Excentrisk træning til patienter med subacromial impingement

Titel

Excentrisk træning til patienter med subacromial impingement.

Forfatter

Fysioterapeut Stephanie Mann
Stud. Cand. scient. i Fysioterapi, Syddansk Universitet

Publiceringsdato

11. juli 2012

Baggrund for det kliniske spørgsmål

I 2005 havde 33% af den danske befolkning gener fra enten nakken eller skuldrene. [1] Efter lænde- og nakke smerter er skulder smerter den tredje mest udbredte muskuloskeletale klage i klinisk praksis. [2] Subacromial impingement er oftest den underliggende årsag til skulder smerter, og smerterne menes at opstå pga. en mere eller mindre afklemning af supraspinatus senen og/eller bursa subacromialis mellem caput humeri og acromion. [3] Der er stadig ikke konsensus om hvilken form for intervention der er den mest effektive til at lindre smerterne hos disse patienter, men i klinisk praksis er det ofte excentrisk træning der bliver afprøvet.[4]

Excentrisk træning har også vist sig at være virkningsfuld i behandling af smerte hos patienter med Achilles eller patellar tendinopati.[5] Spørgsmålet er, om der findes evidens for at benytte denne træningsform i daglig praksis, når en patient har smerter fra en subacromial impingement.

Det kliniske spørgsmål

Kan excentrisk skulder træning nedsætte smerterne hos en 46-årig mand med subacromial impingement syndrom?

Inklusionskriterier

Inklusionskriterierne er brede, da der ikke forefindes mange studier på området. Studietyper: Her benyttes evidenshierakiet til at udvælge forskningsartikler af højeste evidens, primært RCT og systematiske reviews, hvis disse findes.
Patientgruppe: Voksne >18 år med diagnosen impingement syndrom
Intervention: Excentrisk træning
Effektmål: Smerter enten på VAS/NRS evt. sammenholdt med funktionsmåling

Søgestrategi

Søgningen er forgået i Medline igennem PubMeds søgemaksine, CINAHL, Pedro og Cochrane Library (her er der søgt under Cochrane reviews, clinical trials og other reviews).
Det har ikke været muligt at søge igennem Embase, da denne database ikke er tilgængelig igennem Syddansk Universitet.

Søgningen er foregået d. 16.12.11.
Søgematrixen er dannet ud fra PICO og tager afsæt i det kliniske spørgsmål. Medical subject headings (MeSH) og thesaurus er blevet benyttet så de stemmer overens med de essentielle komponenter i det kliniske spørgsmål. Boolske operatorer: ’OR’ benyttes i mellem de lodrette kolonner og ’AND’ i mellem de vandrette kolonner.

Kun engelske artikler er blevet inkluderet, men der er ikke valgt nogle limits såsom publikationsdato for at undgå at nyere litteratur ikke findes.

Søgematrix:

 Søgeresultaterne:

Medline: 104
Pedro: 22
Cochrane (reviews: 3, clinical trials: 149, other reviews 17)
Cinahl: 72

Der blev gennemlæst titel og abstrakt på de fundne artikler i de forskellige databaser. På baggrund af inklusionskriterierne blev 364 ekskluderet. Camargo et al. [6] blev ekskluderet efter gennemlæsning, da studiet ikke havde en outcome måling kun på smerte. Der fandtes ingen RCT eller systematiske reviews på området, men to artikler begge opbygget som single subject design [7,8] blev inkluderet til vurdering i denne CAT.

1. Bernhardsson, S. 2010 [7]
2. Jonsson, P. et al. 2005 [8]

Kritisk bedømmelse

Kvaliteten af de to studier bliver vurderet ud fra evalueringstjeklister fra Gads forlag [9]
Bernhardsson, K inkluderede 10 patienter (6 kvinder og 5 mænd mellem 18-65 år), der alle havde skulder smerter >30 mm på en VAS-skala og i mindst 3 måneders varighed. Alle deltagere blev screenet for subacromial impingement med 5 diagnostiske test, og hvis 3 af disse blev fundet positive, blev der herefter udført en ultralyds undersøgelse for endelig inklusion. Hvis der blev fundet total ruptur, radierende smerter fra nakken eller tidligere operation/injektion og inflammation blev deltagerne ekskluderet. Interventionen var excentrisk træning hver dag i 12 uger to gange om dagen med 3x15 repetitioner.

Outcome: blev målt på en VAS-skala og PSFS. Målingerne blev foretaget 11 gange i baseline perioden (3uger) og 23 gange i interventionsfasen (12 uger).

Resultat:
Ved baseline målingerne var der allerede 6 deltager der have smertereduktion og ved 3 var det uændret, mens en enkelt deltager havde smerte forøgelse. 8 deltagerne har en signifikant smertereduktion i interventionsfasen sammenholdt med baseline værdierne. PSFS viste en signifikant forbedring hos alle deltagerne.

Der var en stor variation på smertevarigheden med en SD på 9,1 måned. Ligeledes er der en deltager der kun deltager i 8 ud af de 12 uger pga. akut traume. Her gøres der ikke rede for om dette var pga. træningen eller andre omstændigheder. Der findes ingen kontrol gruppe, hvilket betyder at ændringerne over tid ikke kan påvises om det skyldes den naturlige helingsperiode eller træningen. Der er ikke foretaget blinding af testpersonen. Målingerne er blevet foretaget over tlf. eller på klinikken, men der er ikke gjort rede for hvor stort tidsrummet er imellem målingerne, og hvornår der er blevet ringet eller om deltagerne er kommet ind til tjek.

Compliance er en faktor som kan have stor indflydelse på resultatet, hvilket er blevet vurderet med en log bog, men resultatet er ikke forståeligt. Mean 4,6 og SD 1,4: dette kan tolkes som en meget lav compliance, hvis det var gennemsnit på 4,6 uger eller som 4,6 træningsgange.

Den interne validitet vurderes til at være very low.

Den eksterne validitet er lav: studiet har en meget lille sample size. Ligeledes er inklusionskriterierne meget omfattende, hvilket betyder at resultaterne ikke umiddelbart kan overføres til lignende patienter med subacromial impingement. Studiedesignet begrænser muligheden for kontrol af confounders.

Jonnson, P et al. inkluderede 9 patienter der stod på venteliste til en skulder operation. 5 mænd og 4 kvinder i mellem 35-72 år med kroniske skuldersmerter (gennemsnits smerter på 41 mdr.) Alle var diagnosticeret både med kliniske skuldertest, røntgen og ultralyds scanning. Ekskluderet hvis tegn på artrose. Interventionen var som i studiet fra Bernhardsson, S [7]. VAS blev foretaget før træningen, efter 12 ugers træning og follow-up efter 52 uger. Derudover blev træningen vurderet på om patienterne trak sig fra ventelisten.
Resultatet viser at fra før til efter træningen er der et signifikant smertefald fra 62-18 på VAS-skalaen (p-værdi <0.043) 5 patienter er så tilfredse at de trækker sig fra ventelisten. En af de utilfredse patienter havde fået en forkert diagnose, som blev opdaget under operationen. Hvilket kan ses som problematisk for den interne validitet.

Efter de 52 ugers follow-up var de 5 tilfredse patienter stadig tilfredse og havde en mean VAS på 31.

Den interne og eksterne validitet vurderes til at være very low primært pga. lille sample size, manglende blinding, manglende detaljer om hvor træningen foregik, compliance og at der ikke er taget højde for confounders i form af en kontrol gruppe eller forskel på køn. Derudover er det en patientgruppe som har haft smerter over en meget lang periode, hvilket kan gøre det svært benytte data til patienter med smerter over en kortere periode.

Denne studietype (single subject design) er god til at genere hypoteser, afprøve og vurdere en effekt på individ niveau, men uden en kontrol gruppe kan det være svært at generalisere udfra.

Samlet vurdering samt konklusion

Der er i denne CAT blevet inkluderet to studier af very low quality, som finder at excentrisk skulder træning i 12 uger kan have en effekt på smerterne, hos patienter diagnosticeret med subacromial impingement og med skuldersmerter fra 3 måneder op til 12 måneder.

Med afsæt i det kliniske spørgsmål må denne form for træning få en lav rekommandation indtil yderligere studier forefindes af højre kvalitet. Der mangler randomiserede kontrollerede forsøg til at understøtte de fund der er fremkommet i de to inkluderede studier.

Der findes på nuværende tidspunkt ingen anden anbefaling for træning til denne gruppe af patienter. Dette betyder, at med afsæt i de eneste tilgængelige resultater, kan den enkelte fysioterapeut med forsigtighed afprøve denne form for træning med nøje fokus på smerterne. Studierne viser at måske kan excentrisk træning være gavnlig for disse patienter, men indtil et RCT studie forefindes er det stadig uvis om excentrisk træning for patienter med subacromial impingement har sammen effekt som hos patienter med Achilles tendinopati.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F. Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. Statens Institut for Folkesundhed. 2007. Lokaliseres på:
http://www.si-folkesundhed.dk/upload/kap_7_muskel-_og_skeletsygdomme.pdf
[18.12.11]

2. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy
interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2: CD004258.

3. van der Windt DA, et al. Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic review. Occup Environ Med. 2000;57(7):433-42.

4. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18: 138–68.

5. Silbernagel KG, Thomee´ R, Thomee´ P, Karlsson J. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain a randomized controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scan J Med Sci Sports 2001; 11: 197–206.

6. Camargo PR, Avila MA, Alburquerque-Sendín F, Asso NA, Hashimoto LH, Salvini TF. Eccentric training for shoulder abductors improves pain, function and isokinetic performance in subjects with shoulder impingement syndrome: a case series. Rev Bras Fisioter. 2011

7. Bernhardsson S, Klintberg IH, Wendt GK. Evaluation of an exercise concept focusing on eccentric strength training of the
rotator cuff for patients with subacromial impingement syndrome. Clin Rehabil. 2011; 1:69-78

8. Jonsson P, Wahlström P, Öhberg P, Alfredson H. Eccentric training in chronic painful impingement syndrome of the shoulder: results of a pilot study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: 76–81.

9. Matzen P, Andersen IB. Evidensbaseret medicin. Gadsforlag. 2010; 3. udgave: 227 sider