Tidlig rehabilitering til indlagte patienter opereret for hjernekræft

Titel

Tidlig rehabilitering til indlagte patienter opereret for hjernekræft.

Forfatter

Josefin Agergaard, fysioterapeut Rigshospitalet
Vejleder: Anne Friis Hansen, specialeansvarlig fysioterapeut, udviklingsfysioterapeut, Rigshospitalet

Denne CAT er udarbejdet i forbindelse med EBP-kurset i Region Hovedstaden.

Publiceringsdato

19. august 2014.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

På Rigshospitalet i København opereres dagligt patienter med Hjernekræft (HK). Efter operationen vil disse patienter typisk ligge ca. ½-1 døgn på intensiv afdeling og herefter overflyttes til stationært neurokirurgisk afsnit i 1-3 dage. Der tages så stilling til enten overflyttelse til videre rehabilitering lokalt eller udskrivelse m/u genoptræningsplan.

Symptombilledet for patienter med HK er mangfoldigt.
En opgørelse over neurologiske deficits blandt 51 voksne med HK fandt at 80% havde kognitive deficits, 78% pareser, 54% visuelle-perceptuelle deficits og 38% sensibilitetsforstyrrelser (1). Samlet ligner symptombilledet hos patienter med HK, det der opstår ved apopleksi (AC) (2).

Det har over en årrække - via Det Nationale Indikatorprojekt - været bestemt at patienter med AC tværfagligt vurderes inden andet indlæggelsesdøgn. Rehabiliteringsbehovet identificeres og tidlig mobilisering inden 24 timer iværksættes (3). Der er god evidens for tværfaglig rehabilitering til denne patientgruppe (4,5).  Ifølge MTV-rapport om hjerneskaderehabilitering antages det at; ”effekten af multidisciplinær rehabilitering for apopleksi også gælder for anden erhvervet hjerneskade” (5, side 12).

Internationalt beskrives der overordnet mangler i evidens og fuldt etableret rehabilitering af patienter med HK (2,4,6). I kræftplan 2 for neurokirurgiske patienter anbefales specifikt mobilisering på enten operationsdagen eller dagen efter (7). Denne CAT har til formål at undersøge effekten af tidlig rehabilitering til patienter med HK – særligt med fokus på mobilisering. Dette med henblik på at søge dokumentation for relevansen af tidlig indsats til denne patientgruppe.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har tidlig rehabilitering på stabile patienter opereret for hjernekræft?

Definition af nøgleord:
Tidlig rehabilitering: Rehabilitering/mobilisering i dagene 0-3 dage post-operativt.
- Rehabilitering handler bl.a. om indsatser, der skal forbedre funktionsevnen (8).  Denne CAT tager primært udgangspunkt i tidlig mobilisering postoperativt: ”hvor patienten enten selvstændigt eller assisteret er ude af sengen: fx siddende i seng, stående ved seng eller gående afhængigt af patientens almentilstand” (3, side 61).

Stabile: Patienter der er vurderet egnet til mobilisering. På Rigshospitalet i neurokirurgisk regi sker en tværfaglig vurdering af neurologiske symptomer, cardiovaskulær stabilitet samt måling af bevidsthedsniveau.

Hjernekræft: Alle typer tumorer i hjernen.

Inklusionskriterier

-    Patienter indlagt og ny-opererede for HK
-    Opstart af rehabilitering/mobilisering beskrevet 0-3 dage post-operativt
-    Voksne > 18 år
-    Artikler skrevet på engelsk, dansk, svensk og norsk

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende baser: Medline og PEDro (d.17/6-14), Cochrane (d.23/6-14) samt Cinahl (d.25/6-14). Cinahl blev prioriteret pga. sygeplejefaglig relevans med rehabilitering og tidlig mobilisering.
Tidsmæssigt blev søgningerne begrænset til artikler fra 1999-2014.

PICO (med udgangspunkt i søgning Medline)

Der blev søgt på title/abstract og relevante MeSH termer i de valgte baser. Endvidere blev der løbende kontrolleret for forskelle i stavemåder og behov for trunkering. Den endelige søgning blev først lodret kombineret med OR og herefter vandret kombineret med AND.

I PEDro blev der søgt på kombinationer af brain tumor/brain tumour sammen med interventions specifikke ord - alt afgrænset til specialerne indenfor neurologi og onkologi

Søgeresultat: Der blev ialt fundet 19 studier, hvoraf 1 var et gennemgående systematisk review. Medline: 15 studier, Cochrane libary: 2 studier, PEDro: 1 studie, Cinahl: 5 studier.
2 studier blev fundet udfra referencer og 1 studie blev fundet tilfældigt via Googlesøgning.
Abstracts blev uafhængigt gennemlæst af to reviewere (JA/AFH). 10 artikler blev gennemlæst af en reviewer (JA), da der fortsat efter vurdering af abstract var tvivl om egnethed ift. inklusionskriterier.
Ingen RCT-studier eller klinisk kontrollerede studier blev fundet.

Alle fundne studier blev ekskluderet. Årsager til eksklusion af studierne var: fokus på anden rehabilitering end mobilisering ex kognition, intervention var ikke beskrevet og/eller manglende opfyldelse af inklusionskriteriet ift. effekten af tidlig rehabilitering 0-3 dagen post-operativt.
Designet af flere studier var retrospektive og baseret på FIM-scorer fra journaler – netop i disse studier manglede blandt andet beskrivelse af intervention. 

Kritisk bedømmelse

Der var ingen relevante artikler til kritisk bedømmelse.

Samlet vurdering samt konklusion

Ingen studier omhandlede specifikt rehabilitering/mobilisering 0-3 dage post-operativt efter operation for hjernekræft. 

Effekten af velbeskrevet rehabilitering senere i den akutte post-operative fase efter HK er dog undersøgt i et case-kontrol studie (n=150) af Bartolo et al. (2011). Her var inklusionstidspunktet 14 dage post-operativt og efterfølgende rehabilitering i 4 uger. Kontrolgruppen var patienter med AC, og de to grupper havde begge sammenlignelig og signifikant funktionsfremgang over de 4 uger (2). Tre andre kontrolstudier indikerer ligeledes sammenlignelig og god effekt af rehabilitering til indlagte og opererede med HK sammenholdt med AC (6,9,10).

Disse i alt fire kontrolstudier indgår også i et systematisk Cochrane review af Khan et al. (2013) omhandlende multidisciplinær rehabilitering efter behandling for HK. Khan et al. konkluderer, at der således til patienter indlagt med HK findes ti kontrolstudier af lav kvalitet /lav evidens, og at disse samlet indikerer positivt funktionelt outcome af rehabilitering (4). Supplerende skal nævnes, at der i studierne ikke er registreret nogen skadelig effekt af rehabiliteringsinterventionerne (4).

I studier af Huang et al. (1998) og Greenberg et al. (2006) findes kortere indlæggelsestid for patienter med HK end ved AC. Årsagen til hurtigere udskrivelse hænger formentligt sammen med, at sygdomsprogression eller recidiv samt en svær prognostisk udsigt, oftest er en del af billedet. Vargo et al. 2011 beskriver samtidigt, at næsten 45 % af patienter med HK i USA efter endt behandling ønsker at være hjemme og træne (11). En hurtig rehabiliteringsindsats med henblik på at optimere funktionsstatus før udskrivelse kan derfor ses som værende af yderligere stor betydning.

Der er god grund til videre at undersøge og specifikt dokumentere, om der i den absolut akutte rehabiliteringsfase for HK er evidens for intervention på lige fod med akutte indlagte patienter med AC. Af etiske årsager giver det ligeledes god mening at udføre case-kontrol studier, hvor der sammenholdes med rehabiliteringsindsatser til enten AC eller Traumatisk hjerneskade. En kontrolgruppe uden træning er ikke ønskværdig, og randomiserede studier til neurologiske patienter er i sig selv vanskelige (4).

På grund af ovenstående kan det kliniske spørgsmål ikke besvares entydigt. Der er følgende overvejelser, når tidlig rehabilitering til patienter med HK prioriteres; Tidlig mobilisering anbefales og multidisciplinær rehabilitering som beskrevet for AC bør være udgangspunktet (5,7,13). Specifik evidens for rehabilitering til patienter med HK i den absolut akutte post-operative fase mangler.  En klinisk iøjnefaldende forskel på rehabilitering af patienter med HK og AC er, at akutte patienter med AC altid tilses af fysioterapeuter inden andet indlæggelsesdøgn - også i weekendvagter på danske hospitaler.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1)    Mukand JA, Blackinton DD, Crincoli MG et al. Incidence of neurologic deficits and rehabilitation of patients with brain tumors.  Am J Phys Med Rehabil. 2001 May;80(5):346-50.
2)    Bartolo M, Zucchella C, Pace A et al. Early rehabilitation after surgery improves functional outcome in inpatients with brain tumours. J Neurooncol. 2012 May;107(3):537-44.
3)    Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI, 2013.
4)    Khan F, Amatya B, Ng L et al. , Drummond K, Olver J. Multidisciplinary rehabilitation after primary brain tumour treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1.
5)    Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation. Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation 2011.
6)    Huang ME, Cifu DX, Keyser-Marcus L. Functional outcome after brain tumor and acute stroke: a comparative analysis. Arch Phys Med Rehabil. 1998 Nov;79(11):1386-90.
7)    Kræftplan II - Sundhedsstyrelsen, Bilag 9.1 J Neurokirurgiske kræftformer
8)    http://www.marselisborgcentret.dk/forskning-udvikling/rehabilitering/rehabiliteringsdefinitioner/
9)    Greenberg E, Treger I, Ring H. Rehabilitation outcomes in patients with brain tumors and acute stroke: comparative study of inpatient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Jul;85(7):568-73.
10)    Geler-Kulcu D, Gulsen G, Buyukbaba E et al.  Functional recovery og patients with brain tumor or acute stroke after rehabilitation: a comparative study. J Clin Neurosci. 2009 Jan; 16(1):74-8.
11)    Vargo M. Brain tumor rehabilitation.  Am J Phys Med Rehabil. 2011 May; 90(5 Suppl 1):S50-62.
12)    Khan F, Amatya B, Drummond K et al. Effectiveness of integrated multidisciplinary rehabilitation in primary brain cancer survivors in an Australian community cohort: A controlled clinical trial. ”Preview of article”, juni 2014.
13)    Kræftplan III – Sundhedsstyrelsen ”Pakkeforløb for kræft i hjernen”.