Styrketræning af hoftemuskulaturen hos kvinder med PFPS

Titel

Styrketræning af hoftemuskulaturen kan nedsætte smerter og forbedre funktion hos kvinder med PFPS.

Forfatter

Idrætsfysioterapeut Birgitte Hougs Kjær
Idrætsmedicinsk Klinik Bispebjerg Hospital
Stud. scient. fys, Syddansk Universitet

Publiceringsdato

10. juli 2012

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Risikofaktorer som malalignment af UE, muskulær dysbalance i UE, herunder forsinket aktivering af VMO, strukturelle abnormaliteter og mangel på muskelstyrke (1, 2)gør PatelloFemoral Smerte Syndrom(PFPS) til en hyppig muskuloskeletal problematik, som ortopædkirurger og fysioterapeuter møder(3, 4).

PFPS er en af de hyppigste tilstande/diagnoser hos patienter under 50 år med knæsmerter, og incidensen hos kvinder er højst (2). Et studie af Boling fra 2009 med næsten 1600 deltagere viser, at kvinder i USA´s Naval Academy har 2.23 gange højere incidens af PFPS sammenlignet med mænd, og prævalensen er også højere hos kvinder (5). Lankhorst et al. konkluderer i et helt nyt systematisk review fra oktober 2011, at det at være kvinde og mangel på muskelstyrke i begge køn er risikofaktorer for senere udvikling af PFPS.

Både prospektive og retrospektive studier viser, at muskulær svaghed omkring hoften er associeret med knæsmerter (6) og specielt PFPS. Litteraturen beskriver også, at kvinder har dårligere kontrol og muskelstyrke omkring hoften (specielt udadrotation og abduktion), og at det kan være forbundet med blandt andet anatomiske forskelle (4).

Der er dog stadigvæk sparsom information om effektiviteten af styrketræning for hoftemuskulaturen i forhold til, om den intervention kan nedsætte smerte og øge funktion hos PFPS-patienter.

Spørgsmålet er derfor, om der er evidens for, at styrketræning af hoftemuskulaturen kan nedsætte smerter og forbedre funktion hos kvinder med PFPS.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har styrketræning af muskulaturen omkring hoften hos kvindelige patienter med patellofemoralt smerte syndrom.

Inklusionskriterier

Studietype: RCT
Patientgruppe: Kvindelige patienter med patellofemorale smerter.
Intervention: Styrketræning
Outcome: Styrken i muskulaturen omkring hoften og smerte.

Søgestrategi

Der søges i følgende databaser: Medline (PubMed), Cinahl, EMBASE og Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews). Søgningen begrænses til ”Randomized Controlled Trials” i Publication Type på Pub Med og Limit i de andre søgedatabaser. Der var ingen begrænsninger på sprog eller publikationstidspunkt og ej heller begrænsning i køn, da det potentielt kunne begrænse søgningens omfang.

Søgedato 20. December 2011.

 

Søgeresultat: Der findes i alt 11 forskellige studier; 5 i Medline, 3 i Cochrane Library, 4 i Cinahl, 0 i EMBASE.
Ved gennemlæsning af titel og abstrakt ekskluderer undertegnede i første omgang 9 studier.

Ved gennemlæsning af de resterende 2 artikler Nakagawa 2007 (7) og Fukuda 2010 (8) i 'full text' inkluderedes endeligt ét studie: Fukuda 2010: ”Short-term effects of Hip Abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled clinical trial” (8), da kun det besvarede det kliniske spørgsmål og samtidig er et RCT studie lavet på kvinder. Studiet af Nakagawa er egentligt også relevant, men er kun et pilotstudie med 14 deltagere og ingen subgruppe-analyse af kvinder/ mænd.

Kritisk bedømmelse

Fukuda et al. inkluderer 70 stillesiddende (sedentary) kvinder i alderen 20-40 år med PFPS-smerter. Patienterne blev tilfældigt randomiseret til tre grupper. Der var 25 patienter i kontrolgruppen(CO), som ikke modtog genoptræning/ intervention, 22 patienter i knæ træningsgruppe(KE) og 23 patienter i knæ –og hofte træningsgruppe(KHE).

Inklusion –og eksklusionskriterier beskrives nøje i studiet. Patienterne blev inkluderet hvis de havde haft minimum 3 måneder med PFPS-smerter og rapporterede smerte ved mere end 2 dagligdags aktiviteter defineret af Thomee et al. (1).

For at sammenligne grupperne, anvendte man mixed model og der blev udført separat en-vejs analyse af variansen (ANOVA´s) på demografiske karakteristika, smerte eller funktion i grupperne CO, KHE og KE ved baseline. Der var ingen statistisk signifikante forskelle (P>.05) mellem grupperne og således er bias fint elimineret. Samtidig har man ved at vælge at inkludere tre grupper taget højde for attention-control, da grupperne KE og KHE har fået samme opmærksomhed, hvilket er et stort plus for studiet.

Efter inklusion var én undersøger ansvarlig for alle test som blev udført ved baseline og efter de 4-ugers intervention. Denne undersøger var blindet for randomiseringen og således fordelingen af patienterne i de tre grupper og deltog heller ikke i interventionen, som var superviseret styrketræning 3 gange ugentligt i den 4 ugers interventionsperiode.

Den interne validitet vurderes til høj, eneste lille minus er at de inkluderede patienter eller træningsfysioterapeuterne ikke er blindet, men dette er ofte svært at gøre i træningsstudier, således forventes det heller ikke.

2 patienter fra henholdsvis KHE og KE gruppen gennemførte ikke træningen, men der blev udført intention-to-treat analyse, således at patienterne blev analyseret i de grupper de oprindeligt blev randomiseret til (per protokol). Samplesize eller forsøgspolulationens størrelse er udregnet på baggrund af 80% power og ønsket signifikans niveau på .05. Minimal clinical important difference (MCID) er udregnet for de anvendte smerte og funktions scores.

Der findes statistisk signifikant forbedring (P<.01-.05) post intervention hvad angår smerte på Numeric Pain Rating Scale (NPRS) ved gang op og ned af trapper samt funktion på Lower Extremity Functional Scale (LEFS), Anterior Knee Pain Scale (AKPS) samt single-limb single hop test (8) når man sammenligner KE og KHE med CO. De største forbedringer findes for KHE-gruppen, men forskellen på KE og -KHE-grupperne var ikke statistisk signifikant.

Der findes højsignifikant (P<.0001) smertereduktion i KHE gruppen fra baseline til post intervention ved trappegang. Begge interventionsgrupper havde signifikant lavere smerteniveau ved trappegang post intervention end kontrolgruppen. Kontrolgruppen ændrede ikke smerte eller funktionsniveau på de 4 uger.

Tages der højde for MCID er det kun KHE-gruppen, der har en klinisk relevant forbedring i smerteniveau og funktion. Således opnås højere klinisk forbedring i funktions –og smerteniveau end de på forhånd angivne MCID på henholdsvis 9 for LEFS, 13 for AKPS og 2 for NPRS.

Samlet vurdering samt konklusion

Alle resultaterne er homogene og peger i samme retning og er beregnet med Confidens Intervaller (CI), som vurderes til ikke at være rimelige. Med mindre CI ville resultatet dog havde været mere præcist. Den metodiske kvalitet og præsentation af resultaterne vurderes til at være høj. Generaliserbarheden og den eksterne validitet er høj, men gælder kun kvinder, da studiet kun er udført på kvinder. Ligeledes er dette studie udført på stillesiddende patienter, som gør, at resultaterne kun kan anvendes, når det gælder stillesiddende og måske moderat aktive. Til gengæld bringer studiet ny viden om ætiologien omkring PFPS-patienter og det faktum, at man ikke nødvendigvis skal være idrætsudøver for at få disse symptomer.

Hvad studiets størrelse angår, så kunne man antage, at et større antal inkluderede i de tre sub-grupper kunne have ført til signifikante forskelle på alle parametre mellem grupperne. Derudover kunne man forestille sig tydeligere resultater ved længere interventionsperiode samt længere follow-up. På baggrund af de ovenfor nævnte faktorer vurderes den eksterne validitet til moderat.

Yderligere studier er nødvendige for at få et bedre overblik over denne problematik. På trods af den logiske sammenhæng mellem svaghed omkring hoften og indadrotation af femur, som fører til valgisering af knæ, så er der stadig ikke bevist en direkte sammenhæng mellem hoftestyrke og hoftens ”vektorer” i litteraturen.
Udfra GRADE´s graduering af evidensen må konklusionen være, at dette RCT er af høj kvalitet.
Udfra studiet kan konkluderes, at det er en fordel for PFPS-patienter at supplere med styrketræning for hoften. Det er klinisk relevant i forhold til forbedring i smerteniveau og funktion hos kvinder med PFPS.

Derfor må denne CAT´s implikationer for praksis være, at det er vigtigt for kvinder med PFPS at styrke hofte-abduktorerne, hofteudadrotatorerne og hofteextensorerne sammen med styrketræning af knæet under genoptræning. Dette vil føre til mindre risiko for den øgede femorale indadrotation og adduktion under vægtbæring, også kaldet malalignment, som ofte ses hos kvindelige PFPS-patienter.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Thomee R, Augustsson J, Karlsson J. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. 1999(0112-1642 (Print)).

2. Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. Risk Factors for Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review. 2011(1938-1344 (Electronic)).

3. Witvrouw E, Werner S, Mikkelsen C, Van Tiggelen D, Vanden Berghe L, Cerulli G. Clinical classification of patellofemoral pain syndrome: guidelines for non-operative treatment. (0942-2056 (Print)).

4. Prins MR, van der Wurff P. Females with patellofemoral pain syndrome have weak hip muscles: a systematic review. 2009(0004-9514 (Print)).

5. Boling M, Padua D, Marshall S, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. 2009(1600-0838 (Electronic)).

6. Powers CM. The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. (0190-6011 (Print)).

7. Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RdM, Dias Maciel C, de Menezes R, Serrao FV. The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled pilot study. (0269-2155 (Print)).

8. Fukuda TY, Rossetto FM, Magalhaes E, Bryk FF, Lucareli PR, de Almeida Aparecida Carvalho N. Short-term effects of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled clinical trial. (0190-6011 (Print)).

9. CASP. Critical Appraisal Skills Programme RCT Checklist2010.

10. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser.