” (34.192 hits)
”VAS” (67.094 hits)
“Numeric rating scale*” (5.931 hits)
”NRS” (15.781 hits)
“McGill Pain questionnaire*” (2.354 hits)
“MPG” (21.438 hits)
“McGill Pain Scale*” (36 hits)
“Pain rating scale*” (2.382 hits)
“Pain assessment*” (7.575 hits)
“Short form McGill Pain Questionnaire*” (652 hits)
“SF-MPQ” (385 hits)
“SF-MPQ-2” (57 hits)
“Pain Intensit*” (25.708 hits)
“Pain Severit*” (6.926 hits)
“Analog Pain Scale*” (1.071 hits)
“Analogue Pain Scale*” (650 hits)
“Pain Scale*” (8.275 hits)
“Visual Analog Pain Scale*” (991 hits)
“Visual Analogue Pain Scale*” (602 hits) |
|
|
I alt hits |
P = 17.326 |
I = 630.919 P AND I = 794 |
O = 1.160.463 P AND I AND O = 313 |
Søgningen resulterede 313 artikler i PubMed, 227 artikler i Cochrane Library og 1.653 artikler i EMBASE. I Cochrane Library var 46 artikler Reviews, 6 artikler Protokoller og 175 artikler Trials. Protokoller og Trials blev ekskluderet pga. eksklusionskriterierne, og i alt 2.012 artikler blev overført til referenceprogrammet EndNote, hvor 187 dubletter blev fjernet. 1.825 artikler blev læst på titel og abstrakt som resulterede i eksklusion af 1.813 artikler pga. eksklusionskriterierne. De ekskluderede artikler var især pga. forkert studiedesign f.eks. RCT-studier, og forkert populationen, f.eks. patienter med cancer.
De 12 relevante artikler blev læst på fuldtekst og sorteret på baggrund af in- og eksklusionskriterierne, som resulterede i at fire artikler blev vurderet relevante. På baggrund af denne opgaves omfang, blev det nyeste systematisk review med flest studier inkluderet i sin metaanalyse, inkluderet til kritisk bedømmelse, da ældre reviews med samme formål sandsynligvis inddrager samme artikler.
Resultatet blev at artiklen “Prescription of exercises for the treatment of chronic pain along the continuum of nociplastic pain: A systematic review with meta-analysis” af Franco et al., 2020 (9) blev inkluderet. Et flowchart over identifikation og udvælgelse af studier ses i figur 1.
Kritisk bedømmelse
Formålet i det systematiske review af Franco et al. er at undersøge effekten af forskellige træningsinterventioner på smerteintensitet hos patienter med kroniske smerter, herunder patienter med fibromyalgi, kronisk whiplash og kroniske nakkesmerter. I alt blev 3.562 deltagere inkluderet hvoraf to studier med 326 deltagere undersøgte træning for patienter med kronisk whiplash. Deltagerne med kronisk whiplash havde en middel alder på 48 år og med en overvægt af kvinder (71,7 %). Det ene studie sammenlignede forskellige typer af træning, herunder styrke-, aerobisk-, koordinations- og strækøvelser, med kropsbevidsthedsøvelser som bl.a. var meditation og øvelser inspireret af Tai-chi. Det andet studie sammenlignede kombinationen af styrke- og udholdenhedsøvelser med tilføjelse af ”sling-øvelser” for nakken. Begge studier viste ingen forskel mellem grupper på smerter. Reviewet anbefaler at klinikere tilbyder personer med kronisk whiplash en blanding af generelle øvelser, herunder kropsbevidsthedsøvelser, aerobe-, styrke-, koordinations- og udholdenhedsøvelser, og specifikke nakkeøvelser under superviserede sessioner, 2 gange om ugen i op til 90 minutter ad gangen i 10-16 uger, for at smertelindre.
Reviewet blev vurderet vha. ROBIS (10) og blev vurderet til lav risiko for bias (bilag 3). Reviewet scorede ”unclear” i domæne 3 ”Data collection and study appraisal”, da det nødvendige data for resultatet af kronisk whiplash ikke findes i det supplerende materiale, men findes i de originale artikler. Reviewet scorede ”unclear” i domæne 4 ”Synthesis and findings”, da reviewet ikke har et funnelplot eller en sensitivitetsanalyse, hvorfor resultaternes robusthed kan betvivles, hvilket nedgradere den interne validitet til moderat. Reviewet inkludere voksne >18 år med kronisk whiplash med symptomer i grad 1-2 og undersøger typer af interventioner, som også udbydes i fysioterapeutisk praksis i Danmark. Da populationen stemmer overens med populationen for denne CAT og fordi øvelserne vurderes overførbart til fysioterapeutisk praksis, vurderes den eksterne validitet at være høj.
Samlet vurdering samt konklusion
En samlet vurdering af evidensen blev gjort vha. vurderingsværktøjet GRADE (11) og da det er et systematisk review, starter evidensen højt. Reviewet blev vurderet til lav risiko for bias hvorfor evidensen fortsat er høj. Da patientgruppen har kroniske smerter, vurderes det klinisk relevant at outcome måles på smerter og dermed påvirker ”indirectness” ikke evidensen. Begge studier finder en smertereduktion ved alle træningsformer og at ikke én type træning har bedre effekt på smerter end en anden, hvilket betyder at der er en overensstemmelse i resultaterne, hvorfor det vurderes at ”imprecision” ikke påvirker evidensen.
Reviewet inkluderer to artikler ift. kronisk whiplash, hvorfor en metaanalyse og et funnelplot ikke er udført. Dette gør at ”inconsistency” og ”publicationsbias” ikke kan vurderes, hvilket nedgradere evidensen til lav. Konklusionen er begrænset tiltro til resultaterne da yderligere forskning højst sandsynligt vil påvirke resultaterne. Bedømmelsen af evidensen skal ses i lyset af, at der kun blev inkluderet ét review i denne CAT, hvorfor det ikke er fyldestgørende og resultaterne kan ikke stå alene.
Af CAT’en kan konkluderes, at der ikke er én træningsintervention med bedre effekt på smerter end anden til voksne med kronisk whiplash/funktionelle lidelser. Resultaterne tyder på at forskellige typer af fysisk træning reducerer smerte og implikationer for praksis er, at voksne personer med kronisk whiplash bør tilbydes forskellige træningsinterventioner, både generelle og nakkespecifikke øvelser, under supervision 2 gange ugentligt, op til 90 minutters varighed i 10-16 uger. De generelle øvelser kan være kropsbevidsthedsøvelser, aerobe-, styrke-, koordinations- eller udholdenhedsøvelser.
Fordi der ikke findes én træningsintervention med bedre effekt på smerter, bør det i høj grad være patientens præferencer, der får betydning for valg af træningsintervention.
Referencer
- Ioppolo F, Rizzo RS. Epidemiology of Whiplash-Associated Disorders. I: Alpini DC, Brugnoni G, Cesarani A. Whiplash Injuries. Milano: Springer Milan; 2014 [henvist 16. marts 2023]. s. 13–6. Tilgængelig hos: https://link.springer.com/10.1007/978-88-470-5486-8_2
- van Suijlekom H, Mekhail N, Patel N, Van Zundert J, van Kleef M, Patijn J. Whiplash-Associated Disorders. Pain Practice. marts 2010;10(2):131–6.
- Petersen MW, Schröder A, Jørgensen T, Ørnbøl E, Dantoft TM, Eliasen M, et al. Prevalence of functional somatic syndromes and bodily distress syndrome in the Danish population: the DanFunD study. Scand J Public Health. juli 2020;48(5):567–76.
- Myrtveit SM, Skogen JC, Wenzel HG, Mykletun A. Somatic symptoms beyond those generally associated with a whiplash injury are increased in self-reported chronic whiplash. A population-based cross sectional study: the Hordaland Health Study (HUSK). BMC Psychiatry. 2012;12(1):129.
- Sundhedsstyrelsen. Funktionelle lidelser: viden og redskaber almen praksis. Sundhedsstyrelsen; 2021.
- Sundhedsstyrelsen. Funktionelle lidelser: anbefalinger til udredning, behandling, rehabilitering og afstigmatisering. Sundhedsstyrelsen; 2018.
- National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. Kbh.: Sundhedsstyrelsen; 2015.
- Lund H. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning: redskaber til evidensbaseret praksis. 1. udg., 1. opl. København: Munksgaard; 2014. S. 251.
- Ferro Moura Franco K, Lenoir D, Santos Franco YR, Jandre Reis FJ, Nunes Cabral CM, Meeus M. Prescription of exercises for the treatment of chronic pain along the continuum of nociplastic pain: A systematic review with meta‐analysis. Eur J Pain. 2021;25(1):51–70.
- University of Bristol. ROBIS tool. Bristol Medical School: Population Health Sciences. [henvist 12. april 2023]. Tilgængelig hos: https://www.bristol.ac.uk/population-health-sciences/projects/robis/robis-tool/
- Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, m.fl. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. Journal of Clinical Epidemiology. 2020;119:126–35.
Erklæring om forfatterens uafhængighed
Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej
Bilag 1
Søgematrix med søgeresultater fra Cochrane Library den 10. april 2023.
|
OR |
AND
|
||
|
Population |
Intervention |
Outcome |
|
|
"Whiplash Injuries"[MeSH] (244 hits)
"Chronic Whiplash Injury" (1 hits)
"Chronic Whiplash*" (132 hits)
"Chronic Whiplash Associated Disorder" (99 hits)
"Chronic WAD" (71 hits)
“Functional Disorder” (1.001 hits)
“Functional somatic syndrome” (47 hits)
“Functional somatic symptom” (18 hits)
“FSS” (1.082 hits)
“Bodily distress syndrome” (37 hits)
“BDS” (242 hits)
“Bodily distress” (46 hits) |
"Exercise"[Mesh] (37.900 hits)
Exercise (135.865 hits)
"Exercise Therapy"[MeSH] (19.372 hits)
"Exercise Therapy” (16.457 hits) “Rehabilitation Exercise” (1119 hits)
"Physical Activity" (44.588 hits)
"Physical Exercise" (6309 hits)
"Exercise Training" (10.751 hits) |
"Pain"[MeSH] (72.849 hits)
"Pain” (235.265 hits)
"Pain Management"[MeSH] (5.020 hits)
"Pain management" (15.047 hits)
"Chronic Pain"[MeSH] (4.100 hits)
"Chronic Pain" (12.843 hits)
"Pain Measurement"[MeSH] (24.402 hits)
“Pain Measurement” (28.038 hits)
"Visual Analog Scale"[MeSH] (5.169 hits)
”Visual analog scale” (63.413 hits)
”Visual analogue scale” (63.414 hits)
”VAS” (48.168 hits)
“Numeric rating scale” (11.385 hits)
”NRS” (8.635 hits)
“McGill Pain questionnaire” (1.973 hits)
“MPG” (1.152 hits)
“McGill Pain Scale” (62 hits)
“Pain rating scale” (2.661 hits)
“Pain assessment” (14.200 hits)
“Short form McGill Pain Questionnaire” (534 hits)
“SF-MPQ” (0 hits)
“SF-MPQ-2” (0 hits)
“Pain Intensity” (19.629 hits)
“Pain Severity” (5.105 hits)
“Analog Pain Scale” (1.433 hits)
“Analogue Pain Scale” (1.433 hits)
“Pain Scale” (7.615 hits)
“Visual Analog Pain Scale” (1.334 hits)
“Visual Analogue Pain Scale” (1.334 hits) |
|
|
I alt hits |
P = 1.779 |
I = 149.764 P AND I = 446 |
O = 265.290 P AND I AND O = 227 Cochrane Reviews = 46 Cochrane Protocols = 6 Cochrane Trials = 175 |
Bilag 2
Søgematrix med søgeresultater fra EMBASE den 11. april 2023. Subject Headings er markeret med skråstreg (/) og ”Explode” funktionen er forkortet Exp.
|
OR |
AND
|
||
|
Population |
Intervention |
Outcome |
|
|
exp whiplash injury/ (5.088 hits) Chronic Whiplash Injur* (31 hits)
Chronic Whiplash* (511 hits)
Chronic Whiplash Associated Disorder* (301 hits)
Chronic WAD* (226 hits)
exp functional disease/ (30.059 hits)
Functional disease* (30.766 hits)
Functional Disorder* (9.489 hits)
Functional somatic syndrome* (524 hits)
Functional somatic symptom* (313 hits)
FSS (5.468 hits)
Bodily distress syndrome* (88 hits)
BDS (3.663 hits)
Bodily distress* (169 hits) |
exp exercise/ (451.567 hits)
Exercise* (666.039 hits)
exp kinesiotherapy/ (102.961 hits)
Kinesiotherapy* (41.153 hits)
"Exercise Therap*” (8.343 hits)
Rehabilitation Exercise* (2.129 hits)
exp physical activity/ (544.147 hits)
Physical Activit* (285.676 hits)
Physical Exercise* (31.248 hits)
Exercise Training* (29.301 hits) |
exp pain/ (1.695.687 hits)
Pain* (1.722.809 hits)
Pain management* (50.834 hits)
exp chronic pain/ (76.828)
Chronic Pain* (103.106 hits)
exp pain measurement/ (28.904 hits)
Pain Measurement* (13.071 hits)
exp visual analog scale/ (120.675 hits)
Visual analog scale* (131.430 hits)
Visual analogue scale* (53.652 hits)
VAS (108.292 hits)
exp numeric rating scale/ (17.413 hits)
Numeric rating scale* (21.517 hits)
NRS (19.069 hits)
exp mcgill pain questionnaire/ (3.295 hits)
McGill Pain questionnaire* (4619 hits)
MPG (2.326 hits)
McGill Pain Scale* (54 hits)
Pain rating scale* (3.542 hits)
exp pain assessment/ (211.619 hits)
Pain assessment* (99.794 hits)
Short form McGill Pain Questionnaire* (900 hits)
SF-MPQ (608 hits)
SF-MPQ-2 (101 hits)
Pain Intensit* (48.878 hits)
Pain Severit* (20.773 hits)
Analog Pain Scale* (1.549 hits)
Analogue Pain Scale* (986 hits)
Pain Scale* (14.313 hits)
Visual Analog Pain Scale* (1439 hits)
Visual Analogue Pain Scale* (922 hits) |
|
|
I alt hits |
P = 51.642 |
I = 1.166.330 P AND I = 4.736 |
O = 2.225.177 P AND I AND O = 1.653 |
Bilag 3
Kritisk vurdering vha. ROBIS – risk of bias assessment in systematic reviews.
