Tidlig eller sen opstart af skulderøvelser efter fjernelse af lymfeknuder i axillen

Titel

Tidlig eller sen opstart af skulderøvelser efter fjernelse af lymfeknuder i axillen.

Speciale

Rehabilitering

Forfatter

Stina Bie Kjær, Cand. Scient. I Fysioterapi

Publiceringsdato

11.12.2018

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Fjernelse af lymfeknuder i axillen forekommer i forbindelse med operation for bl.a. modermærkekræft og brystkræft. Følgerne af operationen kan være gener som nedsat bevægelighed af skulderled og lymfødem af afficerede sides arm (1). Lymfødem er af patienterne en af de mest frygtede senfølger (1). Det er en kronisk lidelse, der kræver livslang behandling med kompression for at holde hævelsen nede(2). Incidens af lymfødem er beskrevet i litteraturen med variation fra 6-80% for brystkræft (1) og 1-39% for modermærkekræft (3). Grunden til den store variation i litteraturen skyldes blandt andet variation i brug af målemetoder og forskellige studie design, hvor antallet af fjernede lymfeknuder varierer (4). For brystkræftpatienter er det identificeret at postoperativ strålebehandling, et højt antal fjernede lymfeknuder, seromdannelse og et højt BMI kan øge risikoen for at udvikle lymfødem (5,6). Tidlig opstart af øvelser, og hvilken påvirkning det har på lymfesystemet, har internationalt haft bevågenhed i forhold til at øge risiko for lymfødem.

Der kan forekomme nedsat bevægelighed af skulderled både på kort og lang sigt efter fjernelse af lymfeknuder i axillen(1,7). Mere end 50% af brystkræftopererede rapporterer en eller flere gener i operationsområdet herunder nedsat bevægelighed (1). Øvelsesterapi forventes at kunne bedre bevægeligheden af skulderled postoperativt (8). Dog kan der være forskel på, hvor tidligt øvelser opstartes efter fjernelse af lymfeknuder i axillen.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er evidensen for tidlig opstart af øvelser efter kirurgisk fjernelse af lymfeknuder i axillen målt på skulderbevægelighed og risiko for udvikling af lymfødem?

Inklusionskriterier

Studier: Reviews og RCT studier
Population: Patienter med kirurgisk fjernelse af lymfeknuder i axillen.
Intervention: Alle former for fysisk aktivitet og øvelser med opstart umiddelbart lige efter operation.
Sammenlignet: Immobilitet eller sen opstart af øvelser fra en uge postoperativt.
Outcome: lymfødem, ROM, funktionsniveau, skulderproblematikker

Søgestrategi

Der søges i Pubmed, Cochrane og Cinahl
Det kliniske spørgsmål indeholder to måleparametre: skulderbevægelighed og lymfødem. Derfor er der udarbejdet og anvendt to PICO’s.

Der er anvendt følgende søgeord:
Pico 1

PubMed: Søgning på kolonne 1,2 og 4 gav 87 hits. 55 ekskluderet på titel. 25 ekskluderet på abstract. I alt 7 relevante studier.
Cochrane: Søgning på kolonne 4 gav 30 hits. 25 ekskluderet på titel.3 ekskluderet på abstract. 2 relevante studier.
Cinahl: Søgning på kolonne 1,2 og 4 gav 42 hits. 37 sorteret fra på titel. 2 ekskluderet på abstract. I alt 3 relevante studier.
Efter sortering af dupletter i alt: 12 relevante studier.

Pico 2

PudMed: Søgning på kolonne 1,2 og 4 gav 358 hits. 257 ekskluderet på baggrund af design (ikke RCT eller review). 63 ekskluderet på titel. 32 ekskluderet på abstract. 6 relevante studier.
Cochrane: Søgning på kolonne 4 gav 241 hits. 237 ekskluderet på titel. 2 ekskluderet på abstract. 2 relevante studier.
Cinahl: Søgning på kolonne 1 og 4 gav 49 hits. 39 ekskluderet på titel. 2 ekskluderet på abstract. 2 relevante studier.
Efter sortering af dupletter i alt: 9 relevante studier.

En reviewer foretog gennemlæsning af titel og abstract. Der blev udvalgt et cochrane review fra 2015 som indeholdt spørgsmål fra begge PICO’s. Andre relevante studier blev fravalgt da de enten var inkluderet i udvalgte review eller fra før år 2000. Der blev ikke fundet yderligere relevant litteratur publiceret efter 2015.

1. Stuiver MM et al. 2015: Conservative interventions for preventing clinically detectable upper-limp lymphedema in patients who are at risk of developing lymphedema after breast cancer surgery (9).

Reviewet omhandler patienter med brystkræft. Den fremsøgte relevante litteratur blev herefter gennemgået, men litteraturen indeholdt ikke andre diagnosegrupper.

Kritisk bedømmelse

Til vurdering af det inkluderede review anvendes AMSTAR 2. Punkter der ikke opfyldes ud fra checklisten er:
Manglende begrundelse for kun at inkludere RCT studier. Der er ikke udført en undersøgelse af small study bias som funnelplot. Det vurderes dog heller ikke at være hensigtsmæssigt grundet få studier inkluderet i metaanalysen. Der er derfor risiko for small study bias. Samlet vurdering af det inkluderede review er, at det er et grundigt review med god kvalitet.

Resume:

Studie:
Stuiver, M.M. ten Tusscher, M.R, Agasi-Idenburg, C.S. Lucas, C. Aaronson, N.K, Bossuyt, P.M.M.: Conservative interventions for preventing clinically detectable upper-limp lymphedema in patients who are at risk of developing lymphedema after breast cancer surgery.

Formål:
At undersøge konservative interventioners forebyggende effekt på udvikling af armlymfødem efter operation for brystkræft.

Studiedesign:
Systematisk review

Metode:
Der er foretaget litteratursøgning I følgende seks databaser: Medline, Embase, Cinahl, Pedro, Psycinfo og Cochrane. Derudover er der søgt i The Cochrane Central Register of Controlled Trials og WHO’s internationale Clinical Trials Registry Platforms søgeportal for igangværende og fremtidige studier. Ydermere er der foretaget håndsøgninger ud fra referencer.

Inklusionskriterier:
RCT-studier med sekundært lymfødem som primært outcome, som har sammenlignet en konservativ intervention med enten usual care, placebo eller anden intervention. Interventionsgruppen er mænd og kvinder efter behandling for brystkræft med risiko for udvikling af lymfødem.
Der blev derudover kigget på følgende som sekundært outcome: infektion, aktiv bevægelighed af arm og funktionsniveau.

Resultater:
10 RCT-studier der alle har undersøgt forekomst af lymfødem blev inkluderet. 6 af studierne har range of motion som sekundært outcome.
Studierne er undersøgt for risk of bias. Forfatterne til de inkluderede studier blev kontaktet for opklarende spørgsmål, hvis data for risk of bias manglede.

Der er foretaget metaanalyse på tre studier med tilsammen 378 deltagere. Alle studierne havde høj risk of bias. Studierne undersøgte indflydelsen af tidlig versus sen opstart af øvelser af skulderled for det primære outcome. Relativ risiko for lymfødem 1.69 (95% CI 0.94 to 3.01, P=0.08). Der er derfor ikke statistisk signifikant sammenhæng mellem tidlig opstart af øvelser og lymfødem.

De samme tre studier undersøgte range of motion som sekundært outcome. Der var statistisk heterogenitet på fleksion, abduktion og udadrotation, hvorfor der ikke blev foretaget metaanalyse. Der blev foretaget metaanalyse på indadrotation. Her er ingen signifikant forskel på tidlig i forhold til sen opstart af øvelser på indadrotation. Effekt size på kort sigt: 0.23 [-2.21, 2.67]. Effekt size lang sigt: 2.48 [-0.33, 5.29].

På fleksion fandt to studier at tidlig opstart af øvelser resulterede i bedre skulderbevægelighed på både kort sigt (p<0.001) og lang sigt (P<0.01 + P<0.001)
På abduktion fandt et studie ingen forskel på kort sigt. Et andet studie fandt en bedring ved tidlig opstart af øvelser (P<0.001). På lang sigt fandt to studier bedre bevægelighed ved tidlig opstart af øvelser (P=0.03 +P<0.001).
På udadrotation fandt 2 studier ingen forskel hverken på kort eller lang sigt. Et andet studie fandt bedre bevægelighed ved tidlig opstart at øvelser på både kort og lang sigt (P<0.001+P=0.04).

Et studie undersøgte ADL-funktion og livskvalitet og fandt ingen signifikant forskel mellem grupperne. Et andet studie undersøgte smerte og fandt heller ingen signifikant forskel mellem grupperne. Begge studier havde høj risk of bias.
To studier undersøgte volumen af serom. Et studie fandt at gruppen med tidlig opstart af øvelser havde en øget mængde serom (P=0.004). Et andet studie fandt ingen forskel mellem grupperne.

Konklusion:

I reviewet findes ikke statistisk signifikant øget risiko for lymfødem ved tidlig start af skulderøvelser (fra 1. postoperative dag) frem for sen start. Sen opstart af øvelser har ikke en negativ påvirkning på genoptræning af skulderbevægelighed på lang sigt. På kort sigt (6 måneder postoperativt) vil tidlig opstart af øvelser muligvis give en bedre skulderbevægelighed. Studierne der er inkluderet i reviewet vurderes til at have høj risiko for bias, hvorfor forfatterne til reviewet er forsigtige i deres konklusion.

Samlet vurdering og konklusion

De studier i reviewet der svarer på spørgsmålet om lymfødem er ikke entydige i deres konklusion. Ved nærlæsning af studierne, er der forskel på hvilke øvelser patienterne instrueres i fra første postoperative dag. Et af studierne finder en signifikant øget risiko for lymfødem ved tidlig opstart af øvelser. Øvelserne er energiske bevægeøvelser med skulderbevægelighed over 90 grader. De øvrige studier finder ikke sammenhæng mellem tidlig opstart af øvelser og lymfødem. Her er øvelserne af en mere rolig og udstrækkende karakter. Det er derfor ikke muligt at konkludere at alle øvelser kan opstartes tidligt uden risiko for udvikling af lymfødem.

På outcome bevægelighed er der i reviewet kun foretaget metaanalyse på indadroation. På de øvrige bevægeretninger fandt forfatterne heterogenitet grundet forskellige målemetoder. På trods af den manglende metaanalyse konkluderer forfatterne at resultater fra studierne peger i retning af, at tidlig opstart af øvelser vil bedre bevægeligheden på kort sigt. Det kan for patienterne være af betydning i forhold til opstart af arbejde samt tidspunkt for opstart af strålebehandling postoperativt. Under strålebehandlingen skal armen kunne udadrotere og flektere.

Det inkluderede review vurderes at være grundigt udført og af god kvalitet, dog med risiko for small study bias. Den inkluderede litteratur omhandler kun patienter opereret for brystkræft. Der kan derfor være andre forhold gældende for andre diagnosegrupper der får fjernet lymfeknuder i axillen.

Referencer

1. Hayes SCJ, K. Stout, N.L. Prosnitz, R. Armer, J.M. Gabram, S. Schmitz, K. H. Upper-body morbidity after breast cancer: incidence and evidence for evaluation, prevention, and management within a prospective surveillance model og care. Cancer. 2012;118(8 suppl):2237-49
2. Framework L. Best Practice for the management of lymphedema. International consensus. 2006;1.
3. Cormier, J.N. Askew, R.L. Mungovan, K.S. Xing, Y. Ross, M.I. Armer, J.M. Lymphedema beyond breast cancer: A systematic review and meta-analysis of cancer-related secondary lymphedema. Cancer 2010;116:5138–49
4. Sagen, A, Kaaresen, R, Sandvik, Leiv, Thune, Inger, Risberg, M.A. Upper Limb Physical Function and Adverse Effects After Breast Cancer Surgery: A Prospective 2.5-year Follow-up Study and Preoperative Measures. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:875-81.
5. Pereira, A,C,P,R. Koifman, R.J. Bergmann, A. Incidence and risk factors of lymphedema after breast cancer treatment: 10 years of follow-up. The Breast 2017;36:67-73.
6. Toyserkani, N.M. Jørgensen, M.G. Haugaard, K. Sørensen, J.A. Seroma indicates increased risk of lymphedema following breast cancer treatment: A retrospective cohort study. The Breast 2017;32:102-104.
7. Vries, M.D. Vonkeman, W.G. Van Grinkel, R.J. Hoekstra, H.J. Morbidity after axillary sentinel lymph node biopsy in patients with cutaneous melanoma. EJSO 2005;31:778-783.
8. Sagen, A. Kaaresen, R. Sandvik, L. Thune, I. Risberg, M.A. Upper Limb Physical Function and Adverse Effects After Breast Cancer Surgery: A Prospective 2.5-Year Follow-Up Study and Preoperative Measures. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:875-881.
9. Studie: Stuiver, M.M. ten Tusscher, M.R, Agasi-Idenburg, C.S. Lucas, C. Aaronson, N.K, Bossuyt, P.M.M. Conservative interventions for preventing clinically detectable upper-limp lymphedema in patients who are at risk of developing lymphedema after breast cancer surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009765.
10. Shea BJ1, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, Porter AC, Tugwell P, Moher D, Bouter LM. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007 Feb 15;7:10.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej