Funktionel effekt ved brug af elektrisk stimulation hos patienter med plexus brachialis-skade

Specialer

Rehabilitering, neurologi

Forfatter

Sabrina Kerch Hansen, fysioterapeut, cand.scient i fysioterapi, Sabrina.Kerch.Hansen@rsyd.dk
Odense Universitetshospital (OUH), Rehabiliteringsafdelingen, Region Syddanmark

Publiceringsdato

27. oktober 2016

Introduktion

Internationalt er patienter med plexus brachialis-skader (PBS) en udfordrende gruppe, der sjældent opnår tilstrækkelig rehabilitering (1). Patienterne er afhængige af, at de skadede nerver i overekstremiteterne regenererer ud til relevante muskler og derved kan tilbagevinde tabt funktion (1). Trods det, at perifere nerver kan regenerere, oplever mange patienter en mangelfuld rehabilitering med forsat funktionelle begrænsninger (2). Forudsætningen for at genvinde funktion er, at musklen der skal reinnerveres, bibeholder aktive muskelfibre og undgår sklerosering ved atrofi. I tidligere studier har elektrisk stimulation vist at fremme nerveregenerationen og forebygge muskelatrofi hos patienter med perifere nerveskader (3,4,5). Der opstilles derfor en hypotese om, at elektrisk stimulering muligvis kan fremme rehabiliteringen af patienter med PBS.

Forskningsspørgsmål

Er der evidens for at anvende elektrisk stimulering i rehabiliteringen af patienter med PBS?

Inklusionskriterier

Artikler publiceret ≥ år 2000, skrevet på engelsk eller et skandinavisk sprog. Derudover artikler omhandlende patienter med plexus brachialis-skade, rehabilitering hvor der anvendes elektrisk stimulering samt artikler der har undersøgt mindst ét funktionelt outcome.

Artikler der udelukkende omhandlede kirurgiske teknikker og/eller dyreforsøg blev ekskluderet.

Søgestrategi

Søgning efter litteratur blev udført i PubMed og EMBASE d. 20.7.2016. Ud af 315 artikler, blev 36 valgt på baggrund af titel, 6 af disse artikler var duplikater. De resterende 30 artikler blev evalueret på baggrund af abstract, hvoraf 8 af disse ikke havde nogen fuldtekst i engelsk eller skandinavisk sprog tilgængelig. Ud af 22 artikler, blev 16 ekskluderet. Efter en grunding gennemlæsning af de resterende 6 artikler, blev det besluttet at inkludere 2 artikler til udarbejdelsen af nærværende critical appraised topic (CAT). De inkluderede artikler er Zhou et al (2012) og Vacheva et al (2015) (2,6).

Søgestreng i PubMed

((((((((((((Electrotherap*) OR Electrostimulation*) OR electrotherapy stimulation*) OR neuromuscular electri*) OR "Electric Stimulation Therapy"[Mesh]) OR electrical muscle stimulation*) OR electrical stimulation*) OR therapeutic electric stimulation*) OR functional electrical stimulation*) OR neuromuscular electrical stimulation*))) AND ((((((((((((((((((((((((brachial plexus Disease*) OR erbs pals*) OR erb's Pals*) OR Erb pals*) OR Erb Paralys*) OR erb duchenne paralys*) OR upper brachial plexus Neuropath*) OR upper brachial plexus Pals*) OR middle brachial plexus Pals*) OR middle brachial plexus Neuropath*) OR lower brachial plexus Neuropath*) OR lower brachial plexus Pals*) OR klumpke Pals*) OR klumpke Paralys*) OR brachial Plexopath*) OR brachial plexus birth injur*) OR brachial plexus rupture*) OR brachial plexus avulsion*) OR brachial plexus pals*) OR "Brachial Plexus Neuropathies"[Mesh]) OR brachial plexus Neuropath*) OR "Brachial plexus Neuroma") OR "Brachial plexus Neurapraxia"))

Zhou et al 2012 (2)

Studiet er metodisk opsat som et randomiseret kontrolleret forsøg, der har inkluderet 43 patienter (7 kvinder/36 mænd, 19-57 år). Alle er klinisk diagnosticeret med PBS og der er fundet indikation for operation. Patienterne accepterede alle opstart af rehabilitering 4 uger post-operativt. De inkluderede blev randomiseret til 2 grupper; 1) kontrolgruppen (KG) rehabiliterede selvstændigt med et hjemmetræningsprogram baseret på elektrisk nerve muskel stimulation (30 min. pr. dag) samt ergoterapi (45 min. pr. dag), 2) Interventionsgruppen (IG) fik et omfattende rehabiliteringsprogram indeholdende:

• Transkutan elektrisk nerve stimulation på rygraden 30 min. dagligt.
• Terapeutisk elektrisk apparat med middel frekvens 20 min. 2x dagligt. Intensiteten blev installeret alt efter patientens tolerance tærskel.
• Ergoterapeutisk funktionel træning i 45 min dagligt.
• Kontraktur profylaktisk terapeutisk behandling i 20 min 2x ugentligt.

IG gennemgik den omfattende behandling under 4 sessioner (30 dage). Det primære outcome var effekten på ledbevægelighed målt med Upper Extremity Functional Evaluation (skulderabduktion, albuefleksion, håndledsekstension og oppositionsbevægelse i tomlen) samt elektromyografiske (EMG) målinger.

Resultater: Studiet fandt signifikant ændring i de funktionelle outcomes ved IG præ- versus post-behandling (p<0.01). Studiet fandt derimod ingen signifikant forskel i KG præ- versus post-behandling (p>0.05).
Yderligere fandt studiet signifikant forskel, når man sammenlignede de funktionelle outcomes mellem de to grupper. Her viste behandlingen i IG signifikant bedre funktionel effekt sammenlignet med KG (p<0.05). Derudover viste EMG-målingerne tidligere regenerationspotentiale i relevante muskler for IG sammenlignet med KG (p<0.05).

Kritisk evaluering (Cochrane Risk of Bias Tool (7)) af Zhou et al: Zhou et al har nogle metodiske kritikpunkter; 1) metoden anvendt til at randomisere patienterne beskrives ikke, 2) der er ikke beskrevet blinding, og yderligere 3) har studiet ikke beskrevet, hvordan ufuldstændigt data er blevet behandlet i analysen. Der er i studiet anvendt meget simpel statistik, og styrken af resultaterne kan være tvivlsom. Endeligt diskuterer studiet ikke, hvorvidt den funktionelle forbedring i IG har klinisk relevans. På baggrund af disse kritikpunkter ender studiet med at være metodisk usikkert og det kan ikke udelukkes, at resultaterne er biased.

Vacheva et al (2015) (6)

Det kliniske forsøg inkluderer 159 patienter, der har opsøgt rehabilitering grundet skade på plexus brachialis (alder 29-78).

Alt afhængig af kompleksiteten i skaden modtog patienterne behandling der inkluderede:

• Elektrisk stimulering med en impuls frekvens <1 Hz, varighed på 300-500 ms med en pauserytme 3-4 gange højere end impulsen.
• Afspændende massage
• Kontrakturprofylaktisk bevægelsesterapi
• Nivalin, smertelindrende strøm, magnet terapi samt ultralyd behandling
• Ergoterapi der faciliterer til dagligdagsfunktioner (ADL)

Alle patienterne modtog 4-5 sessioner indenfor en periode på 3-6 mdr., alt afhængig af skaden. I meget komplekse tilfælde forsatte behandlingen over 2 år. De primære outcomes var smerte, centimetermåling af overekstremitetens muskler, dynamometermåling af håndgrebsstyrke, undersøgelse af muskelstyrke samt funktionelle tests af overekstremiteten. Patienterne blev målt ved baseline, efter hver session og til slut.

Resultater: Forfatterne beskriver forbedring i alle målte outcomes. Forbedringerne er udelukkende opgivet som meandifferences og visualiseret på figurer

Kritisk evaluering (Cochrane Risk of Bias Tool (7)) af Vacheva et al:
Dette interventionsstudie har ikke inkluderet en kontrolgruppe. På den baggrund er det ikke muligt at forholde sig til, om resultaterne skyldes den specifikke behandling eller eksempelvis spontan remission.
Manglende statistiske tests til at vise effekten er ligeledes en svaghed i studiet. Studiet vurderes metodisk utilstrækkeligt.

Konklusion og samlet vurdering

Trods det, at PBS er en kompleks problemstilling, der påvirker patienternes livskvalitet, er det meget begrænset hvorvidt rehabiliteringsstrategiers funktionelle effekt er undersøgt. Elektrisk stimulation har vist at kunne fremme nerveregenerationen hos patienter med perifere nerveskader (3,4,5,8) og har muligvis samme effekt hos patienter med PBS (3), ikke desto mindre er litteraturen sparsom. Man skal være opmærksom på, at det er meget forskelligt, hvilken type af elektrisk stimulation studierne undersøger og derfor meget svært at sammenligne resultater studierne imellem. Effekten, der er fundet af elektrisk stimulation hos patienter med perifere nerveskader, bygger på resultater fra studier, der anvender indopererede elektroder, der tilfører strøm straks efter operation (4,5,8). Derimod har de inkluderede studier i denne CAT undersøgt overfladisk elektrisk stimulering på muskler.

Studierne af Zhou et al og Vacheva et al har begge undersøgt behandlingsstrategier, der inkluderer mange typer interventioner. Det er derfor ikke muligt at sige, om det er implementeringen af elektrisk stimulering, der er årsag til effekten, en kombination af alle interventionerne eller andre komponenter. Studierne indikerer, at en superviseret kombineret behandlingsstrategi, der inkluderer elektrisk stimulation, kan have en positiv effekt hos patienter med PBS.

GRADE vurdering (9): Der er inkluderet et RCT og ikke-randomiseret interventionsstudie, og derfor starter the body of evidence level på moderat. Der downgrades med to trin grundet den meget store risiko for bias i begge studier, hvilket kan have påvirket resultaterne. Yderligere downgrades med et trin for unøjagtighed, idet Vacheva et al ikke angiver konfidensintervaller. Derudover er studierne af ringe metodisk kvalitet, og der kan downgrades med to trin for publikations bias.

Vurderingen ender derfor på meget lav (⨁OOO), og der gives kun en meget svag anbefaling (↑?) for anvendelsen af elektrisk stimulering hos patienter med PBS.

Referencer

1. Simon, N.G. Franz, C.K. Gupta, N. Alden, T. Kliot, M. Central Adaptation following Brachial Plexus Injury. World Neurosurgery (2016) 85:325-332.
2. Zhou, J. Gu, Y. Xu, X. Zhang, S. Zhao, X. Clinical Research of comprehensive rehabilitation in treating brachial plexus injury patients. Clinical Medical Journal (2012) 14:2516-2520.
3. Havton, L.A. Carlstedt, T. Repair and rehabilitation of plexus and root avulsions in animal models and patients. Current Opinion in Neurology (2009) 22:570-574.
4. Gordon, T. Brushart, T.M. Chan, K.M. Augmenting nerve regeneration with electrical stimulation. Neurological Research (2008) 30:10, 1012-1022.
5. Novak, C.B. Von der Heyde, R.L. Evidence and Techniques in Rehabilitation following Nerve Injuries. Hand Clinical Journal (2013) 29:383-392.
6. Vacheva, D. Medical Rehabilitation and Occupational therapy in Patients with Lesion of Plexus Brachialis. Acta Medica Bulgarica (2015) vol. XLII, no.1.
7. Cochrane Risk of Bias Tool 29/6-2016
   http://handbook.cochrane.org/chapter_8/table_8_5_a_the_cochrane_collaborations_tool_for_assessing.htm
8.  Gordon T., Amirjani N., Edwards C., Ming Chan K. Brief post-surgical stimulation accelerates axon regeneration and muscle reinnervation without affecting the functional measures in carpal tunnel syndrome patients. Experimental Neurology (2010) 223, 192-202.
9. Guyatt, G., et al., GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol, 2011. 64(4): p. 383-94.