Effekt af Bobath til voksne med hemiparese efter apopleksi

Titel

Effekt af Bobath til Voksne med Hemiparese efter Apopleksi.

Specialer

Rehabilitering

Neurologi

Forfatter

Katrine Kindtler Krag-Andersen, Fysioterapeut, Cand. Scient Fys.-studerende. Syddansk Universitet Odense,

Mail: katrinekragandersen@gmail.com

Denne CAT er udarbejdet som en del af modulet ”Evidensbaseret Fysioterapi. Kritisk belysning af undersøgelse, intervention og effektvurdering i fysioterapeutisk praksis” på 2. semester af kandidatuddannelsen i fysioterapi på Syddansk Universitet.

Publiceringsdato

16. maj 2024

Baggrund

Apopleksi udgør en af de primære årsager til, at voksne får et handicap (1). Foruden kognitive udfordringer, ses ofte et fysisk handicap som følge af tabt eller forringet neuromuskulær kontrol (2, 3), hvor gangfunktionen påvirkes eller mistes hos cirka 80% af de overlevende apoplektikere (4). Da gang betragtes som én af de mest afgørende funktioner i udførslen af dagligdagsaktiviteter (ADL) (4), er rehabilitering heraf afgørende for patientens selvstændighed og mulighed for deltagelse i samfunds- og beskæftigelsesaktiviteter (4-7).

Generhvervelsen af motoriske funktioner er en kompleks proces, der, foruden genetiske, patofysiologiske og sociodemografiske faktorer (8), afhænger af det terapeutiske forløb (8). Herfor kan fysioterapeuten anvende forskellige tilgange, hvor Bobath og Task-Oriented Training (TOT) udgør to af de mest almindelige (4).

Bobath-konceptet fokuserer på motorisk læring og sensomotorisk kontrol (9), og har til formål at optimere patientens funktionsniveau gennem forbedring af postural kontrol samt facilitering af selektive, naturlige og aligned bevægelser rettet mod ADL (9). Tilmed forsøges kompensationsstrategier minimeret, hvortil terapeuten ofte benytter teknikker som berøring samt omgivelsesmæssige og verbale ’cues’ (10).

I kontrast til Bobath, beror TOT på antagelsen om, at det bedste resultat opnås ved gentagelse af funktionelle bevægelser (11). Tilsvarende Bobath inddrages funktionelle ADL-opgaver, men antallet af repetitioner anses her som det primære mål, hvorfor kvantitet præfereres fremfor kvalitet (11).

Da mange af subakutte postapoplektiske forløb i Danmark foregår kommunalt (12), synes det interessant netop i dén kontekst at undersøge, hvilken af disse tilgange, der har størst effekt på gangfunktion.

Klinisk spørgsmål

Hvad er effekten af Bobath anvendt til voksne med hemiparese i kommunal rehabilitering efter apopleksi sammenlignet med Task-Oriented Training målt på gangfunktion?

Inklusionskriterier

• P: Personer over 16 år (13) med subakut (<6 måneder (14)) hemiparese i kommunal rehabilitering
• I: Bobath
• C: TOT
• O: Gangparametre
• S: RCT og SR prioriteret efter evidensniveau og nyeste publiceringsdato

Eksklusionskriterier

• Ortopædkirurgiske, andre neurologiske sygdomme eller svære kognitive udfordringer som potentielt påvirker den motoriske funktion
• Kombineret med alternativ behandling fx dry needling

Søgestrategi

Den systematiske litteratursøgning blev foretaget i databaserne MEDLINE, Embase og CENTRAL jf. anbefalingerne fra Cochrane Handbook (15). Med afsæt i det kliniske spørgsmål udformedes følgende grundmatrix vha. konceptualiseringsmodellen, PICO:

På baggrund af præsøgninger i PubMed syntes litteraturen blot med PI-kombinationen begrænset, og da særligt domænet, Gait parameters, er bredt og uspecificeret, blev CO-fokusordene udeladt i den endelige søgning. Søgematrixen (Tabel 2) blev udarbejdet med inspiration fra Pathak et. Al 2021 (16), hvor trunkeringer og fraseringer anvendtes for hhv. at sikre alle relevante suffikser og undgå unødvendig støj, mens Boolske Operatorer ”OR” og ”AND” (17) benyttedes for at kombinere søgetermerne.

Søgematrixen blev adapteret til de øvrige databaser, mens citationssøgning på det inkluderede studie blev foretaget i Web of Science. Den endelige søgning blev foretaget d. 23/02/2024 (Bilag 1), hvor 1177 studier blev identificeret. Covidence (18) ekskluderede 360 dubletter, mens de resterende 817 studier blev screenet på titel og abstract af forfatteren, hvoraf 33 blev vurderet egnet til fuldtekstlæsning. På baggrund af in- og eksklusionskriterierne inkluderedes det nyeste SR:

Scrivener et. al. (2020). Bobath training is inferior to task specific training and not superior to other interventions in improving lower limb activities after stroke: A systematic review with meta-analysis (19).

Ydermere identificeredes ét nyere RCT, Sütçü et al (2023) (20), men inkluderedes ikke, idet studiets størrelse (n=32) ikke gav anledning til at tro, at konklusionen ville ændres nævneværdigt, hvis dette studie blev inkluderet i SR. Ingen studier blev inkluderet ved reference- eller citationssøgninger.

Kritisk bedømmelse

Det systematiske review med metaanalyser, Scrivener et al. (2020) (19), havde til formål at undersøge, hvorvidt anvendelsen af Bobath til voksne efter apopleksi forbedrede aktivitetsniveau (gang, rejse-sætte-sig, balance), styrke og koordination i underekstremiteterne under sammenligning med bl.a. TOT, styrketræning eller ingen intervention. I alt inkluderedes 22 RCT’er, hvis metodiske kvalitet blev vurderet ud fra foreliggende PEDro scale scores (21), hvor to medforfattere reviewede scoren og diskuterede eventuelle uoverensstemmelser indtil konsensus.

I henhold til det kliniske spørgsmål inkluderedes syv studier (n=409) i en metaanalyse (MA), der undersøgte effekten af Bobath sammenlignet med TOT målt på gangfunktion. Studiernes metodiske kvalitet varierede fra 6-8 ud af 10 på PEDro-skalaen grundet manglende Intention-to-Treat-analyse og allocation concealment samt et frafald >15%. Resultatet viste, at TOT havde en moderat større effekt end Bobath anvendt til voksne efter apopleksi, idet SMD=0.64 (95% CI 0.06-1.21, I²=86%) (15). Patienterne (n=409) blev rekrutteret i både den akutte (0-2 uger) og subakutte (>6 måneder) fase fra hhv. hospitaler og ambulante rehabiliteringscentre. Bobathgrupperne modtog i gennemsnit 17 timers rehabilitering, mens kontrolgrupperne modtog tilsvarende behandling blot med TOT. Outcome var gangparametre herunder 6 Minutes Walk Test (22) og ganghastighed.

Reviewets metodiske kvalitet vurderes til lav vha. AMSTAR 2 (23)  (bilag 2), hvilket primært skyldes manglende undersøgelse og diskussion af potentielle årsager til den substantielle heterogenitet identificeret i MA og betydningen af de enkelte studiers risiko for bias ift. effektstørrelsen. Ifølge AMSTAR 2 Guidelines (24) kan sidstnævnte dog undlades ved inklusion af højkvalitets RCT’er, og da den udvalgte MA beror på syv studier med god metodisk kvalitet jf. PEDro-skalaen, synes fravalget af denne statistiske analyse mindre kritisk end ved inklusion af lavkvalitetsstudier (25). Derudover indeholder studiet hverken en kvalitetsvurdering af evidensen eller grafiske/statistiske tests til at undersøge risikoen for publikationsbias.

Ekstern Validitet

Den eksterne validitet vurderes som moderat, idet studiets resultat i nogen grad kan generaliseres til den danske, kommunale rehabilitering af voksne med hemiparese efter apopleksi. Dette skyldes, at resultatet baseres på voksne patienter, som modtog rehabilitering i tidsperioden fra 0-6 måneder efter det apoplektiske tilfælde, hvilket anses som den almindelige rehabiliteringsperiode i Danmark, idet patienter skal tilbydes opstart af rehabilitering inden for syv dage efter sygehusudskrivelse (26). Ét karakteristikum for studiets patienter, som reducerer generaliserbarheden, var deres evne til at gå selvstændigt evt. med hjælpemiddel ved baseline, da dette imidlertid ikke gør sig gældende for alle apoplektikere. Endvidere angives resultatet med en standardiseret effektstørrelse, hvilket kan vanskeliggøre fortolkning og dermed implementering i praksis (15).

Samlet vurdering samt konklusion

På baggrund af reviewet kan det konkluderes, at TOT har en moderat større effekt på gangfunktionen sammenlignet med Bobath (SMD=0.64, 95% CI 0.06-1.21, I²=86%)), når dette anvendes til voksne i både den akutte og den subakutte efter apopleksi. Et resultat med moderat generaliserbarhed til den danske kommunale rehabilitering, da studiepopulationen inkluderede patienter med apopleksi uanset sværhedsgrad med mindre kognitive følger, som dog alle havde selvstændig gangfunktion ved baseline. Kvaliteten af evidensen herfor vurderes som lav (+OOO) vha. GRADE (27) (Tabel 3) ud fra domænerne: Risk of Bias, Inconsistiency, Indirectness, Imprecision og Publication Bias

Grundet manglende subgruppeanalyser og metaregressioner forbliver den statistiske heterogenitet uforklaret, hvorfor kvaliteten nedgraderes med én som følge af inconsistiency. Tilsvarende nedgraderes med én på baggrund af impressision, da det brede konfidensinterval indikerer usikkerhed om, hvorvidt TOT var superior til Bobath med en lille eller stor effektstørrelse. Der nedjusteres ikke ift. Risk of Bias, da de inkluderede studier var af god metodisk kvalitet. Dog pointeres reviewets lave metodiske kvalitet. I forhold til Indirectness ses ikke incitament til nedgradering, fordi resultaterne kan besvare det kliniske spørgsmål samt at gangfunktion anses som et essentielt endpoint for patienterne. Ligeledes nedgraderes ikke ift. Publication Bias, da MA inkluderede syv af reviewets største studier, samt at ingen relevante protokoller uden efterfølgende publikation blev identificeret i screeningen (28, 29).

Implikationer for praksis

Selvom Bobath traditionelt har været én af de dominerende tilgange i rehabilitering efter apopleksi, bør fysioterapeuter overveje at inkorporere TOT ved målet om øget gangfunktion hos voksne i kommunal rehabilitering efter apopleksi. Dette eksempelvis på gangbånd med vægtaflastende Ergo Trainer, hvis patienten endnu ikke har selvstændig gangfunktion.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej

Tabel 3 – Summary of Findings Table

Referencer

1. Salim S. Virani AA, Connie W. Tsao. Heart Disease and Stroke Statistics—2021 Update: A Report From the American Heart Association. American Heart Association; 2021 27/01/2021.
2. Dimyan MA, Cohen LG. Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke. Nat Rev Neurol. 2011;7(2):76-85.
3. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [Available from: https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health.
4. Khalid S, Malik AN, Siddiqi FA, Rathore FA. Overview of gait rehabilitation in stroke. J Pak Med Assoc. 2023;73(5):1142-5.
5. Mairey I, Rosenkilde S, Klitgaard MB, Thygesen LC. Sygdomsbyrden i Danmark – Sygdomme. København: Sundhedsstyrelsen, Folkesundhed SIf, Universitet S; 2022 16.02.2023.
6. Kılınç M, Avcu F, Onursal O, Ayvat E, Savcun Demirci C, Aksu Yildirim S. The effects of Bobath-based trunk exercises on trunk control, functional capacity, balance, and gait: a pilot randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil. 2016;23(1):50-8.
7. Shahid J, Kashif A, Shahid MK. A Comprehensive Review of Physical Therapy Interventions for Stroke Rehabilitation: Impairment-Based Approaches and Functional Goals. Brain Sci. 2023;13(5).
8. Alawieh A, Zhao J, Feng W. Factors affecting post-stroke motor recovery: Implications on neurotherapy after brain injury. Behav Brain Res. 2018;340:94-101.
9. Díaz-Arribas MJ, Martín-Casas P, Cano-de-la-Cuerda R, Plaza-Manzano G. Effectiveness of the Bobath concept in the treatment of stroke: a systematic review. Disabil Rehabil. 2020;42(12):1636-49.
10. Vaughan-Graham J, Cheryl C, Holland A, Michielsen M, Magri A, Suzuki M, et al. Developing a revised definition of the Bobath concept: Phase three. Physiother Res Int. 2020;25(3):e1832.
11. Afridi A, Malik AN, Rathore FA. Task Oriented Training For Stroke Rehabilitation: A Mini Review. J Pak Med Assoc. 2023;73(11):2295-7.
12. Sundhedsstyrelsen S. Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering; Hovedrapport. København; 2011.
13. NICE. Stroke rehabilitation in adults – NICE guideline. UK: National Institute for Health and Care Excellence; 2023
14. Wu P, Zeng F, Li YX, Yu BL, Qiu LH, Qin W, et al. Changes of resting cerebral activities in subacute ischemic stroke patients. Neural Regen Res. 2015;10(5):760-5.
15. Higgins JPT TJ, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions: Cochrane; 2023. Available from: Available from www.training.cochrane.org/handbook.
16. Pathak A, Gyanpuri V, Dev P, Dhiman NR. The Bobath Concept (NDT) as rehabilitation in stroke patients: A systematic review. J Family Med Prim Care. 2021;10(11):3983-90.
17. Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller A. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning : redskaber til evidensbaseret praksis. 1. udg. ed. Kbh.: Munksgaard; 2017. 253 p.
18. Innovation VH. Covidence systematic review software Melbourne, Australia [Available from: www.covidence.org.
19. Scrivener K, Dorsch S, McCluskey A, Schurr K, Graham PL, Cao Z, et al. Bobath therapy is inferior to task-specific training and not superior to other interventions in improving lower limb activities after stroke: a systematic review. J Physiother. 2020;66(4):225-35.
20. Sütçü G, Özçakar L, Yalçın A, Kılınç M. BOBATH vs. TASK-ORIENTED TRAINING AFTER STROKE: An assessor-blind randomized controlled trial. Brain Inj. 2023;37(7):581-7.
21. (PEDro) PED. PEDro scale PEDro; 1999.
22. Agarwala P, Salzman SH. Six-Minute Walk Test: Clinical Role, Technique, Coding, and Reimbursement. Chest. 2020;157(3):603-11.
23. Shea BJ RB, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P,, Welch V KE, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that

 include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ; 2017.  Contract No.: 01/03/2024.

24. Beverley J Shea BCR, George Wells, Micere Thuku, Candyce Hamel, Julian Moran, David Moher, Peter Tugwell, Vivian Welch, Elizabeth Kristjansson, David A Henry. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017.
25. Cashin AG, McAuley JH. Clinimetrics: Physiotherapy Evidence Database (PEDro) Scale. J Physiother. 2020;66(1):59.
26. Sundhedsloven, § 140.
27. Group TGW. GRADE Handbook for Grading quality of evidence and strength of recommendations. Holger Schünemann JB, Gordan Guyatt, Andrew Oxman, editorUpdated October 2013.
28. Cappelleri JC, Ioannidis JP, Schmid CH, de Ferranti SD, Aubert M, Chalmers TC, et al. Large trials vs meta-analysis of smaller trials: how do their results compare? Jama. 1996;276(16):1332-8.
29. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence—publication bias. JCE. 2011;64(12).
30. Bobath B. Adult Hemiplegia – Evaluation and Treatment. 3rd ed: Butterworth-heinemann Ltd; 1990. 208 p.

Bilag 1 – Søgestrenge fra MEDLINE, Embase, Cochrane Library

Bilag 2 – Kritisk Vurdering af Systematisk Review (AMSTAR II)

I nedenstående bilag er Scrivener et al (2020) (11) kritisk vurderet af UT ved hjælp af AMSTAR 2. Rationalet bag vurderingerne fremgår af den efterfølgende tabel.