BESTest som effektmål til unge med cerebral parese

Titel

Manglende evidens for anvendelse af BESTest som effektmål til unge med cerebral parese.

Forfatter

Mette Thomasberg, Cand. Scient. Stud i Fysioterapi, SDU.

Publiceringsdato

26. februar 2013.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Cerebral parese (CP) er den hyppigste diagnose hos børn med medfødt hjerneskade. I Danmark er hyppigheden 2,4/1000 levendefødte, det vil sige ca. 150 nye tilfælde om året (1). CP skyldes en skade i den umodne hjerne, ofte under graviditeten eller i barnets første leveår. Hjerneskaden påvirker barnets evne til at koordinere muskler og bevægelser, samt barnets evne til sansning,perception og kognition. Fysioterapi til børn med CP har ofte til formål at bedre livskvaliteten,optimere de motoriske funktioner og forebygge følger af sygdommen. Der findes endnu ingen kliniske retningslinjer for fysioterapeutisk intervention til børn med CP,men de er under udarbejdelse (2). Der er enighed om at man bør anvende standardiserede måleredskaber til at følge den enkelte patients udvikling, samt dokumentere effekten af den fysioterapeutiske intervention (3).

I en undersøgelse af fysioterapeutiske indsatser i Region Syddanmark viste at kun 3 ud af 21 steder anvende standardiserede test og måleredskaber til denne patientgruppe (2). Jeg har observeret en fysioterapeut anvende ”The Balance Evaluation Systems Test” (BESTest) som effektmål til en 15-årig patient med CP. Den pågældende terapeut anvendte den fordi hun kendte testen, synes den var nem at administrere og mente den var valideret til CP. Hun påpegede at der manglede standardiserede måleredskaber, der er valideret til unge med CP, idet Gross Motor Function Measure, Pediatric Evaluation of Disability Inventory og Movement ABC alle er udviklet til yngre børn.

BESTest består af 27 opgaver (36 delopgaver), som tester i alt 6 områder. Hvert område score mellem 0-3 point. BESTest evaluerer forskellige aspekter af postural balance, som et komplekst sammensat begreb. De seks områder fungerer som en helhed og samarbejder om opretholdelsen af postural balance (4).

1) Biomekaniske begrænsninger
2) Stabilitetsgrænser/ vertikal position
3) Anticipatorisk stillingsjustering
4) Reaktiv postural respons
5) Sensorisk integration
6) Stabilitet under gang.

Af de 27 opgaver i testen, er 16 taget ud af eksisterende tests, fx Bergs Balance Skala, Dynamic Gait Index og Timed ”Up and Go” Test, og modificeret til denne test.

BESTest er publiceret i 2009 og udviklet af forskerne Fay Horak og Laurie King. Den er oversat til Dansk og manualen er tilgængelig på www.fysio.dk for medlemmer. På hjemmesiden påpeges det at der kun er få undersøgelser, der omhandler BESTest, men de undersøgelser der er lavet viser at den har gode testegenskaber (4). Det er beskrevet på Danske Fysioterapeuters hjemmeside, at BESTest kan anvendes til en stor gruppe patienter med balanceproblemer (Parkinson, ataxi, vestibulære dysfunktioner, neuropati, hovedtraumer, sclerose, apopleksi, CP og andre). BESTest er bedst belyst i forhold til patienter med parkinson samt vestibulære problemer (4).

Det kliniske spørgsmål

Hvad er evidensen for at anvende BESTtest som effektmål til en 15-årig patient med CP?

Inklusionskriterier

Studietype: Alle studietyper. Måleredskab: BESTest. Diagnose: Cerebral Parese, alle typer (spastisk, ataktisk og dyskenetisk). Aldersgruppe: Unge (13 – 19 år).

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser: Medline, CINAHL, Cochrane Library, Scopus og PEdro. Søgedato: 17. december 2012.

Artikler på engelsk blev inkluderet. Der var ingen begrænsninger i publikationstidspunkt.

Strategi:

Allerede ved søgning på første søgefokus blev der fundet begrænset mængde artikler, derfor blev der ikke valgt yderligere søgefokus.

Søgeresultat: Der blev fundet 22 studier i Medline, 15 i CINAHL og 57 i Scopus. Søgning i Cochrane Library og PEdro gav ingen resultater. Efter frasortering af duplikater var der fundet 67 artikler. Ved gennemlæsning af titel og abstrakt blev 2 artikler fundet, der omhandlede CP (5, 6). Kurz et al. (6) studie omhandler aldersgruppen 8 – 18 år.

Ved gennemlæsning af begge artikler blev det tydeligt at de anvender BESTest som en af flere effektmål og refererer til den samme artikel af Horak et al. (7) som begrundelse for at anvende måleredskabet.

Referencelisterne for begge artikler om CP blev set igennem, uden at finde yderligere artikler der mødte inklusionskriterierne. Ligesom ingen andre artikler i den oprindelige søgning omhandlede aldersgruppen. Dermed blev kun artiklen af Horak et al. som de to artikler refererer til inkluderet: 1. Horak FB, Wrisley DM and Frank J, 2009 (7).

Kritisk bedømmelse

Beskrivelse: Der er tale om et case-kontrol studie, der er lavet i forbindelse med udviklingen af måleredskabet og hvor formålet er, at introducere den teoretiske referenceramme som danner baggrund for måleredskabet, samt vurdere inter-tester reliabilitet og samstemmende validitet. De tester to gange med 18 måneders mellemrum 22 personer. I første testrunde er der 12 deltagere, hvoraf 9 har balanceproblemer og 3 er kontrolpersoner. I anden testrunde er der 11 deltagere, hvoraf 4 var med i første testrunde. I anden testrundet har 5 personer balanceproblemer og 6 var kontrolpersoner. Ved første testrunde var der 9 forskellige testere. 3 af dem var med igen i anden testrunde, hvor der i alt var 11 testere.

Alderen på deltagerne var 50 – 88 år. De primære diagnoser i deltagerne med balanceproblemer var parkinson (n = 5) og vestibulære dysfunktioner ( n = 7). Ingen havde CP. Jeg kan altså ikke ud fra dette studie komme til at sige noget om patientgruppen i mit kliniske spørgsmål, nemlig unge med CP. Jeg vælger derfor at stille mig kritisk i forhold til de to studier der anvender BESTest som effektmål til CP og henviser til artikelen fra Horak et al som argument for deres valg. Alligevel vil jeg lave en kritisk bedømmelse af studiet med henblik på at vurdere evidensen for at anvende BESTest generelt ud fra dette studie.

Kritisk bedømmelse: COSMIN tjeklisten anvendes til vurdering af studiets kvalitet (8). Der er ikke lavet sampel-size beregninger. Der analyseres på 22 deltagere, men med de to runder sammenlagt, så må være en der ikke er inkluderet i analysen, men grunden derfor er ikke angivet. Både deltagerne og testerne er valgt efter bekvemmelighedsprincip, hvilket giver anledning til selections-bias. Der mangler generelt gennemsigtbarhed omkring testproceduren, de beskriver bl.a. ikke om deltagerne testes to gange ved hver testrunde.

Der er testet inter-tester reliabilitet, hvor der regnes korrelationskoefficient (ICC = 0.91). Dette indikerer at to testere i høj grad scorere ens. Den høje korrelation er gennemgående for alle seks grupper i testen (ICC 0.79 – 0.96). Construct Validity er testet som hypotesetestning. Der regnes median på deltagernes samlede score (65 % - 95 %) og kontrolpersonerne scorer højt og deltagerne med parkinson scorer lavt, som man havde forventet. Der var signifikant forskel på kontrol og deltagere med balanceproblemer (p = 0.036). Der regnes ligeledes median score på de seks grupper, og deltagerne med parkinson scorer lavt på ”reaktiv postural respons”.

Hvorimod de med vestibulære problemer scorer lavt på ”sensorisk integration”. Man kan dog stille spørgsmål ved om der var tilstrækkeligt med deltagere til at konkludere på denne hypotesetestning, særligt kontrolgruppen er fåtallig. De vurderer criterion validitet som sammenstemmende validitet, idet de ikke mener der er en golden standard på området. De vælger at sammenligne med ”the Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale”. Der regnes en korrelationskoefficient (r = 0.685) og signifikanstest( Pværdi < 0.05), hvorfra det vurderes at der er en moderat positiv og signifikant korrelation mellem BESTest og ABC Scale.

Konklusion

I relation til det kliniske spørgsmål er der ikke fundet nogen evidens for at anvende BESTest som effektmål til unge med CP. Det er muligt at nogle af de opgaver i BESTest, der er lånt fra andre test er valideret til målgruppen, men at undersøge det er for omfattende til denne opgave.

I forhold til klinisk praksis i anvendelse at effektmål til unge med CP er det ikke kun vigtigt at begynde at anvende standardiserede målemetoder, men også sikre at de er testet reliable og valide til patientgruppen.

Det valgte studies vurderes ud fra GRADE, selvom der kun er tale om et enkelt studie. Af dette studie vurderes der at være lav evidens for at anvende BEStest som effektmål, da der er tale om et rent observationsstudie med betydelige risk of bias i forhold til sampling size og selektion af deltagere. Studiet indikerer at BESTest har gode testegenskaber i forhold til inter-tester reliabilitet og moderat sammenstemmende validitet, men i forhold til at bruge det som effektmål bør der laves yderlige studier på realibilitet, validitet og ikke mindst responsiveness.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Forfatteren erklærer hermed at have ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter

Referencer

1. Sundhed.dk (hjemmeside), citeret d. 21. december 2012

2. Danske Fysioterapeuter (hjemmeside), citeret d. 21. december 2012:
http://fysio.dk/fafo/kvalitet/Artikelkonkurrence/Kirsten-Nielsen-Susanne-Hygum-Sorensenog-
Helle-Matzke-Rasmussen-CPOP/

3. Helle-Matzke-Rasmussen-CPOP/3. Beyer N, Magnusson P – Målemetoder i fysioterapi - 1. Udgave, 1. Oplag, Munksgaard Danmark, København 2003.

4. Danske Fysioterapeuter (hjemmeside), citeret d. 21. december 2012: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/BESTest/

5. Opheim A et al. – Balance in Relation to Walking Deterioration in Adults With Spastic Bilateral Cerebral Palsy – Phys. Ther.,2012;92:279–288.

6. Kurz M et al. – Evaluation of Lower Body Positive Pressure Supported Treadmill Training for Children With Cerebral Palsy – Pediatric Physical Therapy, 2011; 23; 3:232-239.

7. Horak F et al. – The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to Differentiate Balance´Dificits - Phys. Ther.,2009;89;5:484–498.

8. COSMIN (hjemmeside), Citeret d. 21 december 2012: http://www.cosmin.nl/the-cosmin-checklist_8_5.html