Kessler Foundation Assessment Process til patienter med neglekt

Titel

Kessler Foundation Assessment Process til patienter med neglekt

Speciale

Neurologi

Forfattere

Anita Hansen, Fysioterapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Janina Weber Magnild, Ergoterapeut, Rigshospitalet Glostrup
Rikke Lund Hansen, Ergoterapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Sune N. P. Virkelyst, Fysioterapeut, Herlev og Gentofte Hospital

Publiceringsdato

10.12.2018

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Hvert år rammes ca. 20.000 danskere af en skade eller sygdom i hjernen. Det anslås at ca. 150.000 lever med følgerne efter erhvervet hjerneskade. Patientgruppen er heterogen og kræver genoptræning af varierende specialisering, intensitet og varighed (1).
Hos patienter, der overlever et stroke forekommer neglekt hos ca. 50% af dem, som er ramt i højre hemisfære, og hos ca. 30% af dem, som er ramt i venstre hemisfære (2).
Neglekt er en samlet betegnelse for en række forstyrrelser, hvor patienten ikke orienterer sig mod, eller reagere på stimuli præsenteret i den ene halvdel af rummet eller den ene side af kroppen (3). Det får stor betydning for patientens mobilitet, navigation, læseevne og evne til at indgå i sociale relationer. Patienter med neglekt har desuden dårligere effekt af rehabilitering og har længere indlæggelse end patienter uden neglekt (2).

Spontan remission forekommer hos de fleste patienter, men hos nogle patienter forbliver neglekt som et alvorligt symptom ind i den kroniske fase. Neglekt kan udgøre en væsentlig problemstilling for patienterne i forhold til at opnå et selvstændigt funktionsniveau. Neglekt vurderes typisk i klinisk praksis på baggrund af observationer af patienten under indlæggelse, samt ud fra resultaterne af en eller flere neuropsykologiske test. Der er ingen guldstandard eller universelt accepteret metode til diagnosticering af og vurdering af neglekt og graden af denne (4).

Kessler Foundation Assessment Process (KF-NAP) er udviklet på baggrund af Catherine Bergego Scale (CBS) (2). I CBS testes graden af neglekt ud fra observationer af 10 dagligdags aktiviteter. For at gøre det nemmere for klinikeren at benytte testen, blev der i 2012 udviklet en standardiseret metode til at udføre testen (KF-NAP) (5).
KF-NAP’en adskiller sig fra de neuropsykologiske skrivebordstest ved at være aktivitetsbaseret, hvorfor det kan derfor være sværere for patienter i den subakutte fase, at kompensere for neglekten (4).
Netop fordi testen er udviklet til at kunne benyttes af terapeuter, og fordi vi i vores praksis møder mange patienter med neglekt, er det interessant for os at undersøge hvorvidt testen er valid.

Det kliniske spørgsmål

Hvor valid er "Kessler Foundation Neglect Assessment Process" til at vurdere neglekt hos patienter med stroke*
*Stroke: iskæmisk apopleksi, cerebral blødning (6).

Inklusionskriterier

Søgestrategi

Søgning fandt sted d. 24.10.2018. Der blev søgt i følgende databaser: Pub-Med, Embase samt Scopus.

Antallet af artikler, der blev identificeret ved databasesøgning, var 21 (10 Embase, seks Pub-Med og fem Scopus). Efter dubletter, 10 artikler, blev frasorteret, var der 11 artikler tilbage. Dernæst blev artiklernes titler og abstracts screenet i forhold til inklusionskriterierne. Syv artikler blev fravalgt, primært fordi de ikke omhandlede redskabets egenskaber,fire artikler var tilbage. De fire artikler blev læst i fuldtekst, hvorefter to artikler blev ekskluderet, da de ikke svarede på vores kliniske spørgsmål, men redskabet blev præsenteret eller anvendt til at måle graden af neglekt med.

Endvidere blev der efter screening af den fundne litteratur udført håndsøgning i referencer i udvalgte artikler. Her fandt vi ingenartikler der var relevante for vores kliniske spørgsmål.

Vi valgte at basere vores endelige søgning på “measurement properties” alene, idet vi ved kombinationen med Valid*or Reliabil*or Responsive* kun fandt en enkelt artikel. Det har ikke været nødvendigt at benytte “stroke” som en del af vores søgematrix, idet alle artikler ved søgning på KF-NAP eller ”Kessler Foundation Neglect Assessment Process” havde patienter med “stroke” som testgruppe.

Kritisk bedømmelse

Vores to udvalgte artikler er vurderet med COSMIN, som er en generel tjekliste til kvalitetsvurdering af studier der omhandler måleredskaber (7).

Kritisk bedømmelse af: Chen P., et al., 2015: Kessler Foundation Neglect Assessment Process Uniquely Measures Spatial Neglect During Activities of Daily Living.

Formål: At undersøge hvorvidt alle delelementer af testen (KF-NAP) omhandler det samme begreb (i dette tilfælde neglekt) samt undersøge hvorvidt testen unikt kan måle udfald under ADL, som Functional Independence Measure (FIM) og Barthel Index (BI) ikke kan.

Metode: I alt deltog 121 patienter i alderen 18-99. For alle patienter, var det deres første stroke, og de havde alle en vertificeret unilateral hjerneskade. Patienterne blev testet med KF-NAP, FIM og BI indenfor 72 timer efter indlæggelse og igen indenfor 72 timer inden udskrivelse. 108 patienter blev testet inden udskrivelse, 13 faldt fra idet de blev udskrevet hurtigere end forventet.
To ergoterapeuter fra hvert af tre forskellige hospitaler blev uddannet til at benytte og score med KF-NAP. Disse terapeuter scorede patienterne to gange indenfor de ovennævnte tidsrammer. Det var acceptabelt, at det ikke var samme terapeut der udførte indlæggelses- og udskrivelses test.

Resultater: Cronbach Alpha udregnet på KF-NAP er 0.96, hvilket indikerer, at den interne korrelation er meget god.  
Spearmans korrelationskoefficient viser, at der er en god korrelation mellem KF-NAP, FIM og BI, især imellem KF-NAP og FIM, hvor koefficienten er -0.62.
Faktor analysen af de tre test viser, at resultaterne for KF-NAP lægger sig indenfor samme egenskab, hvilket indikerer, at testen er konsekvent ift. at måle på det lovende område, nemlig neglekt.

Kvalitetsvurdering: Vi har vurderet artiklen med COSMIN boks A, E og F
Internal consistency (boks A): Scores til at være “good”.
Studiet scorer “excellent” i langt de fleste kategorier, men bliver bedømt ned på grund af antallet af deltagere i den endelige analyse.
Structural validity (boks E): Scores til at være “good”.
Ligesom i boks A, scores der her ned grundet antallet af deltagere.
Hypotheses testing (boks F): Scores til at være “Fair”.
Primært ligger resultaterne indenfor områderne “good” og “excellent” men studiet scores ned idet, hypotesen ikke er formuleret direkte. Derudover beskrives validiteten af FIM og BI ikke i studiet, men der er referencer til validitets studier.

Diskussion: Når man umiddelbart ser på kofficienten imellem KF-NAP, FIM og BI, er korrelation i den lave ende over middel. Forfatterne ønsker, at testen skal skille sig ud, da den måler på noget unikt (neglekt) og derfor er resultatet som ønsket.

Kritisk bedømmelse af: Pitteri M. et al., 2018: Conventional and Functional Assessment of Spatial Neglect: Clinical Practice Suggestions

Formål: At undersøge, forskellen på de konventionelle neuropsykologiske test som undersøger neglekt, samt sammenligne andre funktionelle test som indeholder ADL aktiviteter såsom Bartel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM) og CBS via KF-Nap.
Man forsøger at finde den test, som giver det bedste billede af patienter med neglekt og samtidig den test, som er mest følsom.

Metode: 14 patienter med læsioner i højre cerebrale hemisfærer deltog i studiet, som var verificeret ved MR eller CT scanning.
Deltagerne havde ingen tidligere sygdomme såsom demens, misbrug eller andre former for psykiatriske diagnoser. Alle patienterne var højrehåndede og havde ingen alvorlige visuelle dysfunktioner.
Deltagerne blev testet med et batteri af neuropsykologiske test for at vurdere deres neglekt. Patienterne blev desuden testet med funktionelle test: BI, FIM og CBS via KF-Nap.

Resultater: Multiple regressionsanalyse sammenligner lateralization index (L1) og equivalent scores (ES) (som begge analyserer de neuropsykologiske test), for at forudsige udfaldet af CBS via KF-Nap. L1 viser p=0.004 men havde ingen større effekt på ES p = 0.356. Dette indikerer, at CBS via KF-NAP er mere sammenlignelig med visiospatiale funktioner end det nonspatiale funktioner.

Der findes en moderat til stærk negativ korrelation mellem KP-NAP og BIT-C (The Behavioral Inattention Test): -.668, mellem BI: -.700 og FIM: -.662. Dette indikerer, at der er en sammenhæng mellem graden af neglekt og graden af patientens funktionsnedsættelse.

Studiet viser desuden, at KF-NAP er mere sensitiv ift. at opdage neglekt. Dette er bekræftet med at benytte en X2 analyse.

Kvalitetsvurdering: Vi har vurderet artiklen med COSMIN boks F.
Hypotheses testing (boks F): Studiet scorer “fair” eller “good” i langt de fleste bokse, da de ikke beskriver deres hypoteser grundigt, ligesom der er manglende beskrivelse af deres missing items. Desuden er der en lav inklusion af patienter.
Test og benyttelse af disse beskrives grundigt, hvorfor artiklen her scorer “excellent”.
Desuden scores artiklen ned, da vi antager, at de har beregnet korrelationen, men vi mangler en beskrivelse.

Diskussion: CBS via KF-Nap er mere sensitiv end andre, i studiet, benyttede redskaber, ift. at udrede mild neglekt. Det kan dog diskuteres, da den har en lavere cutoff end BIT-C. Desuden har artiklen intet inklusionskriterie, om at patienterne skal have neglekt.
Studiet har et lavt antal deltagere, hvilket giver en lav validitet af studiet som også kan ses på COSMIN scoren.

Samlet vurdering og konklusion

På baggrund af de to studier gennemgået i denne CAT, vurderes det at KF-NAP er et anvendeligt redskab til at identificere samt vurdere graden af neglekt.

På baggrund af den udarbejdede CAT kan vi konkludere, at den samlede mængde af litteratur omhandlende KF-NAP er begrænset. Ligeledes er antallet af patienter i langt de fleste artikler lavt. Det kan desuden påpeges, at den ene forfatter bag manualen, ligeledes er medforfatter af samtlige artikler omhandlende KF-NAP, hvorfor man kan forestille sig, at der kan opstå en interessekonflikt.

I den daglige praksis vurderes neglekt ofte via observationer uden score eller ved neuropsykologiske skrivebordstest. KF-NAP’en giver terapeuter et anvendeligt og sensitivt måleredskab, der kan være med til at konstatere neglekt samt graden af denne.

I Region Hovedstaden er der ikke en strømlinet måde at vurdere neglekt på. Derimod har hospitalerne forskellige indgangsvinkler til, hvordan neglekt vurderes.
KF-NAP’en er et simpelt måleredskab, der kan give en mere ensartet måde at vurdere neglekt på.
Redskabet er udførligt beskrevet i manualen og derfor nemt at gå til. Dog anbefales det, at testeren trænes til at benytte redskabet. Det vil give en mere ensartet scoring, som er mindre afhængig af testeren.
Umiddelbart er vores vurdering, at terapeuter med kendskab til neglekt og ADL-observation ville kunne benytte testen til, at vurdere sværhedsgraden hos patienter med neglekt.

Testen lægger sig op af det terapeuter, i klinisk praksis, allerede gør. Den kræver ikke noget særligt udstyr, kun dagligdags redskaber. Den vil derfor være forholdsvis nem at implementere i praksis. Testen er ikke oversat til dansk. Desuden betales et gebyr på $129,99 for fuld adgang til materialet, manual og scoringsark er frit tilgængeligt på Kessler Foundations hjemmeside (8).

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen avaliable at: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2014/~/media/F3A5AAE7542049FE8854C25109E40D1C.ashx (s.7). Assessed: 19.11.2018
2. Peii Chen, Christine C. Chen, Kimberly Hreha, Kelly M. Goedert & A. M. Barrett, “ Kessler Foundation Neglect Assessment Process Uniquely measures spatial neglect during activities of daily living”. Arch Phys Med Rehabil. 2015 May; 96(5): 869-876.e.l. doi:10.1016/j.apmr.2014.10.023
3. Paulsen OB, Gjerrris F.,Sørensen PS.2004. Klinisk Neurologi og Neurokirurgi. 4. udgave. FADL´s Forlag.
4. Pitteri, Marco ; Chen, Peii ; Passarini, Laura ; Albanese, Silvia ; Meneghello, Francesca ; Barrett, A. M., “Conventional and Functional Assessment of Spatial Neglect: Clinical Practice Suggestions”. Neuropsychology. 2018 October, Volume 32(7), p 835-842. doi: 10.1037/neu0000469. ISSN: 0894-4105
5. Chen, Peii ; Hresha, Kimberly, “Kessler Foundation Neglect Assessment Process, KF-NAPtm 2015 Manual”
6. World Health Organisation avaliable: http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/. Assessed: 06.11.2018
7. Consensus- based Standards for the selection of health Measurement Instruments. The Cosmin checklist. Assessed: 06.11.2018
8. Kessler Foundation available at: https://www.kflearn.org/courses/KF-NAP. Assessed: 30.11.2018

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej