Effekten af træning blandt patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE)

Titel

Effekten af træning blandt patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE)

Forfatter

Projektleder Lene Mandrup Thomsen, fysioterapeut, Gigtforeningen.
Stud. Master i Rehabilitering, Syddansk Universitet.

Publiceringsdato

23. november 2011

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en autoimmun bindevævssygdom, der primært behandles medicinsk. I tillæg hertil anbefales rygestop, vægtkontrol samt motion og træning (1). Motion mindsker risikoen for livsstilssygdomme. I tillæg hertil har SLE patienter brug for træning pga. nedsat fysisk kapacitet(2), som korrelerer med patienternes selvoplevede fysiske funktion (3). Den nedsatte fysiske kapacitet i tillæg til den ved SLE øgede risiko for comorbiditet i form af f.eks. infektioner, hjertekarsygdomme, osteoporose m.fl. understreger vigtigheden af fysisk aktivitet og træning. Ved SLE ses hyppigt smerter, søvnbesvær, træthed, overvægt, uro, depression samt forringet livskvalitet. Faktorer som kan føre til mindre fysisk aktivitet - selv om de kunne mindskes ved netop fysisk aktivitet.

For SLE-patienter er det relevant at vide, at træning kan bedre deres fysiske funktion og andre følger af sygdommen. Derfor skal denne viden indgå i et nyt patientuddannelsesprogram som jeg arbejder på at udvikle til SLE-patienter. I denne forbindelse har jeg brug for at vide, om der videnskabelig dokumentation for, at fysisk aktivitet og træning har effekt på SLE-patienters nedsatte fysiske kapacitet og andre følger af sygdommen.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har træning på den nedsatte fysiske kapacitet og andre følger af sygdommen hos patienter med SLE?

Inklusionskriterier

Studietype: RCT, systematiske reviews og guidelines.
Patientgruppe: Patienter med SLE med lav til moderat sygdomsaktivitet og uden væsentlig organskade.
Intervention: Træning sammenlignet med ingen træning, dvs. ”lev som du plejer”
Effektmål: Fysisk kapacitet, funktionsevne, træthed.

Søgestrategi

Databaser: Medline, CINAHL og Cochrane Library.
Søgedato: Medline 20.10.2011. CINAHL, Cochrane 6.11.2011.
Søgningen er begrænset via LIMITS til “Randomized Controlled Trials”, Clinical Reviews og i CINAHL også guidelines. 

Søgeresultat:
Medline: 87 hits; 2 reviews og 4 RCT studier udvalgt efter gennemlæsning af titel og abstract.
Cochrane Library: 13 hits; 1 review og 1 RCT studie udvalgt efter gennemlæsning af titel og abstract. CINAHL: 92 hits; 2 reviews, 2 RCT studier og 1 guideline udvalgt efter gennemlæsning af titel og abstract.
I alt 5 forskellige studier(2,4, 5, 6,7): 2 reviews, 2 RCT studier og 1 guideline.
Efter gennemlæsning af artiklerne i ”full text” blev inkluderet 2 RCT studier:

Carvalho MR, Sato EI, AS, Heidecher RT, Schenkman S, Neto TL. Tebexreni. Effects of supervised cardiovascular training program on exercise tolerance, aerobic capacity, and quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2005;6:838-44.

Tench CM, McCarthy J, McCurdie I, White PD, D'Cruz DP. Fatigue in systemic lupus erythematosus: A randomized controlled trial of exercise. Rheumatology (Oxford) 2003;9:1050-4.

Kritisk bedømmelse 

I det ene studie (4) indgik 50 kvinder i interventionsgruppen og 22 i kontrolgruppen. Interventionen bestod af aerob træning (gangtræning) under supervision. Træningen bestod af 10 min opvarmning, 40 min gang med pulsmåler og 10 min nedtrapning, der blev gennemført 3 gange om ugen i 12 uger. Kontrolgruppen modtog ingen træning. Den fysiske kapacitet (max. iltoptagelse, udholdenhed, kondition m.m.), smerte (VAS), funktion (HAQ), depression (BDI), træthed (Krupp fatique scale) og livskvalitet (SF36) blev målt ved baseline og efter 12 ugers træning.

Studiet viste, at patienter med let til moderat sygdomsaktivitet og uden alvorlige organskader kan tåle aerobe træning og har effekt af træningen mht. aerob fysisk kapacitet samt livskvalitet, depression, træthed og funktion.

Intern validitet (jf. Sundhedsstyrelsens checkliste): Studiets interne validitet vurderes som tilstrækkeligt opfyldt. Det skal dog bemærkes at blinding og randomisering ikke er beskrevet tilstrækkeligt, ligesom der ikke redegjort for, hvorledes resultaterne af frafaldne deltagere er analyseret. Disse forhold svækker studiets interne validitet.

Ekstern validitet: Ud af 422 egnede patienter fordelt på 2 hospitaler, havde hovedparten ikke mulighed for at deltage, da træningen lå tidlig på morgenen. Inklusionen skete derfor kun blandt patienter, der havde mulighed for at træne tidligt på morgenen, hvilket nedsætter den eksterne validitet.

Studiet har ekskluderet alle patienter med comorbiditet og følgetilstande, uanset om tilstanden er en kontraindikation for træning. Det begrænser overførbarheden til praksis, da mange af disse følgetilstande er særdeles hyppige blandt SLE-patienter.

Det andet studie (5) undersøger effekten af træning sammenlignet med afspænding og ingen intervention. 93 kvinder indgik i studiet. Heraf 22 i træningsgruppen, 24 i afspændingsgruppen og 24 i kontrolgruppen uden intervention. Træningen bestod i selvtræning (gang eller anden aerob træning) 3 gange om ugen i 30-50 min med en puls på 60% af max. Træningen forgik i 12 uger.

Afspændingsgruppen gennemførte afspænding 3 gange pr. uge i min. 30 minutter og gruppen uden træning var fysisk aktive som de plejede. Alle tre grupper modtog en superviseret træningssession hver anden uge. Deltagerne blev målt ved baseline i forhold til træthed (CFS, FSS og VAS scales), søvn (PSQI), depression (HAD), livskvalitet (SF36) og fysisk kapacitet (udholdenhed, kondition, max. iltoptagelse m.fl).

Studiet viser, at deltagerne kunne tåle træningen, og at den førte til et generelt bedre selvvurderet helbred end afspænding og ingen træning. Desuden viser studiet en tendens til, at træningsgruppen oplevede mindre grad af træthed. Ingen effekt på andre outcome.

Intern validitet (jf. Sundhedsstyrelsens checkliste): Studiets interne validitet vurderes som tilstrækkelig. Det skal dog bemærkes at blinding og randomisering ikke er beskrevet tilstrækkeligt ligesom det ikke er beskrevet, hvorvidt de personer, som foretog testningen var blindede.

Ekstern validitet: 93 patienter blev rekrutteret til studiet og 31 egnede patienter ønskede ikke at deltage i studiet af ukendte årsager, hvilket svækker den eksterne validitet af studiet. Det fremgår desuden ikke, hvor de deltagende patienter blev rekrutteret fra, hvilket også svækker den eksterne validitet.

Den manglende effekt af træningen i forhold til deres fysiske kapacitet kan måske tilskrives, at der kun blev trænet 90 min om ugen med en belastning på 60% af max, hvilket formodentlig ikke er tilstrækkeligt til at kunne forvente en træningseffekt. Ligeledes ligger der en usikkerhed i, hvor meget og intensivt patienterne reelt har trænet når de har trænet uden supervision

Samlet vurdering samt konklusion

Der findes kun få studier af jævn kvalitet, som har undersøgt effekten af træning på den nedsatte fysiske kapacitet og andre følger af sygdommen. De 2 inkluderede studier finder, at SLE-patienter med lav til moderat fysisk sygdomsaktivitet uden svære organskader og comorbiditet kan dyrke lettere aerob træning uden forværring af sygdommen.

Med hensyn til effekten på den nedsatte fysiske kapacitet og andre følger, viser det ene studie(4) at superviseret træning i form af gangtræning, har en positiv effekt i forhold til aerob fysisk kapacitet (kondition, udholdenhed og tærskelværdien for anaerobt arbejde) samt livskvalitet, depression, træthed og funktion.

Resultatet støttes kun delvist af det andet studie(5) når det gælder træthed og generelt selvvurderet helbred – men ikke i forhold til den fysiske kapacitet, hvilket muligvis kan forklares ved, at der i dette studie var tale om selvtræning.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. G Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis, S Bombardieri, R Cervera, C Dostal, J Font, I M Gilboe et al. Recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis;67:195-205

2. Ayan C, Martin V. Systemic lupus erythematosus and exercise. Lupus 2007; 16:5-9

3. Boström C, Dupré B, Tengvar P, Jansson E, Oppava CH, Lundberg IE. Aerobic capacity correlates to self-assessed physical function but not to overall disease activity or organ damage in women with systemic lupus erythematosus with low-to-moderate activity and organ damage. Lupus 2008; 17:100-104.

4. Carvalho MR, Sato EI, Tebexreni AS, Heidecher RT, Schenkman S, Neto TL. Effects of supervised cardiovascular training program on exercise tolerance, aerobic capacity, and quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.2005;6:838-44.

5. Tench CM, McCarthy J, McCurdie I, White PD, D'Cruz DP. Fatigue in systemic lupus erythematosus: a randomized controlled trial of exercise. Rheumatology (Oxford) 2003;9:1050-4.

6. Strömbeck B, Jacobsson LT. The role of exercise in the rehabilitation of patients with systemic lupus erythematosus and patients with primary Sjögren's syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2007; 19:197-203. Review

7. Williams C. Guidelines for Training Individuals With Lupus. National Strenght and Conditioning Association. 2007;29:56-58.