Børn med CRPS: Fysioterapi og kontinuerlig perifer nerveblokade

Titel

Børn med CRPS: Fysioterapi og kontinuerlig perifer nerveblokade  

Forfattere

Svanhild Ivarsflaten, Fysioterapeut
Tina Jørgensen, Fysioterapeut
Bente Holm, udviklingsfysioterapeut, MSc. Fysioterapeut

Fysio – og Ergoterapien Hvidovre Hospital, Kettegaard Allé 30, 2650 Hvidovre.

Publiceringsdato

14.07.2014

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Complex regional pain syndrom (CRPS) er defineret som kraftig smerte i bevægeapparatet, karakteriseret ved ekstrem smerte i en eller flere legemsdele uden proportioner til traumets karakter. Smerterne er ledsaget af en eller flere tegn på autonom dysfunktion. (1)

Incidensen af CRPS hos børn i Danmark er ukendt, men det er sandsynligt, at tilstanden er underdiagnostiseret (2)

Den fysioterapeutiske behandling af børn med CRPS type 1 er en stor faglig udfordring, idet smerteproblematikken som oftest er meget kompleks og stiller krav til både specifik viden om smertemekanismer samt en nuanceret forståelse af barnets og familiens situation.

Et systematisk review fra 2012 (3), vurderer at der er få studier med lav til tilstrækkelig evidens som foreslår at fysioterapi ordineret sammen med andre interventioner, kan føre til kortvarige forbedringer af symptomerne af CRPS-1, eller bedring af funktionsevnen. Endvidere viser resultaterne at tilbagefaldsraten er moderat høj. Dog er der i dette review ikke inkluderet samtidig behandling med perifer nerveblokade.

På Hvidovre Hospital har vi siden 2011 med god effekt behandlet 16 børn diagnosticeret med CRPS type 1 med anlæggelse af kontinuerlig perifer nerveblokade og intensiv træning, i et tværfagligt samarbejde mellem læger, sygeplejerske, psykolog, fysioterapeut, ergoterapeut, socialrådgiver og lærer. På baggrund af ovenstående har vi lavet en systematisk litteratursøgning på Medline om fysioterapi i kombination med kontinuerlig perifer nerveblokade til børn med CRPS type 1.        

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt er der af fysioterapi til børn med CRPS type 1, der samtidig behandles med kontinuerlig perifer nerveblokade?

Inklusionskriterier

Studier, som undersøger effekt af fysioterapi i kombination med perifer nerveblokade.

Patientgruppe: Børn under 18 år, som er diagnosticeret med CRPS-1.

Eksklusionskriterier

Studier, som udelukkende undersøger effekt af fysioterapi.

Studier, som udelukkende undersøger effekt af perifer nerveblokade.

Søgematrix

Vi har søgt i Medline Søgedato: 04. 11. 2013

Alle ord blev tjekket for, om de indgik som MESH-ord, hvis de gjorde blev der først søgt på ordet som MESH-ord,

Limits: Kun artikler på engelsk og dansk blev inkluderet. Der var ingen begrænsninger i publikationstidspunkt.

Medline:
Søgningen gav 13 hits hvor de nyeste studier var fra 2007. Efter gennemlæsningen af titel og abstrakt, fandtes to artikler, som var relevante. Resten ekskluderes på grund af manglende relevans i forhold til det kliniske spørgsmål.  Artiklen af: di Vadi P.P., Brill S, Jack T, Brown C, Edwards T, fandtes kun som Titel, abstraktet var ikke muligt at få frem, og artiklen har siden været bestilt via Det Kongelige bibliotek gennem 3 måneder, uden at den kunne fremskaffes.

De to studier, vi har valgt, er:

1.

Bredahl C, Kristensen AK, Christensen KS: Behandling af refleksdystrofi med kontinuerlig perifer nerveblokade; Ugeskrift for Læger. 2007 Jan 1; 59-60.

2.

Steen W. Henneberg, Susan M. Nielsen & Freddy Karup Pedersen: Børn får også refleksdystrofi: Ugeskrift for Læger. 2003 Jun 9; 2482- 2485. 

For at opnå en systematisk gennemgang og vurdering af de inkluderede studier benyttes ”Sundhedsstyrelsens tjekliste” (Tjekliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser) samt en tjekliste til caserapport fra Danske Fysioterapeuter.

Gennemgang og kritisk bedømmelse   

Claus Bredahl et al 2007 er en kasuistik, der beskriver behandling af refleksdystrofi med kontinuerlig perifer nerveblokade af en kvinde på 45 år og en pige på 12 år.

Kvinde på 45 år med vridtraume af anklen, behandles på traditionel vis med immobilisering, Efter 6 uger har pt. stadig ankelsmerter samt symptomer på CRPS og behandles med intensiv fysioterapi, smertestillende medicin og NSAID, hvilket er uden effekt. Efter yderligere 6 uger indsættes nervekateter omkring iskiasnerven og pt. får behandling med kontinuerlig perifer nerveblokade og intensiv fysioterapi i 3 uger med god effekt og smertefrihed. Ved kontrolundersøgelser henholdsvis fem måneder og to måneder senere er patienten fortsat smertefri.

Pige på 12 år med smerter i forfoden og symptomer på CRPS, årsag ukendt, behandles med immobilisering af foden og NSAID uden effekt. Efter 4 måneder indsættes nervekateter omkring iskiasnerven og pt. får behandling med kontinuerlig perifer nerveblokade og fysioterapi i 3 uger med god effekt. Herefter beskeden ømhed af foden, og efter yderligere 2 måneder uden behandling var pt. symptomfri med normal funktion. Denne pt. fik som 15- og 16-årig recidiv tre gange med lignende symptomer, igen behandlet med kontinuerlig perifer nerveblokade og fysioterapi, dog med kortere varighed af blokaden på henholdsvis 6,10 og 13 dage. I alle 3 tilfælde blev pt. smertefri med normal funktion. Ved kontrolundersøgelse to måneder efter sidste recidiv var pt. fortsat smertefri.

Den interne validitet af denne kasuistik vurderes til at være af god kvalitet. Behandlingen i form af perifer nerveblokade er velbeskrevet, hvorimod den fysioterapeutiske intervention er ikke beskrevet og langtidseffekten af behandlingen er ikke målt.

Der er redegjort for begge patienter i forhold til alder, traume og behandling. Der er redegjort for fordele ved kontinuerlig perifer nerveblokade fremfor epidural blokade.

Konklusionen er, at studiet er af god kvalitet, men da kasuistik-design er på et lavt evidensniveau, er anbefalingsgraden tilsvarende lav, og vi kan ikke ud fra dette studie komme med specifikke anbefalinger for den beskrevne behandling.

Steen W. Henneberg et al 2003 er en oversigtsartikel, der gennemgår den foreliggende litteratur og redegør for behandlingsmulighederne for børn med CRPS type 1 og 2. Ud fra litteratursøgning i 2 databaser, Medline og Embase, gennemgås behandlingsmulighederne for børn med CRPS type 1 og 2. Beskrivelsen indeholder forfatterens egne erfaringer sammenholdt med resultater fra de inkluderede studier: et RCT studie og 22 studier af lavere evidensniveau, overvejende med kasuistisk tilsnit. Dette er ikke samlet i en konklusion af de foreliggende behandlingsmuligheder, men forfatteren konkluderer, at ved en tidlig diagnose og en aktiv behandlingsindsats kan varigheden af tilstanden afkortes betydeligt.

Den interne validitet af oversigtsartiklen vurderes til at være lav da antal søgedatabaser på 2, ikke vurderes til at være fyldestgørende, ligesom søgematrix mangler. Der er ikke beskrevet, hvordan forfatteren har inkluderet og ekskluderet de forskellige studier. Bearbejdningen af de inkluderede studier fremgår ikke, da model for kvalitetsvurdering ikke fremgår, ej heller hvem og hvor mange der har vurderet studierne.

Den eksterne validitet vurderes til at være middel, idet målgruppen, børn med CRPS type 1 og 2 er klart defineret, og oversigtsartiklen giver en redegørelse for de forskellige behandlingsmuligheder.

Konklusionen er, at oversigtsartiklen er af lav kvalitet, og da budskabet om, at fysioterapi er vigtig står uden referencer, er det ikke muligt at komme med anbefalinger.

Samlet vurdering samt konklusion

Der er inkluderet 2 studier.

Det første studie er af god kvalitet, men da kasuistik-design er på et lavt evidensniveau, er anbefalingsgraden tilsvarende lav, og vi kan ikke ud fra dette studie komme med specifikke anbefalinger for den beskrevne behandling.

Det andet studie er af lav kvalitet, og da budskabet om, at fysioterapi er vigtig står uden referencer, er det ikke muligt at komme med anbefalinger.

Ud fra denne søgning kan vi på nuværende tidspunkt ikke komme med specifikke anbefalinger på hvilken fysioterapi (modalitet, dosis, varighed), der kan give effekt til børn med CRPS type 1, der samtidig behandles med kontinuerlig perifer nerveblokade.

Perspektivering

Der mangler studier af god kvalitet, som beskriver den fysioterapeutiske intervention sammen med brug af perifere nerveblokalder. Indtil dette foreligger, må vi anvende ”best practise” ved fysioterapeutisk intervention til børn med CRPS type 1, der samtidig behandles med kontinuerlig perifer nerveblokade.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Steen W. Henneberg, Susan M. Nielsen & Freddy Karup Pedersen: Børn får også refleksdystrofi: Ugeskrift for Læger. 2003 Jun 9; 2482- 2485.

2. Bialocerkowski AE, Daly A. Is physiotherapy effective for children with complex regional pain syndrome type 1? Clin J Pain 2012 Jan;28(1):81-91.