Postural Assessment Scale for Stroke Patients til patienter med apopleksi

Speciale

Neurologi, Rehabilitering

Forfattere

Esben Brøns Kaczmarek (Fysioterapeut Brøndby Kommune)
Thomas Harding Pilak (Fysioterapeut Brøndby Kommune)
Tina Jeppsson (Fysioterapeut Bispebjerg Hospital)
Mie Rinaldo (Fysioterapeut Bispebjerg Hospital)

Tutorer:
Theresa Bieler (Forsknings og udviklingsterapeut, ph.d., Bispebjerg og Frederiksberg Hospital)
Lise Buus (Projekt og udviklingsterapeut, MPH, Nordsjællands Hospital)

Publiceringsdato

18.11.2016

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Blodprop eller blødning i hjernen (apopleksi) giver pludselig indsættende tab af kropsfunktio-ner på grund af forstyrrelser i hjernens blodcirkulation. Hjerneblødning er årsag til 15 % af tilfældene, mens blodprop i hjernen er årsagen i 85 % af tilfældene. Der er årligt ca. 12.000 tilfælde af apopleksi i Danmark. Omkring 2-3000 dør årligt af apopleksi i Danmark. Apoplek-si er den sygdomsgruppe, som kræver flest plejedøgn i sundhedsvæsenet (1).

Et symptom ved apopleksi kan være pludselig opstået lammelse i den ene halvdel af ansigtet og/eller kroppen. Det kan også være påvirket kognition, tale, syn eller evne til at synke samt svimmelhed, koordinations- og balanceproblemer (1).

Postural kontrol/balance er tit påvirket hos disse patienter, formodentlig på grund af bilateral innervation af trunkus. Postural kontrol har betydning for, hvilket funktionsniveau patienter har og opnår på længere sigt. Det er derfor vigtigt tidligt at kunne teste balance hos patienter med apopleksi.

Der findes kun få måleredskaber, som er udviklet til måling af postural kontrol hos patienter med apopleksi. De fleste måleredskaber har loft- og gulveffekt og deres psykometriske egen-skaber er ikke altid undersøgt.

Derfor udviklede Benaim et al. i 1999 Postural Assessment Scale for Stroke patients (PASS) med udgangspunkt i Fugl-Meyer Assessment balance subscale. PASS er specielt designet for patienter med apopleksi og i første omgang blev den valideret til det tidlige forløb, dvs. op til 90 dage efter apopleksi.

Hovedformålet med PASS:

• at kunne teste evnen til at opretholde en given position og til at sikre ligevægt ved ændring af position.
• en brugbar skala, også for patienter med en meget dårlig postural kontrol.
• en sensibel skala med øget sværhedsgrad af items (2).

PASS består af 12 deltest med 4 elementer i hver deltest, hvor patienten bliver scoret fra 0 til 3 (0 viser lavest funktionsniveau og 3 højst). Den samlede scoring ligger i intervallet 0-36, hvor en score på 0 er dårligst og 36 bedst. PASS måler evnen til at opretholde eller ændre en given liggende, siddende eller stående position (2).
Formålet med denne CAT er, at undersøge om PASS er valid og reliabel at anvende til vurde-ring af balance hos patienter med apopleksi.

Det kliniske spørgsmål

Er Postural Assessment Scale for Stroke Patients en valid og reliabel test af balancen hos pati-enter med apopleksi?

Definition
Balance/Postural kontrol: Evnen til at opretholde og ændre en given stilling i liggende, siddende og stående.

Inklusionskriterier

• Validitets- og reliabilitetsstudier af PASS
• Studier publiceret i 1999 eller derefter
• Studier publiceret på engelsk eller dansk
• Studier hvor PASS er testet på patienter med apopleksi

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser: Pubmed, Embase og Cinahl den 06.10.2016
med den begrænsning kun at medtage studier og artikler fra 1999 og frem da PASS er udviklet dette år.

Disse databaser blev udvalgt, da de anses for at være de mest velegnede, når det drejer sig om måleredskaber.

Der blev søgt på “ALL fields” og på relevante MESH termer i databaserne.

Søgematrix

Søgeordene er parret med OR lodret og med AND vandret.

• 121 artikler blev fundet på baggrund af søgning i de 3 databaser: Pubmed (68), Cinahl (18), Embase (35). Der blev ikke fundet artikler gennem andre kilder.
• Af de 121 artikler fjernede vi 47 duplikater.
  74 artikler blev vurderet på titel og abstrakt niveau, hvorefter 64 artikler blev eksklu-deret, fordi de ikke opfyldte inklusionskriterierne.
• De resterende 10 artikler blev igen vurderet ved at nærlæse abstrakt samt skimme sel-ve artiklen og herefter blev yderligere 7 artikler ekskluderet, fordi de ikke opfyldte in-klusionskriterierne.
• De resterende 3 artikler blev vurderet på fuld tekst niveau, og alle 3 blev inkluderet til vurdering af det kliniske spørgsmål.

De inkluderede artikler:

1. Charles Benaim, MD; Dominique Alain Pérennou, MD, PhD; Jacqueline Villy; Marc Rousseaux, MD, PhD; Jacques Yvon Pelissier, MD
   Validation of a Standardized Assessment of Postural Control in Stroke Patients The Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS) (Stroke. 1999;30:1862-1868.)
2. Hui-Fen Mao, MS; I-Ping Hsueh, MA; Pei-Fang Tang, PhD;Ching-Fan Sheu, PhD; Ching-Lin Hsieh, PhD
   Analysis and Comparison of the Psychometric Properties of Three Balance Measures for Stroke Patient. (Stroke. 2002;33:1022-1027.)
3. Lih-Jiun Liaw; Ching-Lin Hsieh; Sing-Kai L; Hui-Mei Chen; Su Lee & Jau-Hong Lin
   The relative and absolute reliability of two balance performance measures in chronic stroke patients. (Disability and Rehabilitation. 2008; 30(9): 656 – 661.)

Kritisk bedømmelse

1. Benaim et al. 1999, Validation of a Standardized Assessment of Postural Control in Stroke Patients

Formål: At vurdere om PASS kan monitorere og vurdere postural kontrol efter apopleksi.
Design: Prospektivt studie for at undersøge validitet og test-retest for at undersøge reliabilitet.
Metode: 58 patienter bliver testet på dag 30 og dag 90, efter de er ramt af apopleksi. Der bliver lavet korrelation med Functional Independence Measure (FIM) på dag 30 og 90 samt andre kliniske parametre (spasticitet, muskelstyrke, sensibilitet, neglekt samt siddende balance på balanceplatform).
Der laves intertester reliabilitet mellem 2 testere på 12 patienter på dag 30 samt intratester reliabilitet med 3 dage imellem test/retest på de samme 12 patienter.
Statistisk analyse: Pearsons korrelation, κ koefficient, Bland & Altman, Cronbach α koefficient.
Resultater: På dag 30 var der moderat til stærk korrelation mellem PASS, FIM og de andre parametre, bortset fra spasticitet, som ikke korrelerede med PASS.
Der ses høj intertester-reliabilitet (κ koefficient på 0,88; Pearsons korrelationskoefficient r= 0,99, P < 10^-6).
Ifht. prædiktiv validitet ses endvidere god korrelation mellem PASS på dag 30 og FIM på dag 90 (r=0,75; P< 10^-6). Der ses stor intern konsistens med en Cronbach α koefficient på 0,95.
Kvalitetsvurderet ud fra COSMIN: ”Hypotheses testing” – Box F.
Diskussion: Studiets kvalitet scores “fair”, da der ikke er beskrevet en hypotese, men det vurderes at de har en hypotese om en sammenhæng mellem PASS, FIM og de andre parametre.  
Kvalitetsvurderet ud fra COSMIN: ”Reliability” – Box B.
Diskussion: Studiets kvalitet scores til “poor” pga., at der kun er 12 deltagere med.

2. Liaw  et al. 2008, The relative and absolute reliability of two balance performance measures in chronic stroke patients.

Formål: At undersøge den relative og absolutte reliabilitet af Bergs Balance Score (BBS) og PASS for kroniske apopleksipatienter.
Design: Prospektivt, intratester og test-retest studie.
Metode: 52 patienter er inkluderet. De har haft apopleksi for mere end 6 måneder siden. De bliver testet med 7 dages mellemrum af den samme person.
Statistisk analyse: ICC (interclass correlation coefficient), Bland and Altman plot, SEM (standard error of measurement), SRD (smallest real difference).
Resultat: Studiet viser god relativ reliabilitet med (ICC værdi 0,97 (95 % CI: 95-98)). Den absolutte reliabilitet/målefejlen blev opgivet til SEM = 1,14 (68% sikkerhed; 95% sikkerhed SEM = 2,23 (1,14 x 1,96 = 2,23)), hvilket vil sige mindste forandring for gruppeniveau, som giver en virkelig forandring. SRD er 3,2, hvilket betyder mindste den forandring på individniveau, som skal til for at der er sket en virkelig forandring.
Kvalitetsvurderet ud fra COSMIN: ”Reliability” – Box B.
Diskussion: Studiets kvalitet vurderes som “good”. Deltagerantallet er 52. Det er ikke dokumenteret, men vi formoder, patienterne er medicinsk stabile grundet tiden efter deres apopleksi.
Kvalitetsvurderet ud fra COSMIN: ”Measurement error” – Box C.
Diskussion: Studiets kvalitet vurderes som “good”. Deltagerantallet er 52. Det er ikke dokumenteret, men vi formoder de er medicinsk stabile grundet tiden efter deres apopleksi.

3. Mao et al. 2002, Analysis and Comparison of the Psychometric Properties of Three Balance Measures for Stroke Patients.

Formål: At sammenligne de psykometriske egenskaber ved 3 kliniske måleredskaber for balance: Bergs Balanceskala (BBS); Fugl-Meyers Balance subscale (FM-B) og PASS, hos apopleksipatienter med en bred vifte af neurologiske og funktionelle handikap fra den akutte fase til 180 dage efter apopleksiens debut.
Design: Prospektivt studie for at undersøge validitet og test-retest for at undersøge reliabilitet.
Metode: 123 apopleksipatienter blev fremadrettet fulgt og testet 14, 30, 90 og 180 dage efter debut af apopleksi. På alle 4 tidspunkter blev der lavet korrelation imellem de 3 balancetests og imellem de 3 balancetests og Barthel index. Derudover blev der lavet korrelation mellem balancetestene og MAS (Motor Assessentment Scale) på dag 180. Responsiveness for de 3 måleredskaber blev undersøgt for hele gruppen og for undergrupper klassificeret efter graden af neurologiske udfald. Intertester reliabilitet af de 3 tests blev undersøgt med mindre end 24 timer mellem test og retest. To ergoterapeuter var testere. De testede i tilfældig rækkefølge og var blindede for hinandens resultater.
Statistisk analyse: Spearmans p korrelations koefficient, effect size, Wilcoxon matched-pairs signed-rank tests, κ koefficient, ICC3, Cronbach α koefficient.  
Resultater: Der var en meget høj korrelation (rho ≥ 0,90) mellem de 3 balancetests samt mellem balancetestene og Barthel index (rho ≥ 0,86) uanset tidspunkt.
Der ses høj responsivness for PASS for ændringer i perioden dag 14-30 (ES = 0,89); moderat i perioden dag 30-90 (ES = 0,64) og lille for perioden dag 90-180 (ES = 0,31). Den relative reliabilitet af PASS var høj ICC = 0,97 (ICC3 værdier kan ikke nødvendigvis bruges til at generalisere til en klinisk setting), og vægtet κ koefficient var 0,88, hvilket indikerer good individuel sammenlignelighed. Cronbachs α var fra 0,94-0,96, hvilket indikerer høj indre sammenhæng.
I fht. prædiktiv validitet ses endvidere god korrelation mellem PASS og MAS på dag 180 (rho=0,86-0.90).
Kvalitetsvurderet ud fra COSMIN: ”Reliability” – Box B.
Diskussion: Studiets kvalitet scores “good”. Deltagerantallet er 123. Det er ikke dokumenteret, men vi formoder, at patienterne er rimelig medicinsk stabile.
Kvalitetsvurderet ud fra COSMIN: ”Hypotheses testing” – Box F.
Diskussion: Studiets kvalitet scores “good”, da kun 80 patienter gennemførte forløbet op til 180 dage efter apopleksi.
Kvalitetsvurderet ud fra COSMIN: “Responsiveness” - Box I.
Diskussion: Studiets kvalitet scores “poor”, da responsiveness kun er blevet beskrevet som effect size, som COSMIN ikke finder tilstrækkelig.

Samlet vurdering samt konklusion

De 3 inkluderede studier vurderer validitet og reliabilitet af PASS. Studierne er generelt af god kvalitet.

På baggrund af de 3 studier kan vi konkludere, at PASS er et rimeligt validt måleredskab til at teste balance hos patienter med apopleksi. Den korrelerer godt med andre anerkendte balancetests.

Den adskiller sig endvidere positivt fra de andre balancetests ved ringe gulv- og lofteffekt. Af studierne fremgår det, at PASS er bedst og mest sensitiv i den tidlige fase efter apopleksi, og at den også kan bruges til meget dårlige patienter.

De 3 studier indikerer at PASS er et reliabelt måleredskab til at måle balance hos patienter med apopleksi. Det er kun studiet af Liaw et al., der har undersøgt den absolutte reliabilitet, som hos patienter med kronisk apopleksi viser en meget lille målefejl. Hos Benaim et al. er reliabiliteten kun undersøgt på 12 patienter og i studiet af Mao et al. har man ikke undersøgt intratester reliabiliteten.

Vi har ikke undersøgt den prædiktive validitet af PASS, men i studiet af Mao et al. indikeres det, at PASS har en god prædiktiv validitet. Endvidere er vi i vores litteratursøgning stødt på et par nye, større studier, som har undersøgt den prædiktive validitet af PASS. Det kunne være spændende at undersøge dette nærmere.

Selvom PASS er designet til patienter med apopleksi og i første omgang valideret til patienter i den tidlige fase efter apopleksi, ser det ikke ud til, at den absolutte reliabilitet er undersøgt hos patienter i den tidlige fase efter apoplexi. Det vil være oplagt at få undersøgt dette i fremtiden.

Ud fra et klinisk perspektiv fremstår PASS som et anvendeligt måleredskab til måling af balance hos patienter med apopleksi. Testen er relativt hurtig og nem at udføre. Den kræver ikke et specielt “set-up”, kun en vanlig træningsbriks, og PASS udføres ifm. en almindelig træningsseance.
Dette gør den yderst anvendelig i den kliniske praksis ifm. indlæggelse på hospital samt ved sektorovergange.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej

Referencer

1. https://www.sundhed.dk/#/borger/patienthaandbogen/hjerte-og-blodkar/sygdomme/apopleksi/apopleksi-blodprop-eller-bloedning-i-hjernen/
2. Charles Benaim, MD; Dominique Alain Pérennou, MD, PhD; Jacqueline Villy;Marc Rous-seaux, MD, PhD; Jacques Yvon Pelissier, MD
   Validation of a Standardized Assessment of Postural Control in Stroke Patients
   The Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS)
   (Stroke. 1999;30:1862-1868.)
3. 3. Hui-Fen Mao, MS; I-Ping Hsueh, MA; Pei-Fang Tang, PhD;Ching-Fan Sheu, PhD; Ching-Lin Hsieh, PhD
   Analysis and Comparison of the Psychometric Properties of Three Balance Measures for Stroke Patient. (Stroke. 2002;33:1022-1027.)
4. Lih-Jiun Liaw; Ching-Lin Hsieh; Sing-Kai L; Hui-Mei Chen; Su Lee & Jau-Hong Lin
   The relative and absolute reliability of two balance performance measures in chronic stroke patients. (Disability and Rehabilitation. 2008; 30(9): 656 – 661)
5. COSMIN tjekliste: www.cosmin.nl, http://www.cosmin.nl/cosmin_checklist.html