Box and Block test til patienter med apopleksi

Titel

Box and Block test til patienter med apopleksi

Speciale

Rehabilitering og neurologi.

Forfattere

Anja Meyer Reitelseder, udviklingsfysioterapeut, Allerød Kommune
Charlotte Frisch Haurdahl, fysioterapeut, Bispebjerg Hospital
Sine Josepha Müller, ergoterapeut, Bispebjerg Hospital
Helena Tjalk-Bøggild, fysioterapeut, Rigshospitalet - Blegdamsvej

Tutor

Heidi Tegner, cand. scient. san., udviklingsfysioterapeut, Rigshospitalet - Glostrup

Publikationsdato

1. december 2017

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Ifølge Statens Instituts for Folkesundheds undersøgelse i 2015-16 om sundhedsbyrden i Danmark, er der hvert år 15.000 nye tilfælde af apopleksi. Årligt koster apopleksi 2,03 mia. kr. i behandling og pleje, samt 2,63 mia. kr. grundet tabt produktion [1].

Apopleksi resulterer i 500.000 flere sygedage hos erhvervsaktive personer sammenlignet med personer uden apopleksi. Apopleksi er årsagen til, at der årligt tilkommer 600 nye førtidspensionister [1].

I ca. 80% af alle apopleksitilfælde forekommer hemiparese, hvor den ene halvdel af kroppen oplever parese eller paralyse i forskellige grader, fx. ansigtet, armen, truncus og/eller benet. Dette kan medføre, at patienterne bliver invalideret ift. at udføre deres daglige aktiviteter [2] og ca. halvdelen oplever nedsat funktion i overekstremiteten (OE) [3].

For at opnå selvstændighed, er det vigtigt for patienter med apopleksi at genvinde funktion i OE ved genoptræning [3]. Kvaliteten af OE’s genoptræning bør måles af et objektivt måleredskab, men grundet manglende retningslinjer, tid og viden, er det svært at udvælge en standardiseret målemetode, da der ikke findes en “gold standard” til måling af OE-funktion [4].

I apopleksiteamet på Bispebjerg Hospital har fysioterapeuterne, grundet et projekt, indført Motor Assessment Scale (MAS-testen), der fx måler funktionen af OE. Resultaterne fra projektet har bl.a. påvist en stor gulveffekt for måling af OE, hvorfor apopleksiteamet vil undersøge og sammenligne andre måleredskaber af OE. Målet er at implementere et valideret og reliabelt måleredskab af OE, hvis anvendelse er realistisk i et akutsygehus.

En af mulighederne for en standardiseret målemetode kan være Box and Block test (BBT) [5]. Det er et simpelt, effektivt, billigt og hurtigt testredskab af OE, der måler patienters grovmotoriske funktion af OE. Testen består af en boks med to rum med en skillevæg i midten, hvor der i et af rummene ligger 150 klodser i forskellige farver. Kassen og klodserne er bygget ud fra standardiserede mål [5].

Testen foregår ved at patienten på 60 sekunder skal flytte flest mulige klodser fra det ene rum over til det andet ved at krydse skillevæggen og klodserne skal flyttes én af gangen. Patienten bør afprøve testen i 15 sekunder for at undgå indlæring. Først testes den ikke-afficerede OE og herefter den afficerede OE [6]. På baggrund af et tværsnitsstudie, er der udarbejdet gennemsnitsværdier for raske personer for hvor mange antal klodser der flyttes pr. minut inddelt i undergrupperne: alder, køn og hånddominans [5].

På baggrund af ovenstående har denne gruppe valgt at undersøge BBT’s validitet og reliabilitet til patienter med apopleksi.

Det kliniske spørgsmål

Vi ønsker at undersøge om Box and Block test er valid og reliabel til at vurdere funktion af overekstremitet hos patienter med apopleksi.

Inklusionskriterier

	Inklusionskriterier
Målgruppe	Voksne (18+) patienter med apopleksi og hemiparese
Intervention	Box and Block test
Studie	Undersøger validitet og reliabilitet
Sprog	Dansk, norsk, engelsk og svensk.

Eksklusionskriterier

Artikler der inkluderer:

• medfødte og traumatiske hjerneskader
• progredierende neurologiske lidelser
• test/træning udført af/med robot

Søgestrategi

Nedenforstående søgematrix er baggrund for vores søgning efter artikler.

Udført d.10.10.2017 på følgende relevante databaser: PubMed, PEDro, Cinahl og Embase.

Patient	Test	Measurement properties
Apoplex*[TIAB]	"box and blocks"	Valid*[TIAB]
Stroke [MeSH]	"box and block"	Reliab*[TIAB]
Stroke [TIAB]	"box & block"	"Reproducibility of Results"[Mesh]
Hemipleg*[TIAB]	"box & blocks"	Validation Studies as Topic"[Mesh]
"Hemiplegia" [MeSH]		"Validation Studies" [Publication Type][MeSh]
		Responsive*

Søgeresultat

Søgningerne finder 158 artikler og efter fjernelse af dubletter ender vi op med 149 artikler, der alle bliver screenet på titel. Vi ekskluderer 143 artikler ud fra titler og abstracts og finder 6 artikler til gennemlæsning i full-text. To studier bliver ekskluderet, da det ene blot er et abstract og det andet ikke passer ind under vores inklusionskriterier. Fire artikler bliver inkluderet og kritisk bedømt.

Kritisk bedømmelse af udvalgte artikler

Alle artikler er kritisk bedømt og gennemgået med COSMIN af gruppens fire medlemmer og tutor [7].

Forkortelser der anvendes under kritisk bedømmelse:

AMPS: The Assessment of Motor and Process Skills
ARAT: Action Research Arm Test
BAT: Bilateral Arm Training
BBT: Box and Blocks test
CIT: Constrained Induced Therapy
EBI: Extended Barthel Index
FAC: Functional Ambulation Classification
FMA: Fugl-Meyer Assessment
ICC: Intraclass Correlation Coefficient, vurdering af graden af lineær sammenhæng mellem to variable eller målinger
MAL: Motor Activity Log
mSHFT: Modified Sollerman Hand Function
NHPT: Nine-Hole Peg Test
OE: Overekstremitet
SIS: Stroke Impact Scale
SRD: Smallest Real Difference, måling af “sensitivity for change”
SRD%: Smallest Real Difference i procent, et mål for hvor meget patienterne skal forbedre sig i %, for at der ikke kan være tale om tilfældighed
SRM: Standardized Response Mean, gennemsnits differencen divideret med standard deviationen mellem måleenheder

Kritisk bedømmelse af Chen, H-M. et al., 2009 ; Test-Retest Reproducebility and Smallest Real Difference of 5 Hand Function Tests in Patients With Stroke [8]

Formål: hovedformålet for artiklen er at undersøge test-retest reliabilitet og målefejl ved tre håndstyrketest, BBT og NHPT hos patienter med apopleksi.
Yderligere undersøges ovenstående test ift. hænder med og uden spasticitet.

Metode: i studiet er 62 patienter (45 mænd, 17 kvinder) med apopleksi (1-71 måneder efter apopleksi) inkluderet fra 6 hospitaler i Taiwan. Alle patienter er diagnosticeret med cerebral infarkt eller hæmoragi, kan følge simple verbale instruktioner samt samle minimum én klods op fra BBT med den mere afficerede OE. Patienter med svær co-morbiditet, som reumatoid arthritis og traumatic brain injury, ekskluderes.

Én ergoterapeut udfører alle fem test efter en standardiseret protokol. Patienter med nyligt diagnosticeret apopleksi (<6 måneder) bliver testet med 3-5 dages mellemrum og patienter med kronisk apopleksi ( > 6 måneder) bliver testet med 5-7 dages mellemrum. Udover styrke- og funktionstests vurderer ergoterapeuten ved første testsession begge hænders muskeltonus samt graduerer tonus på den mere afficerede hånd. De finder 45% med normal muskeltonus, 36% med mild spasticitet, 19% med moderat spasticitet.

BBT udføres som den første af de fem test. Testresultatet pr. testsession er gennemsnittet af tre testforsøg.

Resultater:

Test-retest reliabilitet BBT evalueret med ICC:

Deres resultater viser “good” test-retest reliabilitet for BBT med den mere afficerede OE med ICC 0.98 og for den mindre afficerede OE ICC 0.93.
For den hånd med spasticitet er test-retest reliabilitet ligeledes “good” med ICC 0.93 og den ikke-spastiske hånd er ICC 0.97.

Målefejl ved BBT er evalueret ved SRD%:

De fastsætter SRD% med acceptabel værdi < 30%, altså en målefejl under 30% accepteres.
For den mere afficerede OE er SRD% 18% (SRD 5.5 klodser). For den mindre afficerede OE er SRD% 15% (SRD 7.8 klodser).

Dette betyder at man med den mere afficerede OE skal flytte mere end 6 klodser for at vise en forbedring og med den mindre afficerede OE 8 klodser.
Med en ikke-spastisk hånd er SRD% 16% (SRD 6.2 klodser) og dermed acceptabel. Med en spastisk hånd er SRD% 35% (SRD 8.2 klodser) og derfor ikke acceptabel.

Kvalitetsvurdering:

COSMIN: Samlet vurdering i COSMIN box B og C er “good”.

Diskussion: Resultaterne fra hver testsession er et gennemsnit af tre testforsøg og vi får derfor ikke et billede af læringseffekten fra hvert testforsøg. Der ses en mulig systematisk bias på grund af læringseffekt med BBT på den mindre afficerede side og den ikke-spastiske hånd, da deltagerne forbedrer sig signifikant fra første til anden testsession med p-værdi < 0.001.
Resultaterne fra målingerne med spasticitet indikerer, at øget muskeltonus øger målefejl, påvirker reliabiliteten af BBT negativt.

Studiet viser altså god test-retest reliabilitet for BBT til både afficeret og mindre afficeret OE, men anvendeligheden af testen til patienter med spasticitet i hænderne er begrænset.

Kritisk bedømmelse af Lin, K. et al., 2010; Responsiveness and validity of three dexterous function measures in stroke rehabilitation [9].

Formål: At undersøge og sammenligne “responsiveness” og “concurrent validity” af BBT, NHPT og ARAT hos patienter efter apopleksi rehabilitering.

Metode: I studiet inkluderes 59 deltagere med en gennemsnitlig alder på 55.5 år, der efter inddeling i tre grupper: CIT, BAT og kontrol, modtager behandling 2 timer pr uge i 3 uger. Inklusionskriterierne er følgende:

• Førstegangs apopleksi mindst 6 måneder før studiet
• Kategorisering inden for Brunnstrom stadie 4-6 for proksimal og distal OE
• Ikke fremvise OE spasticitet (Modified Ashworth Scale score ≤ 2.5)
• Ikke have kognitive deficits. (Mini-Mental State Examination score ≥ 23)

Rehabiliteringen foregår på klinikker under supervision af tre certificerede ergoterapeuter, der er trænet i interventionsprotokollerne. Interventionerne udføres af behandlere, der er testet i interventionsprotokollerne. Vurderingerne bliver foretaget af tre ”raters”, der er blindet til behandlingsgrupperne, og som er trænet til at kunne administrere outcome målingerne både præ- og post intervention.

Resultater: Resultaterne viser, at gennemsnitsalderen hos deltagerne er 55.5 år og at 79.7% er mænd.

Der er “moderat” til “good” sammenhæng mellem BBT og NHPT henholdsvis præ (r = -0.80) og post interventionen (r = -0.71). Der er “moderat” til “good” sammenhæng mellem BBT og ARAT henholdsvis præ (r = 0.63) og post intervention (r = 0.64).
Yderligere har BBT “fair” til “moderat” korrelation med FMA (r = 0.44), MAL (r = 0.37) og SIS (r = 0.59) præ interventionen og “fair” til “moderat” korrelation med FMA (r = 0.35), MAL (r = 0.49) og SIS (r = 0.52) post interventionen.

Kvalitetsvurdering: Studiet bliver af COSMIN vurderet ud fra box F til “fair” grundet et lavt antal af inkluderede personer (n = 45). Studiet scorer “excellent” ift. de statistiske beregninger og beskrivelsen af de andre outcomes, der bliver sammenlignet med. Yderligere er det gode ved studiet, at “raters” er blindet ift. interventionsgrupper, og at der er en beskrivelse af interventionsgrupperne. Grundet studiets valg af metode er det uklart hvordan “responsiveness” beregnes. Projektgruppen vælger derfor ikke at bruge resultater fra ”responsiveness”, COSMIN box I.

Diskussion: Studiet viser en relativ god korrelation ved BBT med FMA og ARAT. Studiet er en del af et større RCT studie, hvor der er fokus på CIT og BAT. Man kan derfor diskutere om det er muligt at vurdere studiets “responsiveness” af BBT. Deltagerne fordeles i tre forskellige behandlingsgrupper, dvs. vi kan ikke sammenligne testen præ og post intervention. Derudover er interventionsperioden kort (3 uger) og vi kan ikke se om der er en reel forbedring. Vi vælger derfor at undlade at vurdere “responsiveness” af BBT.

Kritisk bedømmelse af Chanupol, R. et al., 2012; Correlation between the Action Research Arm Test and the Box and Block Test of Upper Extremity Function in Stroke Patients [10].

Formål:

Det thailandske studie undersøger korrelationen mellem to målemetoder for OE; BBT og ARAT. Studiet vurderer målemetodernes “responsiveness” for forandring over tid.

Metode:

I en periode på 31 måneder deltager i alt 40 subakutte patienter i studiet, hvoraf kønsopdelingen er 50/50. Patienterne har en gennemsnitsalder på 62 år, har ikke haft apopleksi tidligere og er nu enten diagnosticeret med en blodprop eller blødning i hjernen.

Andre inklusionskriterier er at patienterne:

• Skal kunne sidde selvstændigt i mindst 1 time
• Være i stand til at forstå instruktioner og studiets formål
• Har nedsat funktion i OE
• Ikke har markant spasticitet
• er stabile
• Ikke må have andre sygdomme der påvirker funktion af OE

Undersøgelsen er en del af et større interventionsstudie. De 40 deltagere bliver opdelt i 2 interventionsgrupper. Resultaterne for dette interventionsstudie indikerer ingen signifikant forskel mellem interventionsmetoderne [11].

Patienternes rehabilitering foregår på en neurologisk hospitalsafdeling i Bangkok, hvor patienterne modtager 1 times daglig OE træning i alle hverdage i 4 uger. Deltagerne bliver testet præ og post intervention. For at vurdere korrelationen imellem målemetoderne, bliver deltagerne vurderet ud fra FAC og EBI. “Rater” til studiets start- og sluttest er blindet til studiets formål.

Resultater:
Resultaterne viser en signifikant forbedring af patienternes funktion af OE (p < 0.001). BBT og ARAT viser “high level” korrelation præ- (r = 0.90, p < 0.001) og post intervention (r = 0.95, p < 0.001).

Til sammenligning af korrelationen mellem BBT og FAC kan der præ intervention påvises en “fair” sammenhæng (r = 0.46 p < 0.001) og post intervention “moderat” sammenhæng (r = 0.75 p < 0.001).

BBT har en score på 0 i 30% af alle starttest og dermed høj gulveffekt, mens ARAT har en lofteffekt på 4.5%.

Kvalitetsvurdering:

Ud fra en COSMIN vurdering bliver studiet ud fra box F vurderet til “fair”. Vurderingen sker ud fra et moderat antal deltagere, manglende hypotese samt mindre fejl i metode og design. Dertil er der fejl i fx scatterplottet, hvor der er 43 punkter med 40 deltagere.

Studiet er en del af en større undersøgelse, hvorved undersøgelsen ikke er designet til at afdække måleredskaberne BBT og ARAT’s “responsiveness”. Derfor vurderes studiet ikke ud fra COSMIN box I.

Diskussion:

BBT’s udfordring er, at der er risiko for gulveffekt, hvilket kan have en negativ effekt på måling af fx interventioner. I studiet er der fx en overvægt af forskellige grader af OE paralyser, der resulterer i at 30% scorer 0 klodser i starttest. Testen indikerer ikke om OE er komplet paralytisk eller om det er en distal paralyse, hvormed fx gribefunktionen er stærkt reduceret men med brugbar funktion over skulder og albue.

Studiet anvender ikke en afprøvning af BBT på 15 sekunder, for at undgå læringseffekt. Ifølge andre studier vil testresultaterne derfor være påvirket af en læringseffekt [5].

Vi vælger ikke at vurdere “responsiveness” fordi:

• Studiet er en del af et større randomiseret interventionsstudie.
• Artiklen angiver ikke, om der var signifikant forskel på interventionsgrupperne præ- og postintervention.
• BBT’s testresultater præsenteres samlet for interventionsgrupperne.
• “Responsiveness” vurderes ud fra SRM som ikke er et tilstrækkeligt mål for “responsiveness”.

Kritisk bedømmelse af Ekstrand, E. et al., 2016; Test-Retest Reliability and Convergent Validity of Threes Manual Dexterity Measures in Persons With Chronic Stroke [3].

Formål: At undersøge test-retest reliabilitet af BBT, NHPT og mSHFT, samt at undersøge “convergent validity” af BBT, NHPT og mSHFT hos personer med mild til moderat funktionsnedsættelse i OE efter apoplexi.

Metode: 45 personer > 6 mdr. post apoplexi testes med mSHFT, NHPT og BBT med en uges mellemrum af en erfaren fysioterapeut. Inklusionskriterier er at kunne få håndflade til pande og kunne flytte mindst én klods i BBT. Eksklusionskriterier er andre sygdomme samt manglende evne til at forstå eller følge instruktionerne.

Protokol beskrives udførligt: Testene foregår samme sted og på samme tidspunkt af dagen. Udgangsstilling beskrives. Testrækkefølgen er den samme begge gange. Forud for første testgang bliver spastisitet, sensibilitet og prorioception vurderet. Efter første testgang bliver håndstyrke målt.

Testrækkefølgen er:

• 1 x mSHFT
• 3 x NHPT
• 2 x BBT

Mindst afficerede OE bliver testet først og derefter den mere afficerede OE. Prøveforsøg tilladt for NHPT og BBT. Der er afsat 10 min. til hver test og en pause på 5 min. mellem testene. Gennemsnittet af testresultaterne bliver brugt for NHPT og BBT til beregningerne.
45 deltagere indgår i beregningerne for mindre afficerede OE og 39 deltagere for den mest afficerede OE, da ikke alle er i stand til at udføre NHPT med mere afficeret OE. SRD% vurderes her som acceptabel < 30%.

Resultater: For den mere afficerede OE ses “excellent” test-retest reliabilitet for BBT, med ICC 0.98 og ICC 0.85 for den mindre afficerede OE. SRD for BBT er 6 klodser for den mere afficerede OE og 9 klodser for mindre afficerede OE, i begge tilfælde en SRD% forbedring på 16%. Der ses en læringseffekt fra 1. til 2. testgang.

Korrelationen af den mest afficerede OE mellem de 3 tests er “acceptable” for BBT i forhold til mSHFT (r = 0.41), og BBT i forhold til NHPT (r = -0.57). Korrelationen af den mindre afficerede OE er “acceptable” med henholdsvis (r = -0.47) for BBT i forhold til NHPT og (r = 0.44) for BBT i forhold til mSHFT.

Kvalitetsvurdering: 

Vurdering ud fra COSMIN, Box B og F: Studiet kan kun score “fair” grundet det begrænsede antal deltagere (n = 45) samt, at det er første forfatter, der tester begge gange og derfor ikke er blindet i forhold til outcome. Ud over ovenstående er det et velgennemført studie, hvor der er fremlagt hypotese, gode referencer til andre studier, og detaljeret beskrivelse af protokol inklusiv frafald.

Diskussion: Man kan diskutere om der reelt set sker en udtrætning frem for en læringseffekt som artiklen angiver, da deltagerne ved første testgang bliver testet i 30 minutter (+ pauser) før de udfører BBT, i modsætning til anden testgang hvor de kun bliver testet i 20 minutter (+ pauser) før BBT. Det ville være interessant at se tallene fra begge målinger for hver testgang, da der måske i disse tal vil vise sig den læringseffekt der er beskrevet. BBT bliver holdt op imod tests der i højere grad afdækker finmotorik. Det kan være årsagen til at korrelationen ikke er højere end angivet.

Konklusion

I denne CAT ønsker vi at undersøge, om Box and Block test er valid og reliabel til at vurdere funktion af OE hos patienter med apopleksi. Vi finder fire studier, der alle omhandler det kliniske spørgsmål og matcher vores in- og eksklusionskriterier.

På baggrund af de fire studier kan vi konkludere, at BBT er valid og reliabel til at vurdere funktionen af OE hos patienter med apopleksi.

På baggrund af CAT’en anbefales det, at BBT bliver anvendt til patienter med mild til moderat hemiparese uden spasticitet.

På baggrund af nuværende evidens er det ikke muligt at vurdere testens “responsiveness”. 

For at undgå systematisk bias anbefales det at BBT’s instruktionsmanual følges nøje.

Perspektivering

BBT er en hurtig udført test og et anvendeligt redskab til test af grovmotorisk funktionsforbedring i OE hos mennesker med milde til moderate sequela efter apopleksi. Da BBT er fundet test-retest reliabel og da den er forholdsvis simpel at benytte, vil den med fordel kunne anvendes fremadrettet, som et måleredskab på tværs af sektorer af både fysio- og ergoterapeuter. Det giver mulighed for at testen (BBT), der foretages på hospitalet, nemt kan følges op på i kommunerne, hvor den videre genoptræning foregår.

For at sikre en højere grad af ensartethed af testens udførelse i Danmark, er der brug for at testmanualen bliver oversat til dansk. Endvidere kan det overvejes, om den skal justeres til patienter med apopleksi, så patienterne i stedet for at starte med dominante OE skal starte med den mindst afficerede OE. Det er oplagt, at testmanualen bliver tilgængelig både i Danske Fysioterapeuters "Måleredskaber og test" og Ergoterapeutforeningens "Kvalitet og evidens".

BBT er en grovmotorisk test af OE der afdækker funktionsniveauet, men ikke aktivitets- eller deltagelsesniveauet. Kan vi reelt set overføre resultaterne fra denne test til patienternes hverdag? Svaret kendes ikke endnu, men fremtidige studier ønskes. Studier der har til hovedformål at undersøge BBT’s anvendelighed i forhold til aktivitets- og deltagelsesniveau hos patienter med apopleksi. Det kan være BBT målt op imod AMPS eller andre aktivitetsbaserede tests.

I dag findes der udstyr i form af plaster eller accelerometer der kan bruges som objektive målinger til vurdering af OE funktion. Dette udstyr kan eventuelt bruges i fremtidige studier som en “gold standard”.

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen (2017). Sundhedsbyrden i Danmark - sygdomme (2015) s. 253. Lokaliseret d. 10.11.2017 på https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/sygdomsbyrden
2. National stroke association. Hemiparesis. Lokaliseret d. 10.11.17 på http://www.stroke.org/we-can-help/survivors/stroke-recovery/post-stroke-conditions/physical/hemiparesis
3. Ekstrand E, Lexell J, Brogårdh C. Test – retest reliability and convergent validity of three manual dexterity measures in persons with chronic stroke. PM&R 2016;8(10):935-943.
4. Connell LA, Tyson SF. Clinical reality of measuring upper-limb ability in neurologic conditions: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(2):221-228.
5. Mathiowetz V, Volland G, Kashman N, Weber K. Adult norms for the Box and Block Test of manual dexterity. Am J Occup Ther 1985;39(6):386-391.
6. Box and blocks test instructions. Lokaliseret d. 10.11.17 på https://www.sralab.org/sites/default/files/2017-06/Box%20and%20Blocks%20Test%20Instructions.pdf
7. COSMIN. Lokaliseret d. 10.11.17 på http://www.cosmin.nl/
8. Chen HM, Chen CC, Hsueh IP, Huang SL, Hsieh CL. Test-retest reproducibility and smallest real difference of 5 hand function tests in patients with stroke. Neurorehabil Neural Repair 2009;23(5):435-440.
9. Lin KC, Chuang LL, Wu CY, Hsieh YW, Chang WY. Responsiveness and validity of three dexterous function measures in stroke rehabilitation. J Rehabil Res Dev 2010;47(6):563-71.
10. Chanubol R, Wongphaet P, Ot NC, Chira-Adisai W, Kuptniratsaikul P, Jitpraphai C. Correlation between the action research arm test and the box and block test of upper extremity function in stroke patients. J Med Assoc Thai 2012;95(4):590-597.
11. Chanubol R, Wongphaet P, Chavanich N, Werner C, Hesse S, Bardeleben A, Merholtz J. A ranomized controlled trail of cognitive sensory motor training therapy on the recovery of arm function in acute stroke patients. Clin Rehabil 2012;26(12):1096-1104.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej