Effekten af spejlterapi til patienter med parese i OE efter apopleksi

Speciale

Rehabilitering, neurologi

Forfattere

Katrine Sejberg Rasmussen, ergoterapeut, Herlev og Gentofte Hospital, E-mail: katrine.sejberg.rasmussen@regionh.dk
Stine Mikkelsen, ergoterapeut, Herlev og Gentofte Hospital, E-mail: stine.mikkelsen@regionh.dk

Vejleder: Karina Lund, Ergoterapifaglig specialist, Herlev og Gentofte Hospital, E-mail: karina.lund@regionh.dk

Publiceringsdato

6. juli 2016

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Apopleksi er den mest almindelige årsag til alvorlig funktionsevnenedsættelse hos voksne personer (1). Ifølge Sundhedsstyrelsen rammes 10-15.000 personer årligt af apopleksi (1). I takt med at den akutte medicinske behandling er blevet mere effektiv, lever flere personer med følgevirkninger efter apopleksi som fysisk, kognitiv og social funktionsevnenedsættelse (1). Erfaringer fra egen praksis har vist, at patienter, der indlægges med apopleksi i den akutte fase, ofte har moderat til svær fysisk funktionsevnenedsættelse af overekstremitet (OE), som har indflydelse på patienternes aktivitetsudførelse. Et studie af Invernizzi, M., et al viser, at 85% af patienter med apopleksi oplever fysisk funktionsevnenedsættelse af OE (2).
Indlæggelsestiden for patienter med apopleksi er i dag forkortet væsentlig i forhold til tidligere, og det stiller større krav til evidensbaserede behandlingsindsatser, der effektivt og hurtigt kan igangsættes. Spejlterapi ses som en potentiel behandlingsmetode til patienter med fysisk funktionsevnenedsættelse af OE, der kan implementeres, som et supplement til den ergoterapeutiske behandlingsindsats på en neurologisk akutafdeling.
Studier, der undersøger effekten af spejlterapi hos patienter med kronisk apopleksi (> 3 mdr.) har vist, at der er en klinisk relevant langsigtet positiv effekt af funktionsevne i OE (3;4;5). Det er derfor relevant at undersøge, om der findes klinisk relevant effekt for spejlterapi til patienter i den akutte fase og op til 3 måneder efter en apopleksi. Således vil en mere målrettet og evidensbaseret behandlingsmetode i forhold til bedring af funktionsevne i OE, og som supplement til den ergoterapeutiske behandlingsindsats, kunne iværksættes allerede under indlæggelse på neurologisk akutafdeling.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er effekten af spejlterapi til patienter med parese af overekstremitet (OE) op til 3 mdr. efter en apopleksi?

Inklusionskriterier

Studiedesign: Randomiserede kontrollerede studier, reviews og systematiske reviews.
Patientgruppe: Patienter (+18 år) med parese af OE efter en apopleksi og op til 3 måneder efter debut.
Intervention: Spejlterapi, som tillæg til standard behandling.
Effektmål: Funktionsevne af OE og ADL-evne.
Sprog: Dansk, engelsk, svensk og norsk.

Eksklusionskriterier

• Studier, hvor spejlterapi anvendes i kombination med en anden og ny behandlingsindsats.
• Studier, der inkluderer patienter med omfattende afasi eller kognitive deficits, som har indflydelse på interventionen.

Søgestrategi

Der er foretaget litteratursøgning i databaserne Pubmed, Embase, Cinahl og Cochrane. Relevante søgeord er afdækket ved prøvesøgninger i de forskellige databaser, og den endelige søgning i alle databaser er foretaget d. 02.12.2015 af en af de to forfattere. Søgningen er foretaget uden begrænsning i publikationsår.

I tabel 1 ses en oversigt over søgning foretaget i Pubmed med angivelse af MeSH- og fritekstsøgning ved Titel/Abstract. Søgningen i Pubmed er lig søgningerne foretaget i de andre databaser fraset få justeringer afhængig af databasernes opbygning.

Tabel 1: Søgematrix

Søgeresultaterne blev fordelt imellem forfatterne i hver enkel database og screenet ud fra titel og abstract. Relevante artikler til fuldtekstlæsning blev fordelt imellem de to forfattere og efterfølgende gennemgået og diskuteret i samråd med vejleder. Desuden er der foretaget søgning i referencelister fra artikler til fuldtekstlæsning.

Den samlede søgning i alle databaser resulterede i 93 artikler, hvoraf to artikler er fundet ved referencesøgning. Ved gennemgang blev 25 dubletter sorteret fra. De resterende 68 artikler blev screenet ud fra titel og abstrakt, hvorefter 42 artikler blev ekskludereret. Der er foretaget fuldtekstlæsning af 26 artikler, hvoraf tre artikler blev inkluderet:

1. Dohle, C. et al. ”Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: A randomized controlled trial”(6)
2. Invernizzi, M. et al. ”The value of adding mirror therapy for upper limb motor recovery of subacute stroke patiens: a randomized controlled trial”(2)
3. Radajewska, A. et al. “The effects of mirror therapy on arm and hand function in subacute stroke patients”(7)

Kritisk bedømmelse

Den interne validitet i de tre inkluderede artikler er vurderet ud fra The Cochrane Collaboration’s tool for Assessing Risk og Bias (8).

Dohle, C. et al. undersøgte effekten af spejlterapi til patienter i den akutte fase med svær hemiparese. Effekten blev undersøgt i forhold til proximal og distal funktionsevne i overekstremitet målt med Fugl-Meyer, Action Research Arm Test (ARAT) og Functional Independence Measure (FIM). Desuden blev effekten af spejlterapi i forhold til visuel neglect undersøgt ved Behavioral Inattention Test (BIT).

Studiet er et RCT-studie, hvor i alt 36 deltagere (25-80 år) blev inkluderet og ligeligt fordelt i kontrol- og interventionsgruppen. Inklusionen foregik senest otte uger efter debut af deres første apopleksi. Deltagerne blev testet ved baseline og ved endt forløb. Interventionen forløb over seks uger, hvor deltagerne i interventionsgruppen modtog spejlterapi fem gange ugentligt á 30 minutters varighed ud fra en standardiseret protokol, og som supplement til standard behandling. Kontrolgruppen modtog sham terapi (intet spejl, men samme øvelser for arm, hånd og fingre som i interventionsgruppe) som supplement til standard behandling. Standard behandlingen indebar regelmæssig ergo- og fysioterapi, træning af dagligdagsaktiviteter samt medicinsk behandling. Overordnet viste studiet ingen statistisk signifikant effekt af spejlterapi, dog fandtes en signifikant effekt for patienter med distal paralyse i forhold til funktion over fingrene. Desuden var der en statistisk signifikans i subscoren for overfladesensibilitet (Fugl-Meyer) og for patienter med visuel neglect (BIT).

Den interne validitet vurderes at være moderat. Dette vurderes bl.a. på baggrund af, at studiet var single blindet, idet behandlende terapeuter ikke var blindet ift. behandlingen. Endvidere var der et frafald på 25 % (12 af 48 patienter) fordelt med seks patienter i hver gruppe. Ved et frafald i den størrelse kan der være risiko for bias, dog er der anført begrundelser for frafaldene. Der blev ikke foretaget intention-to-treat analyse for de manglende resultater ved follow-up. Der er i studiet ingen umiddelbare rapporteringsbias, og den interne validitet styrkes bl.a. ved, at patienterne enten modtog sham terapi eller spejlterapi. Patienterne blev testet af to uafhængige personer, som var blindet for allokering. Desuden blev deltagerne randomiseret ud fra simpel randomisering ved forseglede kuverter.

Den eksterne validitet vurderes at være moderat til stærk. Studiet foregik på et rehabiliteringscenter i Tyskland. De inkluderede patienter er sammenlignelige med patienterne på en dansk neurologisk akut afdeling, og den terapeutiske behandling med spejlterapi, samt den givne standard behandling, er umiddelbart overførbar til dansk klinisk praksis, både i forhold til relevans, intensitet og omfang. De inkluderede patienter havde dog sygeforsikring, som havde indflydelse på hvor lang tid patienterne kunne være indlagt og dermed være med i studiet. Dette gav et frafald på henholdsvis en i kontrol- og fire i interventionsgruppen.

Invernizzi, M. et al. undersøgte om spejlterapi i kombination med standard behandling kunne forbedre den motoriske funktionsevne i OE hos patienter med moderat til svær parese efter apopleksi. Det primære outcome var motorisk funktion af overekstremitet målt med Action Research Arm Test (ARAT). Motricity Index of upper limb (MI) og Functional Independence Measure (FIM) var sekundære outcome.

Studiet var et RCT studie, hvor 26 deltagere blev inkluderet randomiseret til hhv. kontrol- og interventionsgruppen. Deltagerne blev inkluderet i studiet op til fire uger efter deres første apopleksi. Deltagerne blev testet ved baseline og ved endt forløb efter fire uger. Både kontrol- og interventionsgruppen modtog standard behandling svarende til fem gange om ugen á en times varighed. Standard behandlingen indebar el-terapi, neurorehabiliteringsteknikker og ergoterapi. Interventionsgruppen modtog de første to uger 30 minutters spejlterapi, og de sidste to uger en times spejlterapi om dagen som supplement til standard behandling. Kontrolgruppen modtog i samme omfang sham terapi (samme øvelser, men med tildækket spejl).

Studiet viste, at både kontrol- og interventionsgruppen opnåede en statistisk signifikant effekt for alle outcome, og for interventionsgruppen var effekten klinisk relevant for ARAT og FIM.
Der blev ikke rapporteret nogen skadevirkninger ved interventionen.

Den interne validitet vurderes moderat, idet de behandlende terapeuter ikke var blindet i forhold til kontrol- og interventionsgruppen. Kontrolgruppen modtog behandling med et overdækket spejl, og det er uklart, om deltagerne var informeret om, hvorfor spejlet var tildækket. Randomiseringen foregik via computer og efterfølgende tjekket igennem af en terapeut, der ikke var involveret i studiet.

Den eksterne validitet vurderes moderat, da patientgruppen er sammenlignelig med patienter indlagt på en dansk neurologisk akutafdeling samt standard behandling og spejlterapi er umiddelbart overførbar til dansk klinisk praksis både i forhold til relevans, intensitet og omfang. Patienterne var rekrutteret fra et italiensk rehabiliteringscenter, som menes at være sammenlignelig med danske forhold. Den givne standard behandling indeholdte dog el-terapi som en del af behandlingstilbuddet, hvilket ikke indgår i vores standard behandling, og der kan uvished om, hvorvidt spejlterapi har en bedre effekt i kombination med el-terapi.

Radajewska, A. et al. undersøgte effekten af spejlterapi i forhold til funktionsevne i arm og hånd hos patienter med apopleksi i den subakutte fase (8-10 uger efter debut). Primær outcome var graden af selvhjulpenhed ved udførelse af dagligdagsaktiviteter målt med Functional Index (WFR). Funktionsevne i overekstremitet var andet primære outcome målt ved Frenchay Arm Test (FAT) og Motor Status Score (MSS).

Studiet var et RCT studiet, hvor 60 patienter blev inkluderet og randomiseret til hhv. kontrol- og interventionsgruppe. Hver gruppe blev yderligere inddelt i to undergrupper, henholdsvis med udfald i højre og venstre arm (15/15). Studiet inkluderede udelukkende patienter med højre hånddominans. Deltagerne blev testet ved baseline og ved endt forløb. Både kontrol- og interventionsgruppen gennemgik standard behandling, som bestod af to til fem timers daglig træning med f.eks. morgengymnastik, individuel træning, gang- og armtræning, cykeltræning samt forskellige former for massage. Interventionsgruppen modtog desuden spejlterapi to gange dagligt á 15 min, fem dage om ugen i 21 dage. Der bliver ikke givet sham terapi (ingen behandling udover standard behandling) til kontrolgruppen.

Studiet viste, at interventionsgruppen opnåede en statistisk signifikant effekt fra baseline til endt behandling i forhold til udførelse af dagligdagsaktiviteter målt med WRF for undergruppen med højresidig parese af OE. Denne effekt kan dog ikke genfindes ved sammenligning med kontrolgruppen. Der blev fundet en statistisk signifikant effekt for funktionsevne målt med FAT i interventionsgruppen for patienter med venstresidig parese af OE, men efter en multivariable analyse kunne den statistiske signifikante forskel ikke genfindes.

Intern validitet vurderes meget lav, idet studiet ikke angiver beskrivelse for randomisering eller allokering, og der foreligger ingen oversigt over inkluderede patienter, selektering heraf eller frafald. De behandlende terapeuter er desuden ikke blindet ift. allokeringen. Der er ingen beskrivelse af, hvem der måler, indsamler samt analyserer resultaterne. I forhold til rapportering er der rapporteret relevante outcome.

Den eksterne validitet vurderes lav til moderat. Studiet foregik på et polsk neuro-rehabiliteringscenter, hvilket umiddelbart vurderes kan sammenlignes med danske forhold. Patientgruppen er sammenlignelig med patienter indlagt på dansk neurologisk akutafdeling, fraset at studiet udelukkende inkluderer patienter med højre hånddominans, og at det kun er patienter med første apopleksi. Standardbehandlingen vurderes dog ikke sammenlignelig med dansk klinisk praksis både i forhold til intensitet og indhold.

Samlet vurdering

Den samlede vurdering af kvaliteten af evidens er analyseret og udarbejdet ud fra GRADE (9).

Funktionsevne i OE

På tværs af de tre RCT-studier er funktionsevne i OE valgt som det vigtigste outcome målt med Fugl-Meyer, MI, ARAT, FIM, MSS og FAT. Kvaliteten af evidensen starter på høj, idet alle studier er RCT-studier (⨁⨁⨁⨁).

I alle studier fandtes manglende blinding af behandlende terapeut. I Radajewska et al. fandtes ligeledes uklar blinding af patienter, uklar randomisering, uklar allokering og uklar indsamling af data. I Dohle et al. ses desuden et frafald på over 20 %. Evidensniveauet nedgraderes med én på baggrund af de nævnte risiko for bias i alle inkluderede studier (⨁⨁⨁O).

Alle tre studier peger i retning af en positiv effekt af spejlterapi, men Dohle et. al. og Invernizzi et. al. er de eneste studier, der påviser statistisk signifikant effekt for funktionsevne i OE. På baggrund af ovenstående fandtes der ikke væsentlig inkonsistens i resultaterne, og evidensniveauet nedgraderes ikke (⨁⨁⨁O).

Patientgrupperne er sammenlignelige på tværs af de tre RCT-studier, dog inkluderer Radajewska et al. udelukkende patienter med højrehåndsdominans. Alle tre studier har relevante outcome. Interventionerne i de tre studier varierer dog i standard behandlingen, hvor Intervernizzi et al. anvender el-terapi som en del af standard behandlingen, og Radajewska et al. anvender en omfattende standard behandling, der bl.a. indeholder morgengymnastik, massage, cykeltræning. Dette studie er ydermere det eneste studie, hvor kontrolgruppen ikke tilbydes sham terapi. Det vurderes derfor, at der er indirekte evidens og evidensen nedgraderes med én (⨁⨁OO).

I alle tre studier udregnes effekten udelukkende ved p-værdier. Der angives ingen estimater eller konfidensintervaller i studierne, hvorfor det er svært at afgøre, om der er tale om unøjagtighed. Man kan formode, at der kan være unøjagtighed, da alle inkluderede studier er forholdsvis små studier, og evidensniveauet nedgraderes derfor med én (⨁OOO).

Der er ikke umiddelbart antydning af publikationsbias i de tre studier, hvorfor evidensniveauet bibeholdes (⨁OOO). Kvaliteten af evidensen for funktionsevne i OE vurderes samlet set meget lav (⨁OOO).

ADL-evne

På tværs af de tre RCT-studier er ADL-evne valgt som andet outcome målt med FIM og WFR.
Den samlede kvalitet af evidensniveauet for ADL-evne vurderes tilsvarende meget lavt, idet det er de samme tre studier, som er analyseret ud fra GRADE (⨁OOO). Radajewska et al. og Dohle et al. viser ingen effekt af spejlterapi, når der måles på ADL-evne. Invernizzi et al. måler dog en klinisk relevant effekt.
Den samlede kvalitet af evidens for de to outcome vurderes meget lav (⨁OOO).

Skadelige og gavnlige virkninger

Der er ikke rapporteret skadevirkninger i de tre RCT-studier. Invernizzi et al. og Dohle et al. beskriver, at der ingen skadevirkninger forekommer, og samme to studier rapporterede en mindre gavnlig effekt ved spejlterapi.

Værdier og præferencer

Ingen af de tre RCT-studier har foretaget patienttilfredshedsundersøgelser. På baggrund af at spejlterapi kan have en positiv effekt på en paretisk arm, forventer vi, at patienter uanset omfanget af parese, vil tage imod behandling med spejlterapi.

Andre overvejelser

Spejlterapi er en simpel behandlingsmetode, der ikke nødvendigvis kræver efteruddannelse, og som kan implementeres uden større økonomiske omkostninger.

Konklusion

Der gives en svag anbefaling for anvendelse af spejlterapi til apopleksipatienter i den akutte fase. Dette begrundes med meget lav kvalitet af evidens samt fund af statistisk signifikant effekt for funktionsevne i OE i to af studierne, og klinisk relevant effekt for ADL-evne i et af studierne.
På trods af at spejlterapi er en simpel og økonomisk behandlingsmetode som supplement til eksisterende ergoterapeutisk behandlingsindsat, vurderes der begrænsninger i forhold til implementering på en akut neurologisk afdeling. Denne vurdering er begrundet med den lave kvalitet af evidens i de tre inkluderede studier, og at de signifikante effekter, som er fundet, beror på en forholdsvis lille population. Der vurderes behov for yderligere forskning i form af større studier af høj kvalitet for at klarlægge evidens for effekten af spejlterapi til apopleksipatienter med parese af OE i den akutte fase inden implementering. Det kan dog overvejes at implementere spejlterapi på en akut neurologisk afdeling til de patienter, som kan varetage selvtræning, som tillæg til standardbehandling.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej

Der kan ved henvendelse til forfatterne rekvireres følgende bilag:
Bilag 1: Tabel over ekskluderede studier
Bilag 2: Skema over vurdering af risiko for bias
Bilag 3: GRADE

Referencer

1. http://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/CB8CCFE77832456C8B1BABF2F558A661.ashx (29.06.2016) Sundhedsstyrelsen, Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering 2011.
2. Intervernizzi, M., Negrini, S., Garda, S., Lanzotti, L., Cisari, L., Baricich, A. The value of adding mirror therapy for upper limb motor recovery of subacute stroke patients: a randomized controlled trial (2013), 49(3) 311-317. Eur J Phys Rehabil Med.
3. Yavuzer, G., Selles, R., Sezer, N., Sütbeyaz, S., Bussmann, JB., Köseogglu, F., et al. Mirror Therapy improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:398-8.
4. Michielsen, ME., Selles. RW., van der Geest, JN., Eckhardt, M., Yavuzer, G., Stam, HJ., et al. Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients: a phase II randomized controlled trial. Neurorehabilitation and Neural Repair 2010; 25:223-33.
5. Lee, MM., Cho, HY., Song, CH. The mirror therapy program enhances upper-limb motor recovery and motor function in acute stroke patients. Am J Phys Med Rehabil 2012.
6. Dohle, C., MPhil, Püllen, J., Nakaten, A., Küst, J., Rietz, C., Karbe, H. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: A randomized controlled trial (2009), 23(3) 209-217. Neurorehabilitation and Neural Repair.
7. Radajewska, A., Opara, J.A., Kucio, C., Blaszczyszyn, M., Mehlich, K., Szczygiel, J. The effects of mirror therapy on arm and hand function in subacute stroke patients 2013 36 (3) 268-274. International Journal of Rehabilitation Research.
8. http://handbook.cochrane.org/ (29.06.2016) The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias.
9. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0 (upgraded March 2011). The Cochrane collaboration 2011.