Patient Specific Functional Scale til den ældre borger

Titel

Patient Specific Functional Scale til den ældre borger

Speciale

Rehabilitering
Geronto-geriatri

Forfatter

Trine Holm, fysioterapeut, Gladsaxe Kommune
Annemarie Hygum Nielsen, fysioterapeut, Roskilde Kommune
Ingemarie Hansen, ergoterapeut, Roskilde Kommune
Irene Lintrup, fysioterapeut, Roskilde Kommune

Tutor

Ann Christine Bodilsen, Phd, fysioterapeut, Roskilde Kommune

Publiceringsdato

29. januar 2018

Baggrund for det kliniske spørgsmål

I mødet med den ældre borger i kommunen oplever vi som terapeuter, at det kan være vanskeligt at opsætte mål sammen med borgeren, og derved tilrettelægge behandlingen med udgangspunkt heri. Årsagerne til udfordringerne kan være flere herunder: kognitive/ forståelsesmæssige udfordringer, manglende indsigt i egen situation, eller at borgeren har svært ved at være specifik omkring sit ønskede funktionsniveau og bare giver udtryk for at kunne det samme som før indlæggelsen. 

I kommunerne forventes terapeuterne at arbejde målrettet og specifikt hen mod et eller flere SMART-mål udarbejdet i samarbejde med borgeren (1). Disse mål opsættes ud fra International-Classification- and Function- modellen (ICF-modellen), både på deltagelses-, aktivitets- og `Krops, Funktions og Anatomi-niveau´ (KFA-niveau).

Når vi møder den ældre borger første gang og sammen skal opsætte mål, kan generiske spørgeskemaer anvendes dels til at vurdere borgerens funktionsevne i specifikke aktiviteter, dels som en hjælp til at opsætte mål. Det kan f.eks. være spørgeskemaer som Short Form-36 (SF-36), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) og Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Disse spørgeskemaer har foruddefinerede aktivitetsproblemer og identificerer nødvendigvis ikke de aktiviteter, der er vigtige for borgeren. Dette kan medføre at vi måler på noget, der er irrelevant for borgeren, som resulterer i skævvridning af mål samt effekten af behandlingen.

Vi er derfor nysgerrige på at undersøge, om PSFS (se bilag 1) er et validt redskab til den ældre borger i kommunal genoptræning og om PSFS kan understøtte terapeuterne i at identificere individuelle og personlige aktivitetsproblemer, som borgeren er mest udfordret i.

Patient Specific Functional Scale

PSFS blev udviklet i Canada i 1995 på baggrund af 63 personer med lænderygsmerter. Metoden blev offentliggjort af Stratford et. al. i Physiotherapy Canada (2). Målsætningen med PSFS var, at den skulle være enkel at administrere, pålidelig og valid, samt kunne måle ændringer over tid på individniveau. Derudover skulle PSFS være anvendelig til borgere, i forskellige aldersgrupper og med flere typer af funktionsnedsættelse.

PSFS tager udgangspunkt i de aktiviteter, som borgeren har svært ved at udføre på grund af deres aktuelle funktionstab. Borgeren bliver bedt om at nævne 3-5 aktiviteter, som de har svært ved, og efterfølgende score hvor besværet de er på en skala fra 0 til 10 (0 = ude af stand til at udføre aktiviteten og 10 = i stand til at udføre aktiviteten som før problemet opstod). Dermed indgår de aktiviteter, som er relevante for borgeren, og ikke aktiviteter som terapeuten forventer borgeren har svært ved.

Det kliniske spørgsmål

"Hvordan er validiteten af PSFS for ældre borgere, som henvises til kommunal genoptræning?"

Definition af de enkelte ord i det kliniske spørgsmål:

Validitet (3)

Validitet siger noget om hvor gyldigt eller pålideligt et måleredskab er. Der findes forskellige former for validitet (se figur 1 som præsenterer validitet med baggrund i COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments´ (COSMIN) taxonomien (4)):

• Content validity – angiver om indholdet af målemetoden er relevant for testgruppen.
• Face validity – angiver om målemetoden umiddelbart er beregnet til at måle det vi ønsker at måle på.
• Criterion validity – angiver hvorvidt resultaterne fra måleredskabet er i overensstemmelse med andre validerede måleredskaber, og hvorvidt resultaterne fra måleredskabet stemmer overens med en gold standard (herunder concurrent validity)
• Construct validity – angiver i hvor høj grad måleredskabet er i overensstemmelse med opstillede hypoteser, og hvorvidt det måles på en gyldig måde. Herunder 1) discriminative validity og 2) convergent/divergent validity som evaluerer et måleredsskabs evne til hhv. at skelne mellem grupper og undersøge graden af overensstemmelse mellem de egenskaber der undersøges i de valgte måleredskaber.

Ældre borgere

Ældre borgere er i denne `Critical Appraised Topic´ (CAT) defineret som borgere med en gennemsnitsalder på 60+ år.

Kommunal genoptræning

Formålet med kommunal genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere, eller opnår bedst mulig funktionsevne, så man kan vende tilbage til sin hverdag på den bedst mulige måde. Genoptræning foregår eventuelt efter indlæggelse, henvisning fra visitation eller egen læge, med henblik på almen genoptræning i kommunalregi (6).

Figur 1: The COSMIN taxonomy (5)

Inklusionskriterier

Besvarelsen af det kliniske spørgsmål blev udført med udgangspunkt i en systematisk litteraturgennemgang. Originale artikler der opfyldte følgende kriterier blev inkluderet:

1. Artikler, der undersøger validiteten af PSFS.
2. Artikler, der inkluderer borgere med en gennemsnitsalder på 60 år eller derover.
3. Artikler, der inkluderer borgere med funktionstab.
4. Artikler, der inkluderer borgere med problemstillinger, som visiteres til kommunal genoptræning.

Søgestrategi

Tabel 1 viser en oversigt over søgeord og søgestrategi som blev anvendt i litteraturgennemgangen. Litteratursøgningen er gennemført i baserne Pubmed, Cinahl og Embase. Der blev ikke fundet nye artikler ved søgning i baserne Cinahl og Embase.

Tabel 1: søgeord og søgestrategi

Søgningen resulterede i 114 hits hvoraf 53 var dubletter. De 61 artikler blev gennemgået på titel og abstract og 51 artikler blev ekskluderet grundet manglende relevans i forhold til det kliniske spørgsmål. På denne baggrund blev ti artikler bestilt i fuldtekst, hvoraf én ikke kunne skaffes. Af disse blev inkluderet tre til besvarelse af det kliniske spørgsmål (se figur 2). Detaljeret litteratursøgningsstrategi fremgår af bilag 2.

Figur 2: Flowcharge over resultatet af litteratursøgningen

Kritisk bedømmelse af de inkluderede artikler

Sammenfatning af fundene i de tre inkluderede artikler fremgår af tabel 2.

Artikel 1: "An investigation of the validity of six measures of physical function in people awaiting joint replacement surgery of the hip or knee", Stephen D Gill, Natalie A de Morton, Helen Mc Burney, 2012 (7).

Formål: At vurdere og sammenligne validiteten af seks forskellige måleredskaber til patienter, der afventer Total Knæ Alloplastik (TKA) eller Total Hofte Alloplastik (THA).
Målgruppe: 82 personer (51 kvinder, 31 mænd), som afventede THA eller TKA. Gennemsnitsalderen var 70,3 år (SD = 9,8)
Metode: Alle deltagere deltog i et klinisk forsøg, hvor formålet var at måle effekten af to forskellige træningsforløb. Convergent validity og discriminant validity af PSFS blev samtidig vurderet. Deltagerne blev testet umiddelbart inden og efter træningsforløbet med seks forskellige målemetoder: Tre spørgeskemaer: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), SF-36 physical function scale, SF-36 physical component summary scale og PSFS samt to funktionstest: Rejse-sætte-sig og 15,2 m gangtest. Convergent validity af PSFS blev vurderet ved at sammenligne forskellige målemetoder, der blev anvendt til at vurdere fysisk funktion hos målgruppen.  
Discriminant validity af PSFS blev vurderet ved at sammenligne et måleredskab, der afdækker det fysiske område med et måleredskab, der afdækker mental health – her SF-36 mental health Scale. 
Resultater: Convergent validity: Korrelationen mellem PSFS og de valgte måleredskaber var r < 0,37 (p=0,01)). Den stærkeste evidens for convergent validity og dermed den højeste korrelation blev fundet mellem SF-36 physical function scale og SF-36 physical component summary scale (r=0,71, p=0,01)). 
Divergent validity: Der blev fundet en lav korrelation (r=0,16) mellem PSFS og SF-36 mental health scale som udtryk for at det er forskellige egenskaber de to redskaber måler. De fem øvrige måleredskaber havde ligeledes en lav korrelation (r=0,12-0,30) med SF-36 mental Health Scale. Studiet konkluderer, at PSFS er svær at sammenligne med de valgte spørgeskemaer og fysiske tests, da PSFS ikke nødvendigvis indeholder en vurdering af de samme aktiviteter, som bliver vurderet med de valgte måleredskaber. Dette kan være årsagen til de lave korrelationskoefficienter. Forfatterne havde dog ikke præspecificeret en hypotese om korrelationernes størrelse.
Kritisk bedømmelse: Artiklen er scoret i forhold til COSMIN checkliste Box F (Hypothesis Testing) og vurderes ”fair”. Overordnet mangler forfatterne at definere en tydelig hypotese. Der er ligeledes ikke redegjort for missing items og der mangler præcise in- og eksklusionskriterier for deltagerne. Risikoen for bias er derfor høj. 

Delkonklusion på det kliniske spørgsmål: Studiet vurderes "fair", da det har flere metodiske svagheder. Kvaliteten af studiet er dermed lavt. I diskussionen redegøres for, at lave korrelationskoefficienter var forventelige idet der ikke nødvendigvis er overensstemmelse mellem de aktiviteter patienten har valgt og de aktiviteter, der indgår i de fysiske tests og spørgeskemaer der indgår i valideringen.

Artikel 2: "Validity and reliability of the Swedish version of the Patient Specific Functional Scale in patients treated surgically for carpometacarpal joint osteoarthritis", Jenny Rosengren, Nina Brodin, 2013 (8).

Formål: At vurdere content validity, concurrent validity, test-retest reliabilitet og internal consistency for den svenske version af PSFS på patienter behandlet for artrose i carpometacarpalled (CMC-led).
Målgruppe: 58 patienter (48 kvinder og 10 mænd), opereret pga. artrose i CMC-led. Gennemsnitsalder på 62 år.
Metode: Patienterne blev testet 10 uger efter operation med: PSFS, Quick DASH, Visuel Analog Skala (VAS), Range of Motion (ROM), hånd- og pincetmuskelstyrke, samt EuroQOL- 5Dimensions (EQ-5D).
Content validity blev bl.a. vurderet ved, om de valgte aktiviteter i PSFS kunne identificeres på aktivitetskomponenten i ICF.
Concurrent validity sammenlignede PSFS med ovenstående tests. PSFS blev testet først for at undgå påvirkning af aktiviteterne i Quick-DASH.
Resultater: De nævnte aktivitetsproblematikker blev alle identificeret på aktivitetsniveau i ICF. Der var lave til moderate korrelationer mellem PSFS, hvilesmerte (r=-0,36, p=0,01) og Quick DASH (r=-0,28, p=0,04).
Flere patienter kunne ikke gennemføre alle tests. Årsagen var ikke beskrevet nærmere.
Kritisk bedømmelse: Artiklen er kvalitetsvurderet efter COSMIN checkliste Box D (content validity) og Box F (hypothesis testing) og scores samlet set poor. Dette skyldes primært, at PSFS ikke blev face validity testet hvilket får betydning for den samlede COSMIN vurdering. De selvvalgte aktivitetsproblematikker kunne identificeres indenfor aktivitetskomponenten i ICF i 99% af tilfældene. Derudover var der et mindre frafald som ikke blev beskrevet som kan have påvirket det samlede resultat. Da der ikke findes en gold standard for PSFS blev artiklen vurderet ud fra box F i COSMIN checklisten. Forfatterne har præspecificeret nogle relevante hypoteser,som resulterer i, at artiklen på flere af de evaluerede områder vurderes excellent. 

Delkonklusion på det kliniske spørgsmål: Studiet vurderes poor da det har nogle metodiske mangler især hvad angår vurderingen af face validitet, som er indeholdt i COSMIN checkliste til vurdering af content validitet. Korrelationerne mellem PSFS og de undersøgte måleredskaber er generelt lave, og bekræfter delkonklusionen fra ovenstående artikel, PSFS er svær sammenlignelig med andre måleredskaber og det er åbenlyst, at der ikke findes en golden standard at holde PSFS op i mod.

Artikel 3) "Validity and sensitivity to change of the patient Specific Functional Scale used during rehabilitation following proximal humeral fracture", Sara Mannberg Bäckman, Sara Stråt, Susanne Ahlström & Nina Brodin, 2015 (9). 

Formål: At vurdere content validity, concurrent validity, følsomhed for ændringer, intern konsistens og fordelingen af svar i PSFS hos patienter med proksimal humerus fraktur.
Målgruppe: 53 patienter (45 kvinder, 8 mænd) med proksimal humerus fraktur, som blev behandlet konservativt eller opereret. Gennemsnitsalder på 60 år.
Metode: Deltagerne er testet 6 uger (+/- 1 uge) efter operation. Opfølgning skete 2-3 mdr. efter holdtræning, hvor 31 patienter var frafaldet. PSFS er sammenholdt med Patient Global Score (PGS), Shoulder Function Assessment ad modum Boström, håndkraftstyrke og `The Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder´(WOOS). 
Resultat: PSFS er et tilfredsstillende måleredskab og et godt supplement til vurdering af individuelle borgere efter behandling af proksimal humerus fraktur.  
Content validity: Der blev fundet 47 forskellige aktivitetsproblematikker ud fra PSFS, hvoraf 96% blev klassificeret efter ICF's aktivitetskomponent.  62 % korrelerede med aktiviteterne i WOOS. Studiet konkluderede på baggrund heraf, at PSFS er et måleredskab som afdækker aktivitetsproblematikker og har en høj grad af content validity.
Construct validity: Korrelationerne mellem PSFS, PGS, håndkraftstyrke, Shoulder Function Assessment ad modum Boström og WOOS viste ingen til lav korrelation (r=-0,03 til 0,34, p<0,05). De lave korrelationer kan skyldes, dels at de valgte måleredskaber dækkede andre aktiviteter end de i PSFS valgte, dels at andre domæner som fx. bekymring også var repræsenteret i nogle af de valgte måleredskaber  
Kritisk bedømmelse: Artiklen blev kvalitetsvurderet efter COSMIN checklist box D (content validity) og box F (hypotheses testing). Samlet set blev artiklen vurderet poor, primært pga. lav sample size og at face validitet ikke undersøges. Content validity blev ligesom i artikel 2 vurderet god.  Face validity blev ikke vurderet i dette studie. Der var et frafald fra 53 til 22 deltagere som ikke er beskrevet yderligere men kan have påvirket artiklens resultater. Da der igen ikke findes en golden standard for PSFS er Cosmin box F brugt i vurderingen frem for box H, og artiklen scores som poor da der ikke er en tydelig hypotese og face validiteten ikke blev vurderet.

Delkonklusion: Artiklen vurderes poor, da der er væsentlige mangler i designet. Korrelationerne mellem PSFS og de andre måleredskaber er lav som et udtryk for, at PSFS udelukkende måler på aktivitets- og deltagelsesniveau og at de andre måleredskaber vurderer andre domæner som fx angst, bekymring, smerte og bevægelighed. 

Tabel 1: Sammenfatning af de inkluderede artikler

Samlet vurdering samt konklusion

Kvaliteten af de inkluderede artikler blev på baggrund af COSMIN vurderet som hhv. fair, poor og poor. Vi kan derfor konkludere, at evidensen er lav for det kliniske spørgsmål "Hvordan er validiteten af PSFS for ældre borgere, som henvises til kommunal genoptræning?".
Der er flere årsager til den lave kvalitet af de inkluderede artikler. Flere af studierne har ikke prædefinerede klare hypoteser om den forventelige sammenhæng mellem PSFS og de anvendte måleredskaber, ligesom der ikke er redegjort for face validitet. Dette betyder samlet, at studierne scores lavt i COSMIN.

De lave korrelationer mellem PSFS og de måleredskaber der indgik i valideringen er forventelige. PSFS anvendes til at vurdere udviklingen af funktionsevne på individniveau, og er dermed baseret på borgerens selvvalgte aktivitetsproblemer i modsætning til de generiske spørgeskemaer og funktionstests, som indgik i valideringen. Mange af de generiske spørgeskemaer vurderer også andre domæner som f.eks. angst, bekymring, smerte og bevægelighed og kan således ikke placeres på aktivitets- og deltagelsesniveau, hvor PSFS forventes at befinde sig qua sit indgangsspørgsmål (se bilag 1).
PSFS kan derfor blive vanskeligt at sammenholde med et standardiseret måleredskab. Korrelationerne bliver forventeligt lave, da der ikke findes en gold standard for måling af aktivitetsproblemer på individniveau.

Face validitet af PSFS er relevant at få belyst i fremtidige studier, da det netop har været en medvirkende årsag til at udarbejde denne CAT. Vi har i vores kliniske praksis erfaring med, at særligt de ældre borgere kan have svært ved at forstå og svare på indgangsspørgsmålet i PSFS, og vi må ofte omformulere eller helt opgive brug af PSFS hos nogle af disse borgere.

I vores kliniske praksis møder vi ofte ældre borgere med generelt funktionstab efter indlæggelse relateret til medicinsk sygdom og uden forudgående kirurgi. Vi var derfor oprindeligt interesseret i, at finde studier med denne målgruppe, som kunne belyse det kliniske spørgsmål. Imidlertid var der ingen studier som undersøgte brugen af PSFS på denne gruppe borgere. Derfor er det kliniske spørgsmål besvaret ud fra studier der inkluderer ældre borgere henvist til genoptræning efter ortopædkirurgiske problematikker.Evidensen for validiteten af PSFS til ældre borgere som er henvist til kommunal genoptræning uden forudgående kirurgi er derfor fortsat manglende.

Efter gennemgangen af de tre studier, er vi imidlertid overbeviste om, at PSFS fortsat er et brugbart måleredskab på individniveau til vores ældre borgere med muskuloskeletale problemer. PSFS er hurtig at anvende, forståeligt for de fleste, og motiverende for borgeren, idet de selv er med til at forme en målsætning for deres genoptræning. Vi er dog stadig nysgerrige på, hvordan validiteten af PSFS er i forhold til ældre med mere uspecifikke problemstillinger. Det var ikke muligt at finde i vores litteratursøgning, så vi opfordrer til yderligere forskning på området.

Referencer

1. Håndbog i rehabiliteringsforløb på ældreområdet, Sundhedsstyrelsen 2016, s. 18-20
2. Stratford PW, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: A report of patient specific measure. Physiother.Can. 1995;47(4):258-63.
3. Beyer, Nina og Magnusson, Peter, ”Målemetoder i fysioterapi”, Munksgaard, 2003, s. 55-72
4. http://www.cosmin.nl, lokaliseret 17.11.2017.
5. http://www.cosmin.nl/COSMIN%20taxonomy.html, lokaliseret 17.11.2017
6. https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/genoptraening-og-rehabilitering/genoptraening (lokaliseret 9.11.2017)
7. Gill, Stephen D, Morton, Natalie A de, Mc Burney, Helen, "An investigation of the validity of six measures of physical function in people awaiting joint replacement surgery of the hip or knee", Clinical rehabilitation, 26:10, 945-951, 2012.
8. Rosengren, Jenny, Brodin, Nina, "Validity and reliability of the Swedish version of the Patient Specific Functional Scale in patients treated surgically for carpometacarpal joint osteoarthritis", Journal of Hand Therapy, 2013; 26:53-61
9. Bäckman, Sara Mannberg et.al., "Validity and sensitivity to change of the patient Specific Functional Scale used during rehabilitation following proximal humeral fracture", Disability and rehabilitation, 2016, 38:5, 487-492

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej

Trine Holm, fysioterapeut, Gladsaxe Kommune
Annemarie Hygum Nielsen, fysioterapeut, Roskilde Kommune
Ingemarie Hansen, ergoterapeut, Roskilde Kommune
Irene Lintrup, fysioterapeut, Roskilde Kommune
Ann Christine Bodilsen, Udviklings Konsulent, fysioterapeut, Roskilde Kommune