Styrketræning til brystkræftpatienter efter mastektomi

Titel

Styrketræning til brystkræftpatienter efter mastektomi.

Speciale

Rehabilitering
Sundhedsfremme og forebyggelse
Idræt

Forfatter

Line Wegersleff Erichs, Cand.Scient.Fys SDU

Publiceringsdato

14. december 2020

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Hvert år får over 30.000 danskere en kræftdiagnose. Hos kvinder er brystkræft den hyppigste form for kræft. Der er 4.733 der årligt for diagnosen brystkræft, hvoraf 4.694 er kvinder (1). Risikoen for at få diagnosen har været stigende de seneste mange år. Dertil har risikoen for at dø af sygdommen været faldende de seneste 20 år og overlevelsen er 97% efter 1 år og 87% efter 5 år. I udgangen af 2016 levede 66.703 med diagnosen (2). Den primære behandling til brystkræft er operation, hvor knuden eller hele brystet samt lymfeknuder bliver fjernet for at sikre at alt kræft er væk. Denne form for operation kaldes mastektomi (3). En bivirkning man ser, hos patienter der har gennemgået ma- stektomi, er lymfødem, som er en kronisk hævelse, der hos brystkræft patienter opstår i armene. Det er ikke en farlig bivirkning, men kan blot være ubehagelig, hvis man ikke får behandling for det (4, 5). Kræftens Bekæmpelse anbefaler, at man bevarer sit normale aktivitetsniveau i hverdagen, da forskning tyder på, at motion og træning ikke udløser eller forværrer lymfødem i armen (6).

Lymfødem har en signifikant indvirkning på patienternes livskvalitet og fysisk funktionsniveau, både fin- og grovmotorisk. Derudover føler patienterne sig ikke komfortable, de får smerter, en tyngefor- nemmelse og ømhed. Dette fører ofte til, at kvinderne får psykosociale problemer, herunder depres- sion og angst, som går udover flere aspekter i deres liv så som arbejde, familie og det sociale liv (4). Der er konsensus i litteraturen om at, det er fordelagtigt for cancerpatienter, generelt, at træne. Dette er både set på livskvalitet, fysisk funktion og mental sundhed (4).

På et hold for kræftpatienter i adjuverende kemoterapi træner de 24 gange over 6 uger. I træningen er der både fokus på kondition og styrke. Styrketræningen starter med en belastning på 12 repetition maximum (RM). Her skal brystkræftpatienterne, der har fået foretaget mastektomi have en belastning svarende til 15RM. Brystkræftpatienterne der har fået foretaget mastektomi, skal altså have en lavere belastning end de resterende patienter. Dette skaber en undren og nysgerrighed på hvilken evidens der ligger på området, for om hård styrketræning er kontraindiceret til brystkræftpatienter, der er har fået foretaget mastektomi. Det vil derfor blive undersøgt i denne CAT.

Jf. Den Nationale Kliniske retningslinje (NKR) for følgevirkninger efter operation for tidlig bryst- kræft, er der svag/betinget anbefaling for styrketræning til patienter med risiko for at udvikle

brystkræftrelateret armlymfødem. Det anbefales at man overvejer at anbefale patienter, som er ope- reret for brystkræft, superviseret styrketræning som et supplement til den vanlige behandling. Dette gælder styrketræning med en intensitet på mindst 60% af personens 1RM.
NRK anbefaler yderligere det samme, til patienter der har udviklet brystkræftrelateret armlymfødem (7).

Det kliniske spørgsmål

Hvilken evidens foreligger, til styrketræningsbelastning til brystkræftpatienter, der har fået foretaget en masektomi?

Inklusionskriterier

Studiedesign: Systematisk review, hvis disse ikke svarer på spørgsmålet inkluderes randomized con- trolled trial (RCT)
Patient: Brystkræftpatienter over 18 år
Intervention: Hård styrketræning

Effektmål: Lymfødem
Sprog: Engelsk og skandinaviske sprog.

Søgestrategi

Litteratursøgningen blev foretaget fra d. 20/2-20 til d. 6/3-20 i de 3 følgende databaser; Cochrane, Medline via PubMed og Embase.

Ud fra det kliniske spørgsmål blev breast cancer, resistance training og lymphedema udvalgt som nøgleord. Efterfølgende blev der fundet synonymer samt kontrolleret emneord. Synonymer til de en- kelte nøgleord blev sammensat med den boolske operator OR og de tre nøgleordsblokke blev sam- mensat med den boolske operator AND. Der blev sat en 4. søgeblok på med lav intensitets styrketræ- ning, hvilket gav 3 studier, der ikke var relevante for denne CAT. Derfor blev denne blok igen fjernet. I tabel 1 ses den søgematrix, der er benyttet i Medline. I bilag 1.1 kan søgematrix for de resterende databaser findes. Antal hits for hver ord og når de bliver sammensat, er skrevet med en grå og i kursiv.

Tabel 1 Søgematrix for Medline via PubMed

Søgningerne gav i alt 145 studier. Heraf gav Medline 31 studier, Central 18 og Embase 96. Ud af disse 139 studier var der 29 dubletter, så der var i alt 116 studier. Denne CAT har kun en forfatter og det er derfor kun denne, der har screenet og gennemlæst studierne. Ved screening af titel og abstract var der 3 brugbare studier, der skulle læses igennem på fuldtekst se figur 1. Det ene studie sammen- ligner hård styrketræning med gåture, hvor de 2 andre studier sammenligner styrketræning med hhv. hård og lav belastning. Derfor ekskluderes det studie hvor der bliver sammenlignet med gåture. Dette bliver gjort på baggrund af, at denne CAT ønsker at se på effekten af hård styrketræning versus lav intensitets styrketræning.

De andre studier blev ekskluderet på baggrund af inklusionskriterierne, herunder at de fleste ikke omhandlede hård styrketræning. Derudover var nogle ikke RCT eller systematisk reviews og de sidste havde ikke lymfødem som outcome men derimod kropsbillede eller livskvalitet.

Figur 1 flowchart

Kritisk bedømmelse

Der blev ikke fundet systematiske reviews med disse søgninger, derfor er de studier der er inklude- ret RCT. I det følgende vil de hver for sig blive vurderet og til sidst vil der være en samlet opsam- ling der inkludere ROB 2.0 og GRADE.

”Is it safe and efficacious for women with lymphedema secondary to breast cancer to lift heavy weights during exercise: a randomised controlled trial” af Cormie p. et al. (8)
Dette studie randomiserer, vha. et computerprogram, 62 kvinder med brystkræftrelateret lymfødem, der blev udvalgt af onkologer samt fysioterapeuter, i 3 grupper, med allokation 1:1:1. En styrketræ- ningsgruppe med høj belastning (6RM, 1-4 sæt af hver øvelse), en styrketræningsgruppe med lav belastning (15-20RM, 1-4 sæt af hver øvelse) og en kontrolgruppe med almindelig lymfødem be- handling. Styrketræningen indeholdt 6 øvelser til overekstremiteterne (OE), herunder bryst, ryg, skul- der og arme. De trænede 2 x 60 min om ugen, i 3 måneder.

Resultatmålene var hævelse, symptomer, fysisk funktion og livskvalitet hos kvinderne. Konklusionen på studiet er, at det ikke er kontraindiceret for kvinder med brystkræftrelateret lymfødem, at træne med tunge vægte til den affekterede arm. De skal således ikke være nervøse for, at deres lymfødem og symptomer bliver forværret. Derudover finder studiet, at kvinderne får højere muskelstyrke og

muskeludholdenhed samt højere livskvalitet. De hævder dog, at det er en god idé, at kvinderne bliver superviseret i starten af deres træning med høj belastning.

”Neither Heavy nor Light Load Resistance Exercise Acutely Exacerbates Lymphedema in Breast Cancer Survivor” af Cormie p. et al. (4)
Dette studie randomiserer, vha. et computerprogram, 17 kvinder med brystkræftrelateret lymfødem, med allokation 1:1. designet er crossover med en wash out periode på 10-12 dage. Deltagerne skulle gennemgå et fire sessioners træningsprogram over 2 uger. Sessionerne involverede 1-2 sæt af 20 repetitioner. Øvelserne var rettet mod bryst-, arm-, ryg- og skuldermuskulatur. De højt belastede ses- sioner var med 6-8RM hvor de lavt belastede sessioner var med 15-20RM. Alle sessioner blev udført med supervision fra en fysisk træner.

Resultatmålene i dette studie var smerte målt på VAS-skala, tunghedsfornemmelse, hævelse samt livskvalitet. Konklusionen på dette studie er, at kvinder med brystkræftrelateret lymfødem ikke skal afholde sig fra at træne hård styrketræning, da disse kvinder godt kan tolerere dette, uden at det går ud over deres lymfødem. Det giver desuden en stor dosis-respons at træne hård styrketræning, da de giver en større indvirkning på livskvaliteten, når man sammenligner med lav belastnings styrketræning, hos kvinderne.

I begge studier skal kvinderne, samtidig med deres intervention, opretholde deres vanlige behandling af lymfødemet.

ROB 2.0

Begge studier er vurderet ud fra ROB 2.0 (9). Resultatet af vurderingen er, at begge studier har some concerns. Dette på baggrund af de 5 domæner. Det der gør udfaldet, er primært at det er svært at blinde deltagerne samt forskerne i og med det er træningsstudier, så dette er ikke blevet gjort i nogle af studierne.

Samlet vurdering samt konklusion

På baggrund af de 2 studier, der er inkluderet i denne CAT vurderes det, at kvinder med brystkræft- relateret lymfødem ikke bør afholde sig fra at træne med tunge vægte, når de træner OE. Det vurderes dog at kvinderne får supervision til træningen de første gange. Derudover vurderes det, at hård styr- ketræning ikke blot er nok som behandling af brystkræftrelateret lymfødem, men man skal samtidig opretholde den vanlige behandling af lymfødemet. De to studier der er medtaget i denne CAT, har

dog ikke så mange deltagere inkluderet, hvilket gør det svært at generalisere til hele populationen og styrken på studierne er ikke så høj.
Derudover vurderes de 2 studier, der er medtaget til some concerns derfor bør området afdækkes nærmere, for at lave en anbefaling på området.

Evidensniveauet vurderet ud fra GRADE vurderes til at være meget lav (+OOO). Dette på baggrund af, at der er risiko for bias, confidensintervallerne kunne ikke vurderes, da de ikke er eksisterende samt der er risiko for small study bias. Effektmålene er relevante for patientgruppen og den eksterne validitet er god, da der bliver undersøgt hvilken belastning der er mest optimal for kvinder med bryst- kræftrelateret lymfødem, hvilket er håndgribeligt at overføre til praksis.

Referencer

1. De hyppigste kræftformer. Kræftens Bekæmpelse [Internet]. [cited 2020 Mar 12]. Available from: https://www.cancer.dk/hjaelp-viden/fakta-om-kraeft/kraeft-i-tal/de-hyppigste-kraeftformer.
2. Statistik om brystkræft. Kræftens Bekæmpelse [Internet]. [cited 2020 Mar 12]. Available from: https://www.cancer.dk/brystkraeft-mammacancer/statistik-brystkraeft.
3. Operation for brystkræft. Kræftens Bekæmpelse [Internet]. [cited 2020 Mar 12]. Available from: https://www.cancer.dk/brystkraeft-mammacancer/behandling-brystkraeft/operation-brystkraeft.
4. Cormie P, Galvão D A, Spry N, Newton RU. Neither Heavy nor Light Load Resistance Exercise Acutely Exacerbates Lymphedema in Breast Cancer Survivor. Integr Cancer Ther. 2013; 12(5):423–32.
5. Lymfødem - Kræftens Bekæmpelse [Internet]. [cited 2020 Mar 12]. Available from: https://www.cancer.dk/hjaelp-viden/bivirkninger-senfolger/lymfoedem.
6. Motion og træning ved lymfødem. Kræftens Bekæmpelse [Internet]. [cited 2020 Mar 12]. Available from: https://www.cancer.dk/hjaelp-viden/bivirkninger-senfolger/lymfoedem/lymfoedem-motion.
7. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for følgevirkninger efter operation for tidlig brystkræft. Sundhedsstyrelsen; 2015.
8. Cormie P, Pumpa K, Galvão D A, Turner E, Spry N, Saunders C, et al. Is it safe and efficacious for women with lymphedema secondary to breast cancer to lift heavy weights during exercise: a randomised controlled trial. Springer Sci Media. 2013; (7):413–24.
9. Risk of bias tools - RoB 2 tool [Internet]. [cited 2020 Mar 26]. Available from: https://sites.google.com/site/riskofbiastool/welcome/rob-2-0-tool.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej

Bilag

Bilag 1.1: Søgematrix

CENTRAL

Filtre: cochrane reviews

EMBASE

Filtre:
Sprog: Engelsk
Species: Mennesker