Validitet og reliabilitet af “Breathing Pattern Assessment Tool” hos patienter med astma

Titel

Validitet og reliabilitet af “Breathing Pattern Assessment Tool” hos patienter med astma.

Speciale

Hjerte- og lungefysioterapi.

Forfattere

• Marianne Buch Michaelsen, Ergoterapeut, Herlev-Gentofte Hospital
• Anne Berit Karlsen, Fysioterapeut, Nordsjællands Hospital
• Christine Astrup Daniel Larsen, Fysioterapeut, Rigshospitalet
• Deborah Rachel Feld Mohaban, Fysioterapeut, Rigshospitalet
• Merete Celano Wittenkamp, Fysioterapeut, Herlev-Gentofte Hospital (tutor)
• Line Rokkedal Jønsson, Udviklingsterapeut, Amager-Hvidovre Hospital (tutor)

Denne CAT er udarbejdet i forbindelse med ”Kursus i måleredskaber for ergoterapeuter og fysioterapeuter” i Region Hovedstaden forår 2022 og tilrettet vinter 2022/2023.

Publiceringsdato

24.02.2023

Baggrund

Dysfunktionel vejrtrækning (DB) defineres som en ændring i det biomekaniske vejrtrækningsmønster med intermitterende eller kroniske symptomer, respiratoriske og ikke respiratoriske (1). Symptomerne viser sig som hyperventilation, uregelmæssig vejrtrækning, ukontrolleret hoste, hyppige gab eller suk, samt kronisk eller tilbagevendende dyspnø i hvile, i aktivitet, ved tale eller ved måltider. (2). Studier har vist en forekomst af DB hos 20-29 % af voksne med astma (2). DB kan forstærke astmasymptomer, sløre symptombilledet og medvirke til eskalation af den medicinske behandling (1).

Fysioterapi med vejrtrækningsøvelser mhp. modifikation af vejrtrækningsmønsteret kan afhjælpe symptomer ved DB, medføre forbedret livskvalitet, bedre astmakontrol og mindre forbrug af astmamedicin (2), samt nedsætte antal skadestuehenvendelser (3).  Alle klinikker der behandler patienter med svær astma anbefales at udrede for DB (4), hvilket understreger behovet for et måleredskab.

Der findes ikke en golden standard til at identificere DB, men spørgeskemaet Njimegen Questionnaire (NQ) har været anvendt til at screene for DB (2). NQ er udviklet til at diagnosticere hyperventilation hos patienter med mild til moderat astma (1, 2) og er ikke valideret til at identificere DB hos patienter med svær behandlingskrævende astma.

The Brompton Breathing Pattern Assessment Tool (BPAT), er udviklet til at undersøge for DB (1), hvor patientens vejrtrækning i hvile (patient siddende i en stol) observeres i 1 minut. Der observeres for syv parametre; bryst eller abdominal respiration, lyd på det inspiratoriske og det ekspiratoriske flow, nasal/oral respiration, tegn på lufthunger (gab/suk), samt respirationsfrekvens og -rytme. Der gives en score fra 0 til 2 baseret på forventeligt resultat ved normal respiration versus svær DB med mulig total score 0-14. Testen er ikke oversat til dansk.

Det kliniske spørgsmål

Er “Breathing Pattern Assessment Tool” (BPAT) et validt og reliabelt måleredskab til at identificere dysfunktionel vejrtrækning hos patienter med astma?

Inklusionskriterier

Vi har udført en systematisk litteratursøgning ud fra følgende inklusionskriterier:

• Voksne (≥ 16 år) patienter med astma.
• Artikler der undersøger validitet og reliabilitet af BPAT.
• Artikler i fuldtekst på dansk, svensk, norsk og engelsk.

Søgestrategi

Litteratursøgningen er gennemført i april 2022 i databaserne PubMed, Embase og CINAHL. Der blev søgt på testens navn “Breathing Pattern Assessment Tool” i de tre databaser, hvilket gav 10 hits i alt. Efter litteratursøgningen blev de 10 hits screenet i forhold til inklusionskriterierne, hvilket medførte eksklusion af syv hits, da studierne inkluderede en anden patientgruppe eller kun var publiceret som abstracts. De resterende tre artikler blev gennemgået i fuldtekst. Et studie blev efterfølgende ekskluderet, da studiet ikke undersøgte BPAT’s validitet og reliabilitet. Vi har derfor inkluderet to studier af henholdsvis Todd et al. (1) og Bondarenko et al. (5), som danner grundlag for denne CAT. Se søgematrix og flow-chart over in- og eksklusion af artiklerne i figur 1.

Kritisk bedømmelse

I dette afsnit præsenterer vi de to inkluderede studier og vurderer dem kritisk. Den kritiske læsning af artiklerne blev foretaget ved hjælp af “COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN)” (6, 7). COSMIN-tjeklisterne anvendes til kvalitetsvurdering af studier inden for målemetoder. Se de udfyldte tjeklister i bilag 1.

“Novel assessment tool to detect breathing pattern disorder in patients with refractory asthma” (1)

Forfatter: Todd et al (2018)

Formål: Formålet med studiet er at undersøge, hvor anvendelig BPAT er til at identificere DB hos patienter med behandlingskrævende astma.

Metode: En retrospektiv kohorte, hvor der inkluderes 150 voksne patienter (>16 år), som er henvist til udredning for astma. Til at identificere, hvilke patienter der har DB, vurderer fysioterapeuter med speciale i respiratorisk fysioterapi patienterne vha. BPAT, 6MWT og kliniske erfaring. Læger og fysioterapeuter inddeler patienterne i 3 grupper ud fra; patienter kun med DB (22%), patienter kun med astma (36%) og patienter som har både DB og astma (42%). Herefter sammenlignes gruppernes BPAT-testresultater ift. om der er forskel på grupperne. BPAT’s evne til at identificere DB undersøges via følgende statistiske analyser: Receiver Operating Characteristics analysis (ROC), Area Under the Curve (AUC), samt sensitivitet og specificitet.

Resultat: Studiet viser at der er signifikant forskel i BPAT-scoren (median (range)) mellem astma-alene (3 point (0-12)) og henholdsvis DB+astma (5 point (2-14), p < 0,01), og DB-alene (6 point (3-13), p < 0,01). Ved hjælp af ROC findes AUC = 0,88 (95% CI: 0,81-0,94), sensitivitet (0.92) og specificitet (0.75) med den optimale BPAT cut-off score på ≥4 point.

Konklusion: BPAT er et simpelt og hurtigt værktøj til at identificere DB hos patienter med behandlingskrævende astma. Studiet påviser også en signifikant højere BPAT score hos patienter, der har DB sammenlignet med patienter, der ikke vurderes at have DB.

COSMIN: Studiet er bedømt ud fra box 8 og 9b i COSMIN, som omhandler henholdsvis criterion og construct validity. Artiklen opnår scoren “inadequate” (dvs. utilstrækkelig) i både box 8 og 9b, pga. metodiske svagheder. Der mangler en golden standard til at identificere DB og der mangler en tydelig beskrivelse af, hvordan de inddeler patienterne i de tre subgrupper (DB-alene, DB+astma og astma-alene). Der anvendes ligeledes retrospektive data, og de fysioterapeuter der udfylder BPAT er de samme, som vurderer om patienterne har DB eller ej.

“Reliability of the breathing pattern assessment tool for in-person or Remote assessment in people with asthma” (5)

Forfatter: Bodarenko et al (2020)

Formål: Formålet med studiet var at undersøge inter-rater reliabilitet af BPAT hos stabile astmapatienter ved henholdsvis direkte observation og videooptagelse.

Metode: Der blev inkluderet 30 voksne patienter med stabil astma i dette prospektive reliabilitetsstudie. Testerne var blindet ift. hinandens BPAT-scoringer, hvor BPAT-testen blev foretaget af 3 fysioterapeuter og 1 træningsfysiolog, hvoraf alle havde over 5 års erfaring indenfor respiratorisk fysioterapi. Alle testere så en instruktionsvideo forud for studiet. Inter-rater reliabilitet blev undersøgt ved at to testere observerede en patient fysisk og en tredje tester observerede det samme testforsøg over video. Inter-rater reliabilitet beregnes vha. Intraclass Correlation Coefficient (ICC), samt Bland-Altmans plot og Limits Of Agreements (LOA).

Resultat: Der ses fremragende inter-rater reliabilitet ved direkte observation (ICC = 0,95) og god inter-rater reliabilitet hvor direkte observation sammenlignes med videoobservation af samme testforsøg (ICC = 0,76). Resultaterne viser ingen tegn på systematiske forskelle mellem de to direkte observationer eller mellem videoobservationer og direkte observationer. LOA ved direkte observation (+/-1,4 point) er bedre end direkte versus videoobservation (+/- 2,9 point).

Konklusion: Studiet viser fremragende inter-rater reliabilitet ved direkte observation. Endvidere viser studiet god inter-rater reliabilitet mellem direkte observation og videoobservation.

COSMIN: Studiet er bedømt ud fra “COSMIN Risk of Bias tool to assess the quality of studies on reliability and measurement error of outcome measurement instrument” (7). Artiklen opnår scoren “Very good” i både reliability og measurement error. Studiet anvender dog ICC model 3.1, hvilket betyder at resultatet ikke kan generaliseres til andre end de testere der indgår i studiet (7).

Samlet vurdering samt konklusion

Studiet af Todd et al. (1) konkluderer, at BPAT er et simpelt og hurtigt redskab til at identificere DB hos patienter med svært behandlingskrævende astma. Vi vurderer dog, at studiet er af utilstrækkelig metodisk kvalitet vurderet ud fra COSMIN, da der inkluderes retrospektive data, hvor identificeringen af DB er baseret på en klinisk vurdering, da der ikke findes en “Gold Standard”. Vi mener, at der mangler studier af bedre kvalitet, der kan undersøge bl.a. indholdsvaliditet og den diskriminative validitet af BPAT i forhold til at identificere hvilke patienter, der har DB.

Vi vurderer, at studiet af Bondarenko et al. (5) er af god kvalitet ud fra COSMIN, og forfatterne påviste, at inter-rater reliabiliteten var god. Testerne i det inkluderede reliabilitetsstudie var erfarne specialister i lungefysioterapi, og det kunne derfor være relevant at undersøge reliabiliteten på testere, der ikke har den samme erfaring. Desuden er inter-rater reliabilitet udregnet med ICC model 3, hvilket betyder, at resultatet ikke kan generaliseres til andre end de testere, der indgik i studiet. Dette medfører, at ICC fremstår bedre end hvis der var anvendt en model 2 (8). Vi synes også det kunne være relevant at undersøge intra-rater reliabiliteten af BPAT.

Ud fra de to inkluderede studier ser vi et potentiale i BPAT til at identificere patienter med DB, som kunne have gavn af fysioterapeutisk intervention mhp. at opnå mindre dyspnø og normaliseret vejrtrækning. Vi vurderer, at BPAT indeholder relevante observationer ift. vurdering af respirationen samt at BPAT er nem og hurtig at udføre i den kliniske praksis.

Endvidere kan vi se et potentiale i at anvende BPAT som screeningsredskab til andre patientgrupper med vejrtrækningsbesvær som f.eks. patienter med senfølger efter covid-19. Anvendelsen af BPAT i Danmark vil kræve en oversættelse til dansk, samt at reliabiliteten og validiteten af den danske version af BPAT undersøges til relevante patientgrupper.

Vi oplever i vores kliniske praksis, at der er kommet fokus på udredning af DB og lungefysioterapeutisk intervention, og vi vurderer at BPAT kan bidrage til udvikling indenfor dette område i fremtiden.

Referencer

1. Todd S, Walsted E, Grillo L, Livingstone R, Menzies-Gow A, Hull J.“Novel assessment tool to detect breathing pattern disorder in patients with refractory asthma”. Respirology 2018; 23: 284-290.
2. Andreasson K, Skou S, Porsbjerg C, Veidal S, Bødtker U. “Dysfunktionel vejrtrækning hos patienter med astma”. Statusartikel Ugeskrift for Læger 2017; 179:VO7160463.
3. Hagman C,Janson C, Emtner M. “Breathing retraining - A five-year follow-up of patients with dysfunctional breathing”. Respiratory Medicine 2011; 105: 1153-1159.
4. Porsbjerg C, Ulrik C, Skjold T, Backer V, Laerum B, Lehman S, Janson C, Sandstrøm T, Bjermer L, Dahlen B, Lundbäck B, Ludviksdottir D, Björnsdóttir U, Altraja A, Lehtimäki L, Kauppi P, Karjalainen J, Kankaanranta H. Nordic consensus statement on the systematic assessment and management of possible severe asthma in adults. Eur Clin Respir J. 2018 Mar 6;5(1).
5. Bondarenko J, Hew M, Button B, Webb E, Jackson V, Clark R, Holland A. “Reliability of the breathing pattern assessment tool for in person or remote assessment in people with asthma”. Research letter Clin Exp Allergy 2021; 51:1218-1220.
6. Lidwine B. Mokkink, Maarten Boers, CPM van der Vleuten, LM Bouter, Jordi Alonso, Donald L Patrick, HCW de Vet, CB Terwee. COSMIN Risk of Bias tool to assess the quality of studies on reliability or measurement error of outcome measurement instruments: a Delphi study. BMC Medical Research Methodology. 2020;20(293). https://www.cosmin.nl/wp-content/uploads/COSMIN-RoB-tool_reliability-and-measurement-error_1.pdf
7. Mokkink LB, Vet HC, Prinsen CA, Patrick D, Alonso J, Bouter LM, et al. COSMIN Risk of Bias checklist for systematic reviews of Patient-Reported Outcome Measures. Qual Life Res. 2018 https://www.cosmin.nl/wp-content/uploads/COSMIN-RoB-checklist-V2-0-v17_rev3.pdf
8. Beyer N, Magnusson P, 2007; “Målemetoder i fysioterapi”, Forlaget Munksgaard, Danmark 2007

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej