PEDI-CAT'en som et reliabelt og validt undersøgelsesredskab til børn

Titel

Kan vi stole på PEDI-CAT'en til vores børn?

Speciale

Pædiatri

Forfattere

Majken Roed Hansen, Fysioterapeut, Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling, Hvidovre Hospital: majken.roed.hansen@regionh.dk

Maj Pedersen, ergoterapeut, Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling, Hvidovre Hospital: maj.pedersen@regionh.dk

Publiceringsdato

12. september 2018

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Fysio- og ergoterapeuter, der arbejder i det pædiatriske speciale, på akut hospitalet Hvidovre Hospital (HvH), ønsker at implementere PEDI-CAT som en del af tilbuddet til blandt andet de præmature børn. Det er uklart, hvorvidt testen er valid og reliabel til vores målgruppe, der er børn mellem 0 og 18 år. De præmature børn bliver aktuelt testet med den oprindelige PEDI, når de er 1 ½ år korrigeret alder og igen ved 3 år korrigeret alder, men vi ønsker at erstatte PEDI med PEDI-CAT.

PEDI-CAT er elektronisk og digital og kan besvares på kortere tid end den oprindelige PEDI. PEDI-CAT er opbygget efter principperne for kunstig intelligens, så afhængig af svaret på ét spørgsmål, guides man automatisk videre til næste relevante spørgsmål. PEDI CAT spørgeskemaets formål er at undersøge barnets funktionsniveau i dagligdagen med fokus på fire domæner: Daglige aktiviteter, Bevægelse og Social/kognitivt og Ansvar (1).

Baggrunden, for at benytte dette skema, var, at Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling på Hvidovre Hospital i efteråret 2015 igangsatte et projekt vedr. screening af for tidligt fødte børn. Projektet gennemførtes af fysio- og ergoterapeuter, der er specialiseret i og har erfaring med undersøgelse og behandling af børn. Tidligere har praksis været, at det kun var enkelte børn der blev henvist til fysio- og ergoterapeutisk undersøgelse. Dette ville typisk være, hvis der var mistanke om, at børnene havde en sygdom eller et handicap. Det var derfor langt fra alle for tidligt fødte børn, der fik tilbud om fysio- og ergoterapeutisk undersøgelse og evt. behandling.

I projektperioden er alle børn født før 32. graviditetsuge, blevet undersøgt af en fysio- og ergoterapeut under indlæggelsen samt i de første leveår. Der er i litteraturen (2) påvist sandsynlighed for, at en del af de børn, der fødes for tidligt, får vanskeligheder med deres motoriske og/eller sansemæssige udvikling. Dette kan påvirke barnets trivsel og indlæring samt familiens hverdagsliv og livskvalitet. Formålet med projektet var derfor at identificere disse børn tidligt, så den rette behandling kunne iværksættes så tidligt som muligt.

For at identificere de børn, der er i risikogruppen, ville fysio- og ergoterapeuterne undersøge alle børn, der er født før 32. graviditetsuge med en række tests herunder bl.a. den oprindelige PEDI. Børnene blev testet første gang under indlæggelsen og igen gennem barndommen, og projektet fortsætter frem til formodentlig 2021. Testbatteriet er baseret på både observationer af barnet samt spørgeskemaer til forældrene. Foruden testene vil forældrene kontinuerligt blive vejledt i, hvordan de bedst håndterer og stimulerer deres barn.

Forud for projektet er der gået en lang forberedelsesfase, hvor fysio- og ergoterapeuterne har været i kontakt med samtlige hospitaler i Danmarks neonatal-afdelinger for at afdække den nationale ”best practise”. Desuden har fysio- og ergoterapeuterne interviewet forældre til for tidligt fødte børn om deres ønsker og behov, foretaget omfattende litteratursøgninger og læst relevante nationale- og internationale studier.

I projektet er der inkluderet en kohorte af 64 for tidligt fødte børn gennem 1 kalenderår fra sept. 2015-16.

Undersøgelsesredskabet: ”Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Computer Adaptive Test” (PEDI-CAT) er under validering til danske forhold og er derfor endnu ikke tilgængelig (3).

Det kliniske spørgsmål

Er PEDI-CAT et reliabelt og validt undersøgelsesredskab til børn i alderen 0-18 år?

Inklusionskriterier

Studier, som anvender og vurderer PEDI-CAT på børn under 18 år.

Eksklusionskriterier

Studier, som:

• anvender PEDI-CAT på børn med specifikke diagnoser, som: cerebral parese, autisme o. lign
• undersøger PEDI-CAT på børn med et afgrænset/særligt aldersinterval
• undersøger konstruktionen af spørgeskemaet
• undersøger validitet efter oversættelser til andre sprog (fx tyrkisk, kinesisk m m).

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende søgemaskiner: Medline, Cinahl, OTseeker, PEDro.

Der blev søgt ud fra følgende PICO(4):

Der blev valgt tre artikler:

Artikel 1 (6): Helene M. Dumas m.f :  Construct validity of the peditric evaluation of disability inventory computer adaptive test (PEDI-CAT) in children with medical complexity.  Disability and Rehabilitation, 2017, vol. 39, no.23

Artikel 2 (1): Helene M. Dumas m.f: Computer adaptive test performance in children with and without disabilities: Prospective field study of the PEDI-CAT. Disabil Rehabil. 2012; 34(5): 393-401

Artikel 3 (9): Dumas m.f: Pediatric Evaluation of Disability Inventory Computer Adaptive Test (PEDI-CAT) and Alberta Infant Motor Scale (AIMS): Validity and Responsiveness: Physical Therapy, Volume 95, Issue 11

Kritisk bedømmelse

Artikel 1

Formålet med studiet er at bestemme konvergent og divergent validitet af PEDI-CAT. Målgruppen er 110 børn med ”Medical complexity/conditions”, der bliver fordelt således:

≤1 år: n=39 (”infants”)
1,1-4,9 år: n=31 (”toddler/preeschool”)
5,0-21: n= 40 (“school-age children”)

Børnene er inkluderet kontinuerligt over ét år på et amerikansk hospital og er delt i to grupper ud fra sværhedsgraden af deres lidelse(r) vha. PAARC (Post-acute acuity rating for children):
“Less complex”: n=43 børn
“More complex”: n=67 børn

Dataanaylse (kort gennemgang): Korrelationer mellem PEDI-CATs tre domæner: Daglige aktiviteter, Bevægelse og Social/kognitivt blev udregnet for hele gruppen og de tre aldersgrupper. Forskelle mellem de to klassificeringer af funktionsevnenedsættelse og de tre aldersgrupper blev undersøgt. Der er anvendt SPSS, verison 22, T-scores, Pearson’s r coefficient til dataanalysen.

Konklusion: Forfatterne konkluderer, at resultatet af studiet er, at der er valide korrelationer for hele gruppen og de tre aldersgrupper, som er statistisk signifikante og de forholder sig yderligere til mønstre på tværs af domæner, alder og klassificering. Studiet underbygger, at PEDI-CAT kan anvendes til at beskrive og differentiere funktionsevne hos børn på hospitaler.

Vurdering: Artiklen er vurderet ud fra ”Cosmin checklist with 4-point scale” (7) Box D (Content validity): Artiklen vurderes som: excellent.

Det kan diskuteres, hvorvidt det er hensigtsmæssigt, at det er klinikere, der har udfyldt skemaet ud fra journaloplysninger og ikke forældrene selv, som vi vurderer kender barnet bedst. I vores egen praksis vil det være forældrene, der udfylder PEDI-CAT og dette bør vi selvfølgelig tage med i vores overvejelser omkring implementeringen.

Desuden er domænet Ansvar ikke medtaget i studiet, hvilket er relevant i forhold til interventionen, da vi ønsker at arbejde familiecentreret og øge Patient empowerment (8) ved at støtte en klar ansvarsfordeling og forventning til barnets ansvar i hverdagen.

Sluttelig bør man forholde sig kritisk til, at det er forfatteren til PEDI, PAARC og PEDI-CAT, der har udført studiet, hvilket muligvis kan give en økonomisk interessekonflikt, selvom der i artiklen er beskrevet det modsatte.

Artikel 2

Formålet med studiet er at undersøge diskriminant validitet, test-retest reliabilitet, administrations tid og accept af PEDI-CAT fra forældre. Målgruppen er 102 forældre til børn i alderen 3-20 år med og uden funktionsevnenedsættelse, der fordeler sig således:

• Børn med funktionsevnenedsættelse: n=50
• Børn uden funktionsevnenedsættelse: n=52

Forældrene blev bedt om at udfylde 15 spørgsmål i hver af de fire PEDI-CAT domæner på en computer eller iPad enten hjemme eller på hospitalet.

Desuden blev der af ovenstående 102 familier dannet en subgruppe på 25 forældre (funktionsevnenedsættelse n=11 og uden funktionsevnenedsættelse n= 14), der skulle udfylde PEDI-CAT endnu engang indenfor en måned efter den første test. Dette for at undersøge test-retest reliabilitet.

Familierne blev rekrutteret fra to amerikanske hospitaler ud fra kriterierne, at de skulle være engelsktalende og børnene skulle være mellem 3 og 20 år.

Dataanalyse (kort gennemgang): Diskriminant validitet blev undersøgt ved at udregne ”mean score” imellem grupperne med og uden funktionsevnenedsættelse for alle fire domæner med en ”two sample indepence means t test”.  Efterfølgende sammenlignes de to grupper med hinanden ud fra ”F-test” for at afgøre om PEDI-CAT kan diskriminere mellem de to gruppers resultater og dermed være valid ift. At sondre mellem børn med og uden funktionsevnenedsættelse.

”Intraclass Correlation coefficients” og 95 % konfidens interval blev udregnet for at beregne test-retest resultat indenfor de fire domæner.

Tidsforbrug til udfyldelse af testen blev angivet ved hjælp af testens eget ur i softwareprogrammet. Denne blev ligeledes sammenlignet for de to grupper af børn.
Forældrenes oplevelse af testen blev analyseret ved hjælp af ”chi-square contingency table analysis”  for at afdække den diskriminante validitet mellem de to grupper.

Konklusion: Forfatterne konkluderer, at resultatet af studiet er, at PEDI-CAT kan differentiere mellem de to grupper af børn med og uden funktionsevnenedsættelser ud fra resultatet af de fire domæner. Test-retest reliabilitet var høj for alle fire domæner.

Administrationstid var i gennemsnit 12,66 minutter, lidt højere for PEDI-CAT udført i klinik end hjemme. Forældrene var positive overfor PEDI-CAT, i særdeleshed overfor det nye domæne” Ansvar”. Således giver PEDI-CAT en valid og reliabel vurdering, der opleves acceptabel af forældrene.

Vurdering: Artiklen er vurderet ud fra ”Cosmin checklist with 4-point scale” (7) i Box B (Reliability) og D (Content validity):
Artiklen vurderes i Box B som: Hvis test og retest af PEDI-CAT kan anses som to målemetoder, vil den vurderes som fair samt at missing items ikke er beskrevet og det er uklart, hvorvidt terapeuten har påvirket resultatet. Hvis ikke det er at betragte som to målemetoder vurderes artiklen til poor.
Artiklen vurderes i Box D som: excellent.

Table 3 som illustrerer diskriminant validitet i studiet er ikke let tilgængelig at aflæse, da tallene i kolonerne ikke er beskrevet og ikke umiddelbart er logiske og meningsfulde og derfor lader læseren tolke efter forgodtbefindende og evner, hvilket ikke er hensigtsmæssigt.

Table 1 som illustrerer baseline data omkring demografi for deltagerene viser, at mere end 9 ud af 10 forældre, der har udfyldt PEDI-CAT er moren. Det er uklart om dette påvirker resultatet af testen og forfatterne forholder sig ikke til denne mulige bias.  Desuden er mere en 50 % af børnene med funktionsevnenedsættelse diagnosticeret med Cerebral parese, hvilket er en uforholdsmæssig stor andel i forhold til vores praksis.

Slutteligt er der relativt flere ældre børn i subgruppen (20 %) til test-retest delen af studiet, hvor der i den store sample er 10% 18-20 årige. Man bør forholde sig til dette i forhold til, at forældrene vurderer nogle af spørgsmålene irrelevante i forhold til deres eget barn. Dette kan forklares ved, at disse unge mennesker er langt i deres udvikling og testen spænder fra 0 til 21 år og testen derfor har en mulig ”loft-effekt”.

I forhold til vores egen praksis på HvH, bør vi være opmærksomme på, at undersøgelsen ikke er lavet på børn mellem 0 og 3 år, som er vores største patientgruppe og resultaterne fra denne undersøgelse ikke er direkte overfør bare til implementering i praksis. Det er også relevant for vores egen praksis at forholde os til, at der er børn med i studiet, som på forhånd er vurderet uden funktionsevnenedsættelse, hvilket vi ikke møder, da de børn der bliver henvist til vurdering hos os enten har en verificeret skade eller lidelse eller hvor der er en begrundet mistanke om en funktionsevnenedsættelse sammenlignet med jævnaldrende børn.

Sluttelig bør man forholde sig kritisk til, at det er forfatteren til PEDI og PEDI-CAT, der har udført studiet og der er ikke en erklæring omkring uafhængighed i slutningen af artiklen.

Type af studie: Prospektivt feltstudie

Artikel 3

Formålet med studiet er at undersøge konkurent validitet, evaluere evnen til at identificere forsinket motorisk udvikling og klarlægge ”responsiveness” af PEDI-CAT og AIMS.

Studiet omfatter 53 børn under 18 måneder, der har været indlagt på et børnehospital og henvist til fysioterapeutisk vurdering. PEDI-CAT Mobilitet domæne og AIMS blev udført ved den første vurdering hos fysioterapeuten, med tre måneders intervaller under indlæggelse og igen ved udskrivelsen.

Dataanalyse (kort gennemgang): Spearman rank correlation coefficients er anvendt til at beskrive konkurent validitet af PEDI-CAT Mobilitet domæne og AIMS for at afdække sammenhæng mellem det enkelte barns percentil ved den første vurdering. For at analysere den forsinkede motoriske udvikling er percentiler for de to måleredskaber sammenlignet ved at inddele percentilscoren i fire områder: ≤5 percentil (2SD), >5-≤10 percentil, >10-≤20 percentil og >20 percentilen.  Derefter blev der udført en chi-analyse for at sammenligne de to testsituationers score fordelt på de fire områder.

Konklusion: Forfatterne konkluderer at, resultatet af studiet er, at der var en statistisk signifikant sammenhæng mellem de to måleredskaber. Der var ingen signifikant forskel i forsinket motorisk udvikling mellem de to måleredskaber, dog havde AIMS en højere procentdel af børn med score på eller under 5 percentilen. Deltagerne havde signifikant forandring fra den første testsituation til den afsluttende indenfor PEDI-CAT mobilitet domæne og AIMS. Således er PEDI-CAT Mobilitet domæne et validt måleredskab til børn indlagt på hospitalet og er påvirkeligt for forandring i motoriske færdigheder. De ønsker sig dog yderligere studier, førend man trygt kan anvende PEDI-CAT til at identificere forsinket motorisk udvikling til børn under 18 måneder.

Vurdering: Artiklen er vurderet udfra ”Cosmin checklist with 4-point scale” (7) Box D (Content validity) og Box I (Responsiveness):

Artiklen vurderes som værende ”good”, da der er beskrevet færre end 10 items, som børnene er kategoriseret og beskrevet ud fra eksempelvis er der ikke beskrevet søskendeforhold, forældres uddannelsesgrad eller hvilken etnicitet, barnet tilhører, da der er bemærkelsesværdig få af kaukasisk oprindelse (42%) og det er væsentlige faktorer i forhold til resultaternes overførbarhed. Desuden er der ingen uafhængighedserklæring i artiklen, terapeuterne har afgjort rækkefølgen af de to test og ikke været blindet og medtaget korrigeret score for præmature børn i det ene måleredskab, uden at det andet har denne mulighed, hvilket regnes som en metodologisk fejl i studiet.

Med udgangspunkt i Box I vurderes artiklen som ”fair”, da der ikke er beskrevet, hvordan studiet forholder sig til ”missing items”, som man med rimelighed må formode optræder i en gruppe af den størrelse over den beskrevne tidsperiode.

Denne artikels målgruppe lægger sig i høj grad op af vores egen praksis, da hovedvægten er på de yngste børn fra nyfødt til vuggestuealder og dermed er målgruppen interessant og relevant. Det kan dog diskuteres, hvorvidt vi reelt kan lægge dette studie til grund for vores implementering af PEDI-CAT i praksis, da undersøgelsen kun medtager et af de fire domæner og alle fire er relevante for vores intervention om end det motoriske område naturligvis er af afgørende betydning og en kerneydelse tværfagligt for både ergo –og fysioterapeuter indenfor pædiatri.

Udelukkende 1 domæner af de 4 i PEDI-CAT. Desuden er det vanskeligt at holde de to måleredskaber helt op mod hinanden, da de bygger på to forskellige typer information nemlig for AIMS vedkommende udelukkende observation og for PEDI-CAT både dette og oplysninger fra forældre eller anden omsorgsperson, hvilket ligger tættere op ad vores praksis og giver mulighed for bias. Desuden undrer vi os over, at rækkefølge af de test blev afgjort for det enkelte barn og af den samme fysioterapeut, der udførte begge test på det samme barn og det er ikke muligt i artiklen at se, hvilket mønster dette blev gjort i og om det dermed havde indflydelse på resultaterne.

Man kan argumentere for, at denne individuelle tilgang med en fast fysioterapeut er godt for barnet og familiens relation og adherence (10), men det er problematisk, at denne del af studiet ikke er blindet eller redegjort nærmere for.

Det er ligeledes vanskeligt at gennemskue scoren for det enkelte barn, da scoren for de præmature børn i studiet (47 % af børnene i studiet) er korrigeret til både kronologisk og korrigeret alder ved AIMS resultatet og ikke ved PEDI-CAT i studiet, hvor det for 28 % af børnene betød en ændring i scoren, der rykkede dem ud af intervallet for motorisk forsinkelse udenfor normalfeltet (<5 til >5 percentilen)  og det er desuden ikke beskrevet nøjere, hvor præmature de er (gestationsalder), hvilket vi har solid erfaring for påvirker barnets funktionsevne jf. baggrunden for denne CAT og vores neonatalprojekt.

Sluttelig bør man igen forholde sig kritisk til, at det er forfatteren til PEDI og PEDI-CAT, der har udført studiet og der er ikke en erklæring omkring uafhængighed i slutningen af artiklen.

Samlet vurdering og konklusion

Litteratursøgningen viser, at der er studier, der belyser undersøgelsesredskabet PEDI-CAT’s reliabilitet og validitet til børn og unge, som er samme målgruppe som vores praksis. Derfor er studierne relevante og interessante ift. det kliniske spørgsmål.

Vi konkluderer, at PEDI-CAT er valid og reliabel til børn i alderen 0-21 år ud fra litteraturgennemgangen. De, patienter vi ser i vores praksis, er i alderen 0-18 år. Vi vurderer, at PEDI-CAT vil være relevant for ergo- og fysioterapeuter indenfor det pædiatriske område på HvH. Vi forventer at implementere den, når den er valideret til dansk.

Det er vores forhåbning, at PEDI-CAT vil kunne støtte vores kliniske praksis ved udredning af børn og unge, der er forsinket i deres udvikling. Vi skal dog være opmærksomme på de kritikpunkter, vi har rejst i litteraturgennemgangen af de tre artikler. Eksempelvis det faktum, at det er mødre, der har udfyldt størstedelen af de i PEDI-CAT’s, der indgår i artikel 2 og at vores målgruppe udelukkende er børn eller unge, der enten er diagnosticeret med en funktionsevnenedsættelse eller som er under udredning og ikke både og som i artikel 2.

I vores praksis vil vi bestemt bede forældrene udfylde PEDI-CAT på deres eget barn og ikke lade det bero på en klinikers vurdering af journaloplysninger som i artikel 1, da de kender deres eget barn og familiens hverdagsliv bedst. Desuden vil vi gerne inkludere alle fire domæner herunder Ansvar og ikke udelukke nogle som i artikel 1, da det er relevant i forhold til familiens adherence og udbytte af den ergo- og fysioterapeutiske intervention.

Alle tre studier er udført på en amerikansk befolkning, hvilket bør medføre overvejelser omkring relevans og anvendelse i en dansk kontekst.

Sluttelig bør man endnu engang forholde sig kritisk til, at det er forfatteren til PEDI, PAARC og PEDI-CAT, der har udført studierne, hvilket muligvis kan give en økonomisk interessekonflikt, selvom der i artiklen er beskrevet det modsatte. Dog vurderer vi, at studierne er udført redeligt og der er anvendt metodisk stærk indsamling og analyse af den anvendte data.

Således kan vi samlet konkludere, at PEDI-CAT er et validt og reliabelt undersøgelsesredskab til børn i alderen 0-18 år jf. det kliniske spørgsmål i starten af denne CAT.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

• Fagpolitiske: Nej
• Økonomiske: Nej

Majken Roed Hansen, Fysioterapeut og Maj Pedersen, ergoterapeut, Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling, Hvidovre Hospital.

Referencer

1. Helene M. Dumas m.f. Computer adaptive test performance in children with and without disabilities: Prospective field study of the PEDI-CAT: Disabil Rehabil. 2012; 34(5): 393-401.
2. Park HY, Maitra K, Achon J, Loyla E, Rincón M. Effects of early intervention on Mental or neuromuskuloskeletal and movement-related functions in children born low birthweight or preterm: A Meta-analysis. The American Journal of Occupational therapy. 2014 May/June; 68 (3): 268-76.
3. PEDI-CAT dansk validering: (http://www.cpop.dk/wordpress/wp-content/uploads/Slutspurt_-dataindsamling_28_06-2017.pdf), besøgt den 20.11.17.
4. PICO: https://researchguides.uic.edu/c.php?g=252338&p=3954402, besøgt den 20.11.17.
5. Prisma flowchart 2009: (http://prisma-statement.org/documents/PRISMA%202009%20flow%20diagram.pdf), besøgt den 14.11.2017.
6. Helene M. Dumas mf. Construct validity of the pediatric evaluation of disability inventory computer adaptive test (PEDI-CAT) in children with medical complexity: Disability and Rehabilitation, 2017, vol. 39, no.23.
7. Cosmin checklist 4-point scale: (http://www.cosmin.nl/images/upload/files/COSMIN%20checklist%20with%204-point%20scale%2022%20juni%202011.pdf), besøgt den 14.11.17.
8. Patient empowerment: https://www.regionh.dk/til-fagfolk/Sundhed/kvalitet/Documents/Patient_empowerment_RegionH.pdf, besøgt den 20.11.17.
9. Dumas mf. Pediatric Evaluation of Disability Inventory Computer Adaptive Test (PEDI-CAT) and Alberta Infant Motor Scale (AIMS): Validity and Responsiveness: Physical Therapy, Volume 95, Issue 11.
10. Adherence: (https://www.pharmakon.dk/media/3535/compliance_concordance_hefte.pdf), besøgt den 24.11.17.