Effekten af kontinuert passiv bevægelse efter brisement forcé hos total knæalloplastik patienter, målt på knæbevægeligheden

Titel

Effekten af kontinuert passiv bevægelse efter brisement forcé hos total knæalloplastik patienter, målt på knæbevægeligheden.

Speciale

Muskuloskeletale lidelser

Forfattere

Simone Ejstrup Enemark, Cand. scient. fys. stud., Syddansk Universitet

Denne CAT er udarbejdet som en del af et undervisningsforløb på Kandidatuddannelsen i Fysioterapi ved Syddansk Universitet.

Mail: simone_ejstrup@hotmail.com

Publiceringsdato

29/9-20

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Total knæalloplastik (TKA) er en af de mest almindelige ortopædkirurgiske operationer i Danmark med omkring 8.500 TKA’er per år (1, 2). Der blev dog i 2018 foretaget 9.758 TKA’er (1). Trods den gode prognose ved at få et nyt knæ oplever nogle patienter, at de får et stift knæ (3, 4). Der er delte meninger i litteraturen om, hvad den reelle incidens er, men tidligere danske opgørelser viser, at fra 2007 til 2010 blev der foretaget 818 brisement forcé i Danmark, hvilket svarer til en incidens på 2,7% af de primære TKA’er i samme periode (5, 6). Andre internationale studier viser en incidens på mellem 6-13,5% (7, 8).

Vanligvis forsøger man sig med intensiv fysioterapi inden man tyr til den mere omfattende behandling med brisement forcé. Brisement forcé er, hvor patienten kommer i fuld bedøvelse og får muskelafslappende medicin. Herefter flekteres hoften til 90 grader og kirurgen flekterer knæet manuelt for at bryde adhærencerne inde i knæet og opnår på den måde større knæbevægelighed (9, 10). Efter brisementet får patienten under indlæggelsen intensiv fysioterapi i form af kontinuert passiv bevægelse (CMP), manuel behandling og øvelser til at fastholde den netop opnåede knæbevægelighed. CPM er en måde at forbedre bevægeligheden i knæet ved at bruge ekstern motoriserede teknik, der passivt bevæger leddet gennem en præ-set bevægelse (11).

I min hverdag som praktiserende fysioterapeut, på et akut hospital, oplever jeg stor frustration ved behandlingen af denne patientgruppe. Jeg finder stor forskel i behandlingen blandt fysioterapeuter både internt og eksternt. Derudover oplever jeg, at behandlingen og især CPM foretages ud fra, hvad den enkelte fysioterapeut og læge finder relevant i det enkelte tilfælde og ikke på baggrund af evidens. Jeg ønsker derfor med denne Critically Appraised Topic (CAT) at undersøge evidensen indenfor behandling med CPM til patienter, der har fået foretaget brisement forcé pga. stift knæ efter en TKA.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har kontinuert passiv bevægelse på total knæalloplastik patienter, efter de har fået foretaget brisement forcé, målt på knæbevægelighed?

Inklusionskriterier

Inklusionskriterierne til denne CAT er:

• Population: Patienter, der efter en TKA har fået stift knæ, og på den baggrund får foretaget et brisement forcé
• Intervention: kontinuert passiv bevægelse
• Outcome: knæbevægelighed

Søgestrategi

Til søgningen blev der lavet en søgematrix med tre fokusområder, der matcher inklusionskriterierne i PIO-modellen. De tre fokusområder var knæbrisement forcé, kontinuert passiv bevægelse og knæbevægelighed. Inden de endelige søgninger blev foretaget, blev området afsøgt for at finde synonymer. Dette blev gjort med en kaskadesøgning samt gennemgang af relevante systematiske reviews for at se, hvilke synonymer de havde anvendt til deres søgning (11, 12). Synonymerne i hvert fokusområde blev kombineret med OR og efterfølgende blev de to første fokusområder kombineret med AND. Grundet det lave antal hits fra hver database var det kun de to første fokusområder, der blev anvendt for at sikre, at relevante artikler ikke blev ekskluderet. Søgningerne blev ikke begrænset i publikationstype, tid og sprog.

Søgningen blev foretaget i de tre generelle databaser Embase, Medline via PubMed og Cochrane, samt den fysioterapeut specifikke database PEDro. Søgningen for de tre generelle databaser blev foretaget d. 27/1-20, søgningen i PEDro blev foretaget d. 19/2-20.

Databaserne anvender forskellige søgemuligheder, hvorfor hver søgning blev forskellig i hver af de fire databaser. Der er her kun medtaget søgningen i Embase (se tabel 1). De resterende tre søgematrix og søgestrenge kan gives ved henvendelse til forfatteren.

Tabel 1: Søgematrix for databasen Embase, fortaget d. 27/1-20

^* Exp = emneordssøgning

Søgeresultaterne blev efterfølgende importeret til EndNote, hvor 15 dubletter blev fjernet. Udvælgelsen af artikler blev først foretaget via titel og abstrakt og efterfølgende ved fuldtekstlæsning. Som det ses ud fra flowchartet, figur 1, blev 491 artikler ekskluderet efter screening af titel og abstrakt. De resterende otte artikler blev gennemlæst, hvoraf syv blev ekskluderet. Fælles gjaldt det, at da de ikke så på CPM efter brisement forcé, men lige efter en TKA eller andre operationer (9, 10, 13-17).

Den endelige artikel, der opfyldte inklusionskriterierne blev:

• Werner S, Jacofsky M, Kocisky S, Jacofsky D. A Standardized Protocol for the Treatment of Early Postoperative Stiffness following Total Knee Arthroplasty. J Knee Surg. 2015;28(5):425-7. (18)

Undervejs i udvælgelsen blev nærliggende systematiske reviews undersøgt for yderligere relevante referencer (11, 12, 15, 19). De fleste artikler var indfanget i selve søgningen og dem, der ikke var indfanget, opfyldte ikke inklusionskriterierne.

Endeligt skal nævnes, at der blev foretaget en separat søgning efter kliniske retningslinjer. Nationalt via Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer (NRK). Derudover blev søgt internationalt hos The Guidelines International Network (G-I-N), The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Socialstyrelsen (SBU) og Kunnskapssenteret. Dette blev gjort på de forskellige institutioners hjemmeside, hvor der blev søgt efter ”continuous passive motion”. Der blev på baggrund af dette ikke fundet nogle relevante retningslinjer.

Figur 1: Flowchart over udvælgelsesprocessen
^* CPM = kontinuert passive bevægelse

Kritisk bedømmelse

Artiklen fra Werner et al. er registreret som et retrospektivt studie, hvorfor det kritisk bedømmes ud fra dette design (18). Da der ikke umiddelbart findes en specifik tjekliste til retrospektive studier, er der valgt en overordnet tjekliste for ikke-randomiserede studier The Risk Of Bias In Non-randomized Studies – of Interventions (ROBINS-I) (20).

Werner et al. er et retrospektivt kohortestudie, hvis formål er at beskrive en standardiseret protokol for behandling af patienter med stift knæ efter en TKA (N = 78). Patienterne fik foretaget et brisement forcé og blev efterfølgende udskrevet med en CPM-maskine. Maskinen kørte 18-22 timer om dagen den første uge og otte timer i anden uge. Resultatet efter 7,4 uger blev en gennemsnitlig øgning på 39 grader i knæfleksionen.

Som det fremgår af tabel 2, scorer studiet kritisk risiko for bias i den overordnede bedømmelse. Årsagerne til, at Werner et al. vurderes til at have kritisk risiko for bias er, at der ikke er taget stilling confoundere, selektionen af deltagere er ikke beskrevet, deltagerne er ikke beskrevet, der er ingen oplysninger om afvigelser fra interventionen, det er ikke beskrevet, hvordan knæbevægeligheden er målt og om outcome bedømmeren var blindet for interventionen. Studiet scorer lav risiko for bias et enkelt domæne; bias pga. manglende data. Her fremgår det, at ingen frafald var ved målingen 7,4 uger efter briement forcé. Ved den langsigtede follow-up 74 uger efter var der kun et frafald på 9%.

Den overordnede bedømmelse af studiet vurderes til at være kritisk risiko for bias, hvilket er den laveste vurdering en kohorteundersøgelse kan få jf. ROBINS-I (20). Årsagen til denne lave vurdering skyldes, at konklusionerne meget vel kan ændres, da der ikke er taget højde for confounding, samt der mangler beskrivelse af selektionen, deltagerne, afvigelser fra interventionen og måling af outcome. Dette betyder, at studiet er for problematisk til at give nyttig evidens og bør ikke inkluderes i en analyse. Det skal her bemærkes, at studiets generaliserbarhed og eksterne validitet også vurderes til at være kritisk. Interventionen virker relevant for denne CAT’s patientgruppe, men da der ikke foreligger beskrivelse af selektion eller deltagerne, er det ikke muligt at anvende resultaterne fra dette retrospektive studie på andre populationer.

Tabel 2: Samlet risiko for bias bedømmelse for den inkluderede artikel

Samlet vurdering samt konklusion

I denne CAT blev der inkluderet et retrospektivt studie af Werner et al. (18). Studiets formål var at beskrive af en standardiseret protokol for brisement forcé til TKA-patienter med stift knæ. Interventionen var brisement forcé efterfulgt af CPM, effektmålet var knæbevægelighed. Ud fra den kritiske vurdering af det retrospektive studie vurderes evidensen ud fra GRADE til at være meget lav (+OOO). Det vil sige, at vi har ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentlig anderledes end den estimerede effekt (21). Årsagerne til den lave vurdering skyldes, at det ikke har været muligt at opgradere studiet på baggrund af GRADE kriterierne om, at den samlede evidens viser stor effekt, der er dosis-respons-sammenhæng eller der er taget højde for væsentlige confoundere. Ingen af disse kriterier er opfyldt i Werner et al. Det står derfor klart efter udførelsen af denne CAT, at det ikke er muligt at sige noget omkring effekten af CPM efter brisement forcé hos TKA-patienter, målt på knæbevægelighed. På baggrund af den fundne evidens er det derfor ikke muligt at komme med implikationer for praksis. Det kan naturligvis ikke udelukkes, at der findes studier, der ikke er opfanget i søgningen, eller at der findes studier, der har haft et andet effektmål end knæbevægelighed.

Der ønskes på baggrund af afstående, at der udføres forskning af højere kvalitet, så det er muligt at se om CPM har en effekt efter brisement forcé hos TKA-patienter.

Referencer

1. Odgaard A, Emmeluth C, Schrøder H, Østgaard SE, Madsen F, Troelsen A, et al. Dansk Knæalloplastikregister, årsrapport 2019. Dansk Knæalloplastik Register, Den ortopædiske Fællesdatabase; 2019.
2. Sundhedsstyrelsen. Specialevejledning for Ortopædisk kirurgi. Sundhedsstyrelsen; 2019 17.01.19.
3. Milligan DJ, O'Brien S, Doran E, Gallagher NE, Beverland DE. Twenty-year survivorship of a cemented mobile bearing Total Knee Arthroplasty. Knee. 2019;26(4):933-40.
4. Djian P, Christel P, Witvoet J. Arthroscopic release for knee joint stiffness after total knee arthroplasty. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002;88(2):163-7.
5. Emmeluth C, Schrøder H, Petersen C, Odgaard A, Fabrin J, Pedersen AB, et al. Dansk Knæalloplastik Register, Årsrapport 2007. Dansk Knæalloplastik Regiser, Den ortopædiske Fællesdatabase; 2008.
6. Odgaard A, Emmeluth C, Fabrin J, Jorn LP, Kappel A, Schrøder H, et al. Dansk Knæalloplastik Register - Årsrapport 2011. Århus: Dansk Knæalloplastik Register, Den ortopædiske Fællesdatabase; 2011.
7. Mauerhan DR, Mokris JG, Ly A, Kiebzak GM. Relationship between length of stay and manipulation rate after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1998;13(8):896-900.
8. Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, Ait Si Selmi T, Davies A, Neyret P. Stiffness after total knee arthroplasty: prevalence, management and outcomes. Knee. 2006;13(2):111-7.
9. Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, Mallory TH, Adams JB. Manipulation with prolonged epidural analgesia for treatment of TKA complicated by arthrofibrosis. Surg Technol Int. 2006;15:221-4.
10. Maloney WJ. The stiff total knee arthroplasty: evaluation and management. J Arthroplasty. 2002;17(4 Suppl 1):71-3.
11. Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people with arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;2014(2):CD004260.
12. He ML, Xiao ZM, Lei M, Li TS, Wu H, Liao J. Continuous passive motion for preventing venous thromboembolism after total knee arthroplasty. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(7).
13. Esler CN, Lock K, Harper WM, Gregg PJ. Manipulation of total knee replacements. Is the flexion gained retained? J Bone Joint Surg Br. 1999;81(1):27-9.
14. Bong MR, Di Cesare PE. Stiffness after total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(3):164-71.
15. McElroy MJ, Johnson AJ, Zywiel MG, Mont MA. Devices for the prevention and treatment of knee stiffness after total knee arthroplasty. Expert Review of Medical Devices. 2011;8(1):57-65.
16. Vun SH, Shields DW, Sen A, Shareef S, Sinha S, Campbell AC. A national questionnaire survey on knee manipulation following total knee arthroplasty. J Orthop. 2015;12(4):193-6.
17. Yadav SS, Jagtap V, Devi TP, Warude TA, Gosavi PM. Effect of mechanical traction versus Kaltenborn traction with mobilization on post operative knee stiffness. Indian Journal of Public Health Research and Development. 2019;10(5):1-5.
18. Werner S, Jacofsky M, Kocisky S, Jacofsky D. A Standardized Protocol for the Treatment of Early Postoperative Stiffness following Total Knee Arthroplasty. J Knee Surg. 2015;28(5):425-7.
19. Chaudhry H, Bhandari M. Cochrane in CORR : Continuous Passive Motion Following Total Knee Arthroplasty in People With Arthritis (Review). Clin Orthop Relat Res. 2015;473(11):3348-54.
20. Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ. 2016;355:i4919-i.
21. Lund Hf. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning : redskaber til evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard; 2014. 252 sider, illustreret p.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej

Hvis ja – uddybende kommentarer